2026年住院病历管理制度-住院病历管理制度办法

2026年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法第一章总则第一条为规范住院病历全流程管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进病历数据在医疗服务、医保支付、临床科研等领域的合规应用，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（2017年版）》及国家卫生健康委《住院病历质量提升行动实施方案（2023-2025年）》收官后的落地要求，结合DRG/DIP付费全国全覆盖后的病历数据管理需求，制定本制度。第二条本制度适用于各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”）的住院病历管理工作，涵盖住院病历的书写、运行、归档、存储、借阅、复制、质控、数据安全等全环节。第三条本制度所称住院病历，是指医务人员在住院诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全部医疗文书资料的总和，包括纸质病历与电子病历两类载体。其中电子病历是指医务人员使用医疗机构信息系统生成的数字化医疗记录，可实现存储、管理、传输和重现，使用符合《电子签名法》规定的可靠电子签名的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力。第四条住院病历管理应当遵循“真实准确、完整及时、安全规范、便民高效”的原则，落实“谁书写谁负责、谁管理谁负责”的责任体系，确保病历的客观性、完整性、可追溯性。第二章组织架构与职责第五条医疗机构应当成立病历管理委员会，作为住院病历管理的最高决策机构。委员会主任由医疗机构主要负责人或分管医疗工作的副院长担任，成员涵盖医务管理、病案管理、质量控制、护理、信息管理、医保管理、法务、伦理委员会及临床各科室负责人，可邀请临床专家、编码专家担任顾问。病历管理委员会至少每季度召开1次工作会议，每年开展1次全面病历管理督查，研究解决病历管理中的重大问题，制定年度病历质量提升目标与考核方案。第六条医疗机构应当设立独立的病案管理科（室），配备与工作量相匹配的专职病案管理人员、编码人员与质控人员。人员配置标准为：三级医院病案管理人员与开放床位比不低于1:100，编码人员与年出院人次比不低于1:5000；二级医院病案管理人员与开放床位比不低于1:150，编码人员与年出院人次比不低于1:8000；基层医疗卫生机构根据住院服务规模配备至少1名专（兼）职病案管理人员。病案管理科（室）履行以下职责：（一）贯彻落实国家及地方卫生健康行政部门关于病历管理的法律法规、规范标准，制定本机构病历管理实施细则与工作流程；（二）负责住院病历的回收、整理、编码、归档、存储、借阅、复制等日常管理工作；（三）组织开展病历质量控制，制定质控指标体系，联合医务、质控部门开展运行病历抽查与出院病历终末质控，定期形成病历质量分析报告并督促整改；（四）负责住院病案首页数据的管理、审核与上报，按要求向卫生健康行政部门、医保经办机构等报送相关数据；（五）配合DRG/DIP付费管理工作，开展主要诊断、手术操作编码的专项培训与质控，保障医保结算数据的准确性，防范高套分组、低标入院等违规行为；（六）组织开展全院医务人员病历书写规范、编码知识、病历管理法律法规的培训与考核；（七）提出电子病历系统功能优化需求，配合信息部门完善病历书写、质控、存储等模块；（八）承担病历管理委员会的日常工作，完成上级部门交办的其他病历管理相关任务。第七条临床科室是住院病历质量的第一责任主体，实行科主任负责制，科主任为本科室病历管理第一责任人。每个临床科室应当设置至少1名专（兼）职病历质控员，由具备中级以上专业技术职称、临床经验丰富、熟悉病历书写规范的医师担任。临床科室职责包括：（一）组织本科室医务人员学习落实病历管理相关制度与规范，制定本科室病历质量管控措施；（二）负责本科室运行病历的日常质控，病历质控员每日抽查在院患者病历，及时发现并督促整改书写缺陷；（三）负责本科室出院病历的初审，确保病历内容完整、书写规范、编码准确后提交病案管理科；（四）配合病案管理科开展病历质量督查与整改，定期分析本科室病历质量问题，持续改进；（五）落实本科室医务人员病历质量考核，将病历质量与个人绩效、评优评先挂钩。