白血病病历模板范文

白血病病历模板范文姓名：张伟性别：男年龄：42岁民族：汉族婚况：已婚职业：公司职员籍贯：山东省济南市现住址：济南市历下区文化东路XX号XX小区3号楼2单元501室入院日期：2024-03-1509:30记录日期：2024-03-1511:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠住院号：ZY20240315007科室：血液内科床号：12床主诉乏力、面色苍白2周，牙龈出血伴发热3天。现病史患者2周前无明显诱因出现乏力，爬3层楼需中途休息2~3分钟，伴活动后心悸、气短，休息10~15分钟可缓解，同时家属发现其睑结膜、口唇较前苍白，无头晕、头痛、耳鸣、视物模糊，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无黑便、便血、尿血，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，未予重视，未行检查及治疗。此后乏力症状进行性加重，近1周平地快步行走500米即感心悸、乏力，食欲较前下降约30%，进食量较前减少1/3，偶有上腹部饱胀感，无反酸、嗳气，无皮肤黄染、瘙痒。3天前无明显诱因出现牙龈自发性渗血，晨起枕巾可见直径2~3cm血迹，刷牙时出血加重，每次量约5~10ml，局部压迫10分钟左右可止血，同时发现双下肢皮肤出现散在瘀点瘀斑，无瘙痒、疼痛，无鼻出血、咯血、呕血、黑便。同日出现发热，体温最高达38.7℃，伴畏寒，无寒战，伴轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，无咽痛、流涕、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、关节痛、皮疹。遂至当地社区医院就诊，查血常规提示“白细胞12.3×10^9/L，血红蛋白72g/L，血小板32×10^9/L，分类可见原始细胞”，建议转上级医院诊治。当日患者转至济南市历下区人民医院就诊，复查血常规结果同前，凝血功能提示纤维蛋白原降低、D-二聚体升高，腹部彩超提示肝脾轻度肿大，予“酚磺乙胺2.0g静滴qd、氨甲环酸1.0g静滴qd”止血治疗，输注去白细胞悬浮红细胞2U（输注过程顺利，无发热、皮疹、腰痛等输血反应），体温升至39.2℃时予“布洛芬混悬液10ml口服”退热，体温可降至37.5℃左右，但6~8小时后再次升高。为进一步明确诊断及治疗，患者家属今日携其来我院血液内科门诊就诊，查外周血涂片可见大量原始细胞，部分可见Auer小体，考虑“急性白血病”，遂收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，入睡困难，每日睡眠时间约5~6小时，大小便基本正常，体重近2周下降约3kg（原体重70kg，现体重67kg）。既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染病史。否认手术、外伤、输血史（本次发病后外院输血除外）。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行，具体不详。否认血液系统疾病史，否认长期出血、贫血病史。个人史出生地山东省济南市，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认特殊粉尘、放射性物质、化学毒物（苯、甲醛、砷等）职业接触史，半年前家中自行装修，通风3个月后入住。吸烟20年，10支/天，未戒烟；饮酒15年，每日饮用38度白酒约2两，未戒酒。否认冶游史，否认毒品接触史。作息规律，无偏食习惯。婚育史28岁结婚，配偶40岁，体健。育有1子1女，儿子10岁，女儿6岁，均体健，无遗传病史。家族史父亲68岁，患原发性高血压10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；母亲65岁，体健。哥哥45岁，体健。否认家族性遗传病史、血液系统疾病史、恶性肿瘤病史。体格检查一般情况：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。身高175cm，体重67kg，体表面积1.80m²。发育正常，营养中等，急性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤散在瘀点瘀斑，以双下肢为主，躯干次之，瘀点直径0.2~0.5cm，瘀斑直径0.8~2.5cm，部分融合成片，压之不褪色，无黄染、皮疹、脱屑，无肝掌、蜘蛛痣。睑结膜苍白，球结膜无水肿、出血。巩膜无黄染。口唇苍白，口腔颊黏膜、软腭可见5个溃疡，直径0.3~0.5cm，表面覆白色假膜，触痛阳性；牙龈肿胀，可见活动性渗血，牙结石较多。甲床苍白，未见甲下出血。浅表淋巴结：双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，直径0.5~0.8cm，质韧，活动度可，无压痛，边界清；双侧腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。头颈部：头颅无畸形，无压痛、包块，头发分布均匀。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，无鼻出血，鼻窦无压痛。舌淡红，苔薄白，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界移动度约6cm。双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少许湿性啰音，未闻及干啰音、哮鸣音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动有力，未触及震颤、抬举样搏动。