2026年医院医保部工作总结及2026年工作计划

2026年医院医保部工作总结及2026年工作计划2026年以来，医保部严格落实国家、省、市医保政策要求，在医院党委和行政班子的领导下，紧紧围绕医院中心工作，以保障参保群众权益、维护基金安全、提升服务质效为核心，扎实推进医保支付方式改革、基金内控监管、医保服务优化等各项工作，取得了阶段性成效。截至11月30日，全院累计服务医保参保患者117.3万人次，占总诊疗人次的72.4%，其中职工医保44.8万人次、城乡居民医保66.5万人次、异地医保患者6.02万人次；医保基金累计支付12.97亿元，占医院医疗总收入的61.8%，基金运行总体平稳，医保政策落地精准，服务效率稳步提升。一、2026年以来工作开展成效（一）医保政策精准落地，重点改革任务稳步推进1.DIP支付方式改革走深走实。作为区域内首批DIP实际付费定点医疗机构，2026年我院持续深化DIP精细化管理，建立“院-科-床”三级DIP管理台账，联合财务、医务部门构建病组成本核算体系，对全院1426个DIP病组的药品、耗材、检查、治疗成本进行逐一测算，明确各科室各病组的成本控制线，每周对科室病组费用、耗材占比、平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数等核心指标进行监测预警，前11个月累计推送费用异常预警信息4286条，涉及病例2143份，引导临床科室优化诊疗路径，规范诊疗行为。配齐配强专职编码队伍，配备12名持编码资格证的专职病案编码员，每月开展编码质量抽查，建立编码错误反馈与整改机制，前11个月累计完成住院DIP结算病例10.24万份，入组率99.21%，入组准确率98.64%，病组覆盖率98.72%，较2025年同期提升1.03个百分点；编码错误率1.36%，较2025年同期下降2.12个百分点。从1-11月DIP预清算数据看，全院DIP结算医保基金拨付11.72亿元，合规医疗费用11.61亿元，实现结余1102.4万元，结余率9.41‰，较2025年同期提升3.37个千分点，未出现单病组超支百万元以上的风险组别，DIP改革成效位于区域内同级医院前列。2.门诊共济与医疗救助政策平稳实施。严格执行职工医保门诊统筹待遇标准，落实普通门诊费用统筹保障、个人账户家庭共济等改革要求，前11个月累计结算职工医保门诊统筹29.87万人次，统筹基金支付1.15亿元，政策范围内报销比例58.3%，达到省市医保部门要求的不低于55%的标准；累计完成个人账户家庭共济绑定1.24万户，共济使用个人账户资金1286万元，惠及参保群众3.72万人次。同步做好城乡居民医保门诊保障，普通门诊累计结算76.34万人次，基金支付4268万元；高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障结算4.21万人次，基金支付586万元，做到了应报尽报。严格落实医疗救助倾斜政策，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等医疗救助对象实行“一站式”结算，前11个月累计为2.14万人次医疗救助对象结算费用，医疗救助基金支付1248万元，政策范围内救助比例达75.2%，有效减轻了困难群众的就医负担。3.集采产品医保配套政策落实到位。严格执行国家和省际联盟药品、耗材集中带量采购医保配套政策，对所有集采中选产品按政策优先纳入医保报销范围，报销比例较非中选产品提高10-15个百分点，引导临床优先使用中选产品。前11个月全院累计使用集采中选药品342种、中选耗材112类，集采药品采购金额占比38.7%，集采耗材采购金额占比22.4%，均超额完成医保部门下达的年度集采使用考核指标，累计为患者减少药品、耗材费用支出1.28亿元。落实集采医保资金结余留用政策，完善结余留用资金考核分配方案，前11个月累计申请集采结余留用资金864万元，全部按考核结果分配至临床科室和医务人员，有效提升了临床使用集采产品的积极性。4.异地就医直接结算提质扩面。