第八条医务人员是住院病历书写与管理的直接责任人，应当严格遵守病历书写规范，如实、及时、完整书写病历内容，对本人书写的病历内容的真实性、准确性负责。执业医师具备独立书写与签署住院病历的权限；实习医务人员、试用期医务人员、规范化培训医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认。注册护士负责书写护理相关病历内容，对护理记录的真实性、及时性负责。第三章住院病历书写规范第九条住院病历书写基本要求：（一）真实准确：病历内容应当客观反映患者病情与诊疗过程，不得伪造、篡改、虚构医疗信息，确保病历记录与实际诊疗行为一致，医嘱、检查检验结果、病程记录、收费记录之间逻辑匹配。（二）完整规范：病历应当涵盖患者住院期间的全部诊疗信息，各项文书内容要素齐全，表述准确、语句通顺、标点正确，使用规范医学术语，计量单位符合国家法定标准。（三）及时高效：严格按照规定时限完成病历书写，因急危重症抢救等特殊情况未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与原因。（四）载体合规：电子病历应当使用医疗机构统一的信息系统书写，采用符合国家规定的可靠电子签名，修改痕迹可追溯；纸质病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，修改时应当用双线划在错字上，注明修改时间与修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹。第十条住院病历核心内容及时限要求：（一）入院记录：应当由执业医师在患者入院后24小时内完成，内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。急诊留观后直接住院的患者，急诊留观记录应当纳入入院记录附件。2026年起，三级医院入院记录结构化字段录入占比不低于85%，二级医院不低于70%，确保关键诊疗信息可提取、可分析。（二）首次病程记录：应当由执业医师或经授权的值班医师在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。（三）日常病程记录：住院期间应当根据患者病情变化及时书写，病危患者至少每日记录1次，病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至少每3日记录1次，病情稳定的慢性病患者至少每5日记录1次。记录内容应当包括患者病情变化、重要检查检验结果及临床意义、诊疗措施调整、上级医师查房意见等。（四）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；主任（副主任）医师查房记录应当每周至少1次，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析、诊断调整意见、治疗方案指导等。（五）手术相关记录：手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的，应当有手术者签名确认；麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后及时完成；手术安全核查记录、手术清点记录分别由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同确认后即时完成。术前讨论记录、麻醉术前访视记录应当在手术前完成。（六）会诊记录：常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应当在10分钟内到达现场，会诊记录应当在会诊结束后2小时内完成，内容包括会诊意见、会诊医师姓名、专业技术职务、会诊时间等。（七）交接班与转科记录：患者转科前应当由转出科室医师书写转科记录，转入科室医师应当在24小时内书写转入记录；交接班应当书写交接班记录，内容包括患者病情、诊疗情况、注意事项等。住院时间满30天的患者，应当每月书写1次阶段小结。（八）出院（死亡）记录：应当在患者出院（死亡）后24小时内完成，内容包括入院日期、出院（死亡）日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况（死亡原因）、出院医嘱等。死亡病例讨论记录应当在患者死亡后7个工作日内完成，讨论意见应当完整归入病历。（九）护理记录：体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单等护理文书由注册护士按规范及时书写，其中危重患者护理记录应当根据病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。（十）知情同意文书：手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉、临床试验等医疗活动开展前，应当向患者或其近亲属（法定代理人）充分告知医疗风险、替代方案等信息，取得其明确同意并签署知情同意书。知情同意书应当载明告知时间、具体内容、医师签名、患者或授权人签名，使用电子签名的应当通过人脸、指纹等方式完成身份核验，确保签名真实有效。第十一条住院病案首页填写应当符合国家卫生健康委《住院病案首页数据填写质量规范》要求，主要诊断选择应当遵循“本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则，主要手术及操作选择应当与主要诊断相对应，为本次住院期间实施的风险最高、难度最大、资源消耗最多的手术或操作。并发症、合并症应当如实填报，不得漏填、错填。病案首页编码应当使用现行版《国际疾病分类（ICD-10）》与《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》，确保编码准确，与病历内容一致。第四章住院病历运行管理第十二条住院病历运行期间的保管责任由所在临床科室承担，电子病历由医疗机构信息系统统一存储，纸质病历由病区护士站指定专人保管，患者及家属不得擅自翻阅、带走病历资料。第十三条电子病历实行分级权限管理，医疗机构应当根据医务人员的岗位、职称、执业范围配置相应的病历书写、修改、查阅权限：（一）执业医师具备本人管床患者的病历书写、修改权限，以及本科室所有在院患者的病历查阅权限；（二）护理人员具备本人负责患者的护理记录书写、修改权限，以及本科室所有在院患者的护理病历查阅权限；（三）实习、规培、试用期医务人员仅具备病历草稿书写权限，提交后需经带教医师审核签名后方可生效；（四）医疗机构职能部门工作人员因工作需要查阅病历的，应当经医务管理部门审批后授予临时权限，查阅范围与工作内容相匹配，遵循最小必要原则。所有电子病历的查阅、书写、修改、删除操作均应当生成不可篡改的操作日志，记录操作人、操作时间、操作内容、IP地址等信息，操作日志保存期限不少于1年，涉及医疗纠纷、案件调查的操作日志应当永久保存。第十四条运行病历的修改应当符合以下规定：（一）电子病历的修改应当在病历提交归档前进行，修改人应当对修改内容注明修改原因，系统自动保留原始记录与修改痕迹，修改后的内容与原始记录均可查阅；（二）纸质病历的修改应当用双线划在需修改的文字上，保持原有记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹；（三）上级医师有权修改下级医师书写的病历，修改时应当注明修改人身份与修改时间，不得修改与本人诊疗活动无关的病历内容；（四）患者出院后病历已归档的，原则上不得修改，确因书写错误、编码错误等需要调整的，应当提交书面申请，说明修改原因与依据，经医务管理部门审批后，由病案管理科在3个工作日内完成修改，修改痕迹永久保留，同时在病历备注中注明修改原因与审批流程。第十五条临床科室应当落实运行病历日常质控责任，建立“每日巡查、每周抽查、每月讲评”的工作机制：（一）管床医师每日下班前应当自查当日病历书写完成情况，及时完成尚未书写的文书内容；（二）科室质控员每日抽查不少于本科室在院患者数10%的运行病历，重点检查急危重症、手术、新入院患者的病历书写及时性与规范性，发现缺陷当日反馈管床医师整改；（三）科主任每周组织1次本科室病历质量检查，抽查比例不低于在院患者数的5%，对存在的共性问题组织培训整改；（四）科室每月召开1次病历质量分析会，通报当月病历质量情况，制定改进措施。第十六条医疗机构病案管理科应当联合医务、质控部门开展运行病历专项抽查，三级医院每月抽查运行病历数量不低于在院患者总数的15%，二级医院不低于10%，基层医疗卫生机构不低于5%，重点检查病历书写时限、知情同意签署、危急值记录、手术相关记录等核心内容，抽查结果每月通报全院，督促相关科室整改。