严格落实异地就医结算政策，实现住院、普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算全覆盖，取消异地就医人员就医盖章、跑腿垫资等要求，异地长期居住人员备案后享受参保地同等待遇，临时外出就医人员无需备案即可直接结算。前11个月累计完成异地就医直接结算6.02万人次，结算医疗费用1.76亿元，基金支付1.05亿元，直接结算率97.1%，较2025年同期提升5.2个百分点；其中住院直接结算2.31万人次，门诊慢特病直接结算1.08万人次，普通门诊直接结算2.63万人次。针对异地老年患者、不会使用智能设备的患者，在门诊大厅、住院部设置异地就医服务专窗，安排专人提供帮办代办服务，前11个月累计为异地患者提供政策咨询、备案协助、结算指引等服务2168次。（二）基金监管从严从实，内控防线持续筑牢1.构建全流程稽核监管体系。建立“事前预警、事中审核、事后稽核”的全链条基金内控机制，事前在医院HIS系统嵌入医保智能规则引擎，设置违规收费、超适应症用药、重复检查、超量开药等违规提示规则128条，对医务人员的诊疗行为进行实时提醒，前11个月系统事前拦截违规行为1.24万次，涉及不合理费用368万元；事中安排8名专职医保审核员对所有出院病历进行费用全量审核，累计审核住院病历11.2万份、门诊处方19.7万张，事中发现违规问题2146个，涉及金额86.2万元，全部当场反馈科室完成整改；事后开展常态化稽核，全年完成4轮覆盖所有临床科室的日常稽核，针对低标准入院、串换项目、虚记费用等突出问题开展专项稽核11次，累计抽查住院病历1.12万份、门诊票据24.6万张，事后查处违规费用112.7万元，全部按规定完成基金追缴，对涉及违规的12个科室、36名医务人员进行院内通报，并与科室绩效考核、个人职称评聘挂钩，形成了有效震慑。2.主动配合各级医保监督检查。2026年以来先后配合省医保局飞行检查1次、市医保局基金专项检查2次、区医保局日常稽核6次，对检查组反馈的28个具体问题，第一时间建立问题整改台账，明确整改责任科室、责任人和整改时限，实行销号管理，所有问题均在规定时限内完成整改，整改完成率100%，未出现因违规问题被医保部门行政处罚、通报批评或信用降级的情况，医院医保信用等级连续保持A级。3.强化收费源头治理。联合财务、物价、药学、耗材管理部门，每季度对全院2946项医疗服务收费项目、1.2万种药品、4.7万种医用耗材的医保目录匹配属性进行全面核查，累计纠正属性匹配错误、支付标准不符等问题184个，从源头上避免了因系统匹配错误导致的违规收费。严格执行医保目录限定支付规定，对有明确临床适应症、参保人群限定的药品和耗材，建立使用前资质审核机制，前11个月共审核限定支付范围药品使用申请7246份，不符合医保报销条件的费用全部按规定由患者自费或责任科室承担，未出现串换项目、违规报销等问题。（三）医保服务持续优化，群众获得感不断提升1.提升结算服务效率。大力推进医保电子凭证全场景应用，实现挂号、缴费、就诊、取药、入院登记、出院结算、报告查询等全流程支持医保电子凭证使用，安排志愿者引导就诊群众激活使用电子凭证，前11个月全院医保电子凭证结算占比达78.9%，较2025年同期提升13.2个百分点，超额完成医保部门下达的75%的年度考核目标。优化出院结算流程，整合医保结算、财务缴费、发票打印等环节，实现出院医保费用“一站式”结算，出院患者平均结算等待时间从2025年的15分钟压缩至3分钟以内。针对新生儿、重度残疾人、特困人员等特殊群体，开通医保结算“绿色通道”，落实“先诊疗、后付费”政策，免除住院押金缴纳环节，前11个月累计为7642名特殊群体提供快捷结算服务。2.畅通诉求响应渠道。在门诊大厅、住院部设置固定医保政策咨询台，安排2名熟悉政策的专职人员现场解答患者疑问，公布24小时医保咨询电话，实行工作日8小时专人值守，前11个月累计接待现场咨询2.48万人次，接听电话咨询1.12万次。建立医保诉求快速响应机制，对12345政务服务热线、医保部门转办、患者现场反映的医保诉求，实行24小时响应、72小时办结、办结后回访的工作流程，前11个月累计处理各类医保诉求1124件，响应率100%，办结率99.4%，患者回访满意度达96.9分，较2025年同期提升2.2分。