第五章住院病历归档与存储管理第十七条住院病历实行出院后限时归档制度，总归档时限从患者出院（死亡）当日起计算：（一）三级医院：主管医师应当在出院后3个工作日内完成全部病历内容的书写与提交，科室质控员在1个工作日内完成科室初审，病案管理科在2个工作日内完成终末质控、编码与归档，总归档时限不超过6个工作日，归档率达到100%；（二）二级医院：主管医师应当在出院后4个工作日内完成书写提交，科室质控员1个工作日内初审，病案管理科2个工作日内终末质控归档，总归档时限不超过7个工作日，归档率不低于98%；（三）基层医疗卫生机构：总归档时限不超过10个工作日，归档率不低于95%。第十八条病案管理科收到出院病历后，应当对病历的完整性、规范性进行终末质控，检查内容包括：病历资料是否齐全、书写内容是否符合规范、主要诊断与编码是否准确、知情同意书是否完整、逻辑是否一致等。终末质控不合格的病历，应当退回科室限期整改，整改完成后重新提交归档，整改时间计入科室归档时限。针对DRG/DIP付费要求，医疗机构应当开展病案首页专项质控，每月抽取不少于10%的出院病例进行编码复核，重点核查主要诊断选择、并发症合并症填报、手术操作编码的准确性，避免因编码错误导致医保结算损失。第十九条住院病历的存储应当符合以下要求：（一）电子病历存储：应当采用安全可靠的存储介质，实行本地实时备份与异地定期备份相结合的备份策略，本地备份采用双机热备或磁盘阵列，异地备份距离应当满足数据安全防护要求，备份频率不低于每日1次。电子病历数据保存期限不少于30年，自患者最后一次出院之日起计算。医疗机构应当每5年开展一次电子病历存储介质迁移与数据校验，确保数据可读、可用。鼓励三级医院应用区块链技术开展电子病历存证，保障病历数据的原始性与不可篡改性。（二）纸质病历存储：应当设立专门的病历库房，配备防火、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘等设施设备，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%。纸质病历应当按出院年份、病案号顺序上架存放，建立索引目录，便于检索。纸质病历保存期限不少于30年，保存期满后应当按照《医疗机构病历管理规定》要求，经医疗机构主要负责人批准、报卫生健康行政部门备案后统一销毁，不得擅自处置。第二十条住院病历归档后应当统一管理，任何人不得擅自修改、销毁、藏匿病历。确因医疗纠纷处理、医保核查、案件调查等需要调取原始病历的，应当经医务管理部门审批后，由病案管理科工作人员调取，阅后及时归还。第六章住院病历借阅与复制管理第二十一条住院病历的借阅应当符合以下规定：（一）本医疗机构医务人员因临床诊疗、教学、科研需要借阅归档病历的，应当提交借阅申请，说明借阅用途、借阅期限，经所在科室负责人签字、医务管理部门审批后办理借阅手续。临床科室借阅病历的期限不超过7个工作日，教学科研借阅的期限不超过15个工作日，到期应当及时归还，如需续借应当重新办理手续。病历借阅期间，借阅人应当妥善保管病历，不得涂改、勾画、裁剪、拆散、丢失病历，归还时病案管理科应当检查病历完整性，发现损坏或丢失的，及时上报并追责。（二）运行病历原则上不得借出病区，因院内会诊、转科、手术等需要携带病历的，应当由医护人员负责传递，患者及家属不得接触原始病历。（三）公安、司法、医保、卫生健康行政等部门因执法、检查、办案需要查阅或调取病历的，应当出具单位介绍信、执法人员有效证件，经医疗机构法务部门、医务管理部门审批后，由病案管理科配合提供，查阅或复制的范围与执法内容相匹配。（四）开展多中心临床研究、教学活动需要批量借阅病历的，应当提交研究方案、伦理委员会审批意见，经医务管理部门批准后，由病案管理科提供去标识化的病历数据，不得直接提供包含患者个人敏感信息的原始病历。第二十二条患者或其代理人申请复制住院病历的，应当提供以下证明材料：（一）患者本人申请的，提供本人有效身份证明；（二）患者委托代理人申请的，提供患者及代理人有效身份证明、患者签署的授权委托书，授权委托书应当明确委托事项与委托权限；（三）患者死亡的，其近亲属申请的，提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明、与患者存在近亲属关系的证明材料；（四）患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，其法定监护人申请的，提供患者及监护人有效身份证明、监护关系证明。第二十三条可复制的住院病历范围包括：住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录，以及国家法律法规规定的其他可复制的病历资料。病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等主观性病历资料，应当在医疗纠纷处理、医疗损害鉴定时按规定封存或移交，不直接向患者或其家属复制。第二十四条医疗机构应当为患者复制病历提供便利，设立专门的病历复制窗口或线上申请渠道，患者可通过医疗机构官方APP、小程序线上提交复制申请，选择自取或邮寄方式获取。复制病历时可以收取工本费，收费标准应当公示，不得超出物价部门核定的范围。电子病历可以复制为纸质版本并加盖医疗机构病历专用章，也可以提供加盖可靠电子签章的电子版本，与纸质版本具有同等法律效力。第二十五条借阅、复制病历的单位或个人应当严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私，不得擅自复制、传播、篡改病历内容，不得利用病历信息从事违法违规活动。违反规定的，医疗机构应当依法追究其责任，构成犯罪的移交司法机关处理。第七章病历质量控制与评价第二十六条医疗机构应当建立健全三级病历质量控制体系，实现病历全流程、全要素质控：（一）一级质控：由管床医师自查与科室质控员初审组成，负责运行病历的日常质控与出院病历的科室层面审核，确保病历书写及时、内容完整、规范准确；（二）二级质控：由病案管理科、医务科、质控科组成，负责运行病历抽查、出院病历终末质控、专项质控等，定期分析病历质量问题，反馈整改；（三）三级质控：由病历管理委员会负责，每年组织1-2次全院病历质量大检查，对二级质控工作进行督导，研究解决病历质量中的重大问题，制定质量提升措施。第二十七条医疗机构应当建立智能化病历质控系统，将病历书写规范、时限要求、编码规则、逻辑校验规则等嵌入电子病历系统，实现事前提醒、事中监控、事后审核的全流程智能质控：（一）事前提醒：系统自动提醒医务人员即将到时限的病历书写任务，提前24小时预警；（二）事中监控：系统实时校验病历内容的逻辑一致性，对诊断与用药不符、检查检验结果未分析、知情同意书缺失等问题实时预警，提示医务人员及时整改；（三）事后审核：出院病历提交后，系统自动开展终末质控初筛，识别常见缺陷，再由人工质控人员进行复核，提高质控效率与准确性。第二十八条住院病历质量控制核心指标及2026年达标要求：（一）出院病历按时归档率：三级医院≥98%，二级医院≥95%，基层医疗卫生机构≥90%；（二）甲级病历率：三级医院≥95%，二级医院≥92%，基层医疗卫生机构≥85%，丙级病历率为0；（三）主要诊断编码正确率：三级医院≥96%，二级医院≥92%，基层医疗卫生机构≥88%；（四）主要手术操作编码正确率：三级医院≥94%，二级医院≥90%，基层医疗卫生机构≥85%；（五）运行病历核心缺陷率：三级医院≤5%，二级医院≤8%，基层医疗卫生机构≤10%；（六）危急值记录完整率：100%；（七）知情同意书签署规范率：100%；（八）病案首页数据完整率：≥98%。第二十九条医疗机构应当将病历质量纳入绩效考核体系，建立明确的奖惩机制：（一）病历质量考核结果与医务人员个人绩效、职称评定、评优评先、定期考核挂钩，对病历质量优秀的个人与科室给予表彰奖励；（二）出现乙级病历的，对管床医师给予批评教育、扣发当月绩效的5%-10%，科室质控员与科主任承担连带责任；（三）出现丙级病历的，对管床医师给予暂停执业活动1-3个月、离岗培训的处理，取消当年评优评先资格，扣发科室当月绩效的10%-20%，约谈科主任；（四）因病历书写不规范、编码错误导致医保基金拒付或追回的，相关损失由科室与个人按比例承担，情节严重的按医保基金监管相关规定处理；（五）存在伪造、篡改、销毁病历等严重违法行为的，依照《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规给予处罚，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。第三十条医疗机构应当定期开展病历质量培训，每年组织不少于2次全院性病历书写规范、编码知识培训，对新入职医务人员、实习规培人员开展岗前病历管理培训，考核合格后方可授予病历书