3.强化政策宣传引导。针对群众关心的门诊共济、异地结算、慢特病申报等热点政策，通过医院官方公众号、视频号、院内宣传栏、诊间屏、宣传折页等渠道开展常态化宣传，累计发布政策解读文章24篇、宣传短视频8条，发放宣传折页6万余份。组织医保专员进社区、进养老院开展政策宣讲8场次，覆盖群众2400余人次，面对面解答群众疑问，提升政策知晓率。（四）管理基础不断夯实，运行效能持续提升1.完善制度管理体系。2026年以来结合医保政策调整和医院实际，先后修订完善《医院医保基金内控管理办法》《DIP付费管理考核细则》《医保违规行为处理规定》《医保联络员工作制度》等8项内部管理制度，明确各科室、各岗位的医保工作职责，细化工作流程和考核标准，形成了用制度管权、按制度办事的管理体系。2.强化跨部门协同联动。联合医务、护理、药学、耗材、财务、物价、信息等部门建立医保工作联席会议制度，每月召开一次联席会议，通报医保运行情况，协调解决政策落地、流程优化、问题整改中的难点问题，前11个月累计召开联席会议11次，协调解决临床科室反映的医保相关问题387个。在每个临床科室设立1名专职医保联络员，每月召开联络员例会，开展政策培训，收集科室意见建议，形成了上下联动、横向协同的工作格局。3.建强专业管理队伍。制定年度医保培训计划，全年组织院内医保政策培训22场次，覆盖医护人员2900余人次，培训内容涵盖DIP付费规则、医保目录政策、基金监管要求、异地结算流程等，培训后统一组织考核，考核通过率达98.9%。选派4名医保部业务骨干参加国家、省、市医保部门组织的专项业务培训16人次，及时掌握最新政策要求。在医保部内部建立每周业务学习制度，每周组织一次集中学习，交流工作经验，解读最新政策，不断提升团队专业能力。4.规范数据与账务管理。安排专人负责医保数据上报和费用对账工作，严格按照医保部门要求的时间节点、数据标准上报各类结算数据和统计报表，前11个月数据上报及时率100%，数据准确率99.7%。每月按时与各级医保经办机构完成费用核对，累计核对医保基金账目12.64亿元，对账差异率控制在0.02%以内；主动对接医保经办机构优化回款流程，医保基金平均回款周期从2025年的45天压缩至30天以内，未出现医保基金拖欠、坏账等问题，有效提升了医院资金周转效率。（五）当前工作存在的短板不足在肯定成效的同时，对照年度工作目标和群众期盼，当前工作还存在一些短板：一是部分临床科室的医保管理意识有待提升。个别科室主任和医务人员对DIP付费改革的认识不到位，成本管控意识不强，存在过度检查、高值耗材不合理使用等问题，前11个月有3个外科科室的DIP病组超支率超过10%，影响了全院DIP结算整体效益；部分医务人员对医保政策掌握不熟练，存在开具超出医保限定支付范围药品、收费项目与实际操作不符等问题，导致不必要的违规扣款。二是医保智能化管理水平有待提升。目前在用的医保智能审核系统规则还不够完善，对临床路径变异、合理超支病例的识别能力不足，误判率接近15%，增加了临床科室和医保审核人员的工作负担；医保数据分析的深度不够，对病组成本结构、效益贡献、风险点的分析还停留在数据汇总层面，没有形成精准化的决策支撑体系。三是政策宣传的精准性有待加强。部分参保群众对职工医保门诊共济、异地就医报销、慢特病申报等政策的理解存在偏差，前11个月收到的医保诉求中，有42%源于群众对政策不了解，尤其是老年群体、农村外出就医群体对政策的知晓率偏低，宣传的针对性和覆盖面还需提升。四是内控稽核的精细化程度有待提高。目前稽核工作仍以人工抽查为主，抽查覆盖率约为10%，对串换诊疗项目、低标准入院、分解住院等隐蔽性较强的违规行为识别能力不足，稽核效率和精准性有待提升；部分违规问题的整改停留在表面，没有从制度流程层面建立长效防范机制，同类问题偶有反弹。二、2026年剩余时段工作计划2026年最后1个月，医保部将对照年初制定的工作目标，紧盯短板弱项，强化攻坚落实，重点做好以下工作，确保全年各项任务圆满收官：（一）紧盯核心指标，确保年度改革任务全面完成1.扎实做好DIP年度清算准备。12月上中旬组织病案编码员、医保审核员对前11个月所有DIP结算病例开展全面复盘，逐一核查主要诊断选择、手术操作编码、并发症编码的准确性，在医保经办机构年度清算关账前完成所有错误编码、错误入组病例的修正，确保年度DIP病例入组准确率达到99%以上。对超支金额较大的重点病组逐一梳理超支原因，对因政策调整、急危重症患者救治导致的合理超支，形成详细说明材料，主动对接医保经办机构争取合理补偿。指导各科室做好12月在院病例的费用管控，严格落实病组成本控制线要求，重点管控高值耗材、不合理检查费用，确保全年DIP结余率保持在8‰以上，不出现大额超支风险。2.全力冲刺考核指标达标。对照省市医保部门年度定点医疗机构考核指标，逐项梳理完成进度，建立指标攻坚台账，重点针对医保电子凭证结算占比、异地就医直接结算率、集采产品使用占比、门诊统筹报销比例等核心指标，安排专人负责推进：通过安排志愿者引导、全渠道弹窗提示等方式，力争12月底医保电子凭证结算占比提升至80%以上；针对未直接结算的异地就医病例，逐一排查原因，主动协助患者完成直接结算，确保全年异地就医直接结算率稳定在97%以上；动态监测集采产品使用进度，对使用进度滞后的科室进行重点督导，确保全年集采药品、耗材使用占比达到考核要求，所有硬性指标全部达标。3.全面核查医保待遇落实情况。12月中旬前完成全年医保待遇落实情况拉网式核查，重点核查慢特病患者待遇资格确认、医疗救助对象费用报销、“两病”门诊用药保障等政策的落实情况，对排查发现的待遇落实不到位、报销不及时等问题建立台账，安排专人对接医保经办机构完成补报，确保所有参保患者按规定享受医保待遇，不漏一人、不错一笔。做好年底职工医保门诊统筹额度清零、个人账户结转的政策解释工作，引导群众合理使用医保待遇，避免出现不必要的误解。（二）严抓基金监管，坚决守住基金安全底线1.开展年底专项稽核行动。利用12月整月时间开展全院医保基金使用专项稽核，组织医保审核员全覆盖检查所有临床科室的在院病例、11月前已结算但存在风险预警的病例，重点核查低标准入院、分解住院、串换项目、虚记费用、超适应症用药等违规行为，做到发现一起、整改一起、追责一起，对违规涉及的费用在年底前全部完成追缴，确保全年违规费用占医保总支付额的比例控制在0.1%以内。组织全体医务人员签订《医保基金使用合规承诺书》，强化医务人员的基金安全主体责任意识，从源头上防范违规行为。2.抓实年度考核迎检准备。对照国家、省、市医保部门年度考核评分标准，逐项梳理工作完成情况，分类整理政策落地、基金监管、服务提升、改革推进等方面的佐证材料，形成完整规范的迎检档案。对全年各级医保检查发现问题的整改情况开展“回头看”，核查整改措施是否落地、整改成效是否持续，坚决防止问题反弹。主动对接医保经办机构，提前沟通年度考核、DIP清算中的重点难点问题，确保年度医保考核取得优秀等次。3.优化智能监管系统功能。联合信息部门在12月底前完成医保智能审核系统的规则迭代，结合前11个月系统预警的误判情况，调整预警阈值，补充合理诊疗行为白名单，将系统误判率降至5%以内；新增低标准入院、分解住院、高值耗材不合理使用等违规行为的智能识别模型，实现违规行为的自动识别、实时预警，提升监管的智能化水平。（三）优化服务供给，持续提升群众就医体验1.开展政策集中精准宣传。结合年底群众就医需求集中、政策咨询量增大的特点，组织开展医保政策集中宣传活动，重点围绕门诊共济保障、异地就医报销、慢特病申报、医保电子凭证使用等群众关心的内容，通过院内导诊讲解、线上精准推送、社区上门宣讲等方式开展宣传，针对老年群体、异地就医群体等重点人群，采取一对一讲解、图文指引等方式提升宣传效果，减少因政策误解导致的诉求纠纷。2.做实用好便民服务举措。针对年底出院患者增多、结算压力增大的情况，动态调整结算窗口开放数量，开通2个出院结算应急窗口，安排志愿者在结算大厅引导患者使用自助机、手机端办理医保结算业务，减少排队等待时间，确保出院患者结算等待时间不超过5分钟。对住院的医疗救助对象、重度残疾人、老年患者等特殊群体开展床旁结算服务，由医保专员和财务人员到病房为患者办理出院结算手续，让患者“零跑腿”即可完成结算。3.畅通诉求快速响应通道。12月安排医保部骨干人员值守咨询台和咨询热线，对