心界叩诊结果如下：右界（cm）肋间左界（cm）2.5Ⅱ3.02.5Ⅲ4.03.0Ⅳ6.0-Ⅴ8.0心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及肌紧张，未触及腹部包块，肝肋下2.1cm，质韧，边缘钝，无压痛，脾肋下3.2cm，质韧，边缘钝，无压痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝，病情稳定后补查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射）存在，对称引出。病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征）双侧均阴性。脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）阴性。专科检查贫血貌，全身皮肤散在瘀点瘀斑，以双下肢为著，部分融合成片。双侧颈部可触及数个直径0.5~0.8cm肿大淋巴结，质韧，活动可，无压痛。牙龈肿胀伴活动性渗血，口腔黏膜多发溃疡。肝肋下2.1cm，脾肋下3.2cm，质韧，无压痛。双肺下叶闻及少许湿性啰音。辅助检查外院检查（2024-03-14济南市历下区人民医院）1.血常规：白细胞12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比32.5%，淋巴细胞百分比35.2%，单核细胞百分比4.3%，原始细胞28.0%，红细胞2.45×10^12/L，血红蛋白72g/L，血小板32×10^9/L，网织红细胞百分比0.8%。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间32.1s，纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体1.8mg/LFEU。3.腹部彩超：肝肋下2.0cm，脾肋下3.0cm，实质回声均匀，胆囊、胰腺、双肾未见异常，腹腔无积液。我院门诊检查（2024-03-15）1.血常规+CRP：白细胞13.5×10^9/L，中性粒细胞绝对值1.12×10^9/L，淋巴细胞绝对值2.35×10^9/L，单核细胞绝对值0.58×10^9/L，原始细胞34.0%，嗜酸性粒细胞0.03×10^9/L，嗜碱性粒细胞0.02×10^9/L，红细胞2.31×10^12/L，血红蛋白68g/L，红细胞压积20.5%，平均红细胞体积88.7fl，平均红细胞血红蛋白量29.4pg，平均红细胞血红蛋白浓度332g/L，血小板28×10^9/L，血小板压积0.03%，平均血小板体积10.8fl，血小板分布宽度18.2%，C反应蛋白23.5mg/L。2.外周血涂片：白细胞总数增高，分类可见大量原始细胞，占34%，胞体直径10~18μm，圆形或类圆形，核大核仁明显，胞浆量少，深蓝色，12%的原始细胞胞浆内可见针状Auer小体。成熟红细胞大小基本均一，血红蛋白充盈可。血小板数量减少，散在分布，可见大血小板。3.网织红细胞计数：百分比0.7%，绝对值16.2×10^9/L。入院后检查（2024-03-15入院当日）1.血常规+降钙素原：白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞绝对值0.45×10^9/L，淋巴细胞绝对值2.12×10^9/L，单核细胞绝对值0.51×10^9/L，原始细胞38.0%，红细胞2.25×10^12/L，血红蛋白66g/L，血小板25×10^9/L，降钙素原1.2ng/ml。2.凝血四项+D-二聚体+纤维蛋白原降解产物：凝血酶原时间12.1s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间33.5s，凝血酶时间14.2s，纤维蛋白原1.15g/L，D-二聚体2.1mg/LFEU，纤维蛋白原降解产物6.8mg/L。3.血生化全项：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素4.8μmol/L，总蛋白62.3g/L，白蛋白35.7g/L，球蛋白26.6g/L，白球比1.34，尿素氮5.8mmol/L，肌酐82μmol/L，尿酸485μmol/L，乳酸脱氢酶426U/L，α-羟丁酸脱氢酶385U/L，肌酸激酶68U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L，镁0.9mmol/L，血糖5.6mmol/L，β2微球蛋白3.2mg/L，铁蛋白528ng/ml。4.感染相关筛查：乙肝五项（表面抗体阳性，其余阴性），丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性，结核抗体阴性，结核菌素试验阴性。血培养（双侧需氧+厌氧）：待回报。咽拭子培养+药敏：待回报。真菌G试验、GM试验：待回报。5.影像检查：胸部CT平扫：双肺纹理增多，右肺下叶背端可见少许斑片状高密度影，边界模糊，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸膜无增厚，胸腔无积液，提示右肺下叶少量炎症。腹部彩超：肝肋下2.1cm，脾肋下3.2cm，实质回声均匀，胆囊、胰腺、双肾未见异常，腹腔淋巴结无肿大，腹腔无积液。6.心电图：窦性心律，正常心电图。7.骨髓穿刺涂片：骨髓增生明显活跃，G/E=3.2:1。粒系增生极度活跃，占78.5%，其中原始粒细胞占42.0%（非红系计数），胞体直径10~18μm，圆形或类圆形，核染色质呈细颗粒状，排列均匀，核仁2~4个，清晰可见，胞浆量中等，深蓝色，35%的原始细胞胞浆内可见1~2根针状Auer小体；早幼粒细胞占18.5%，胞浆丰富，含大量嗜天青颗粒，部分可见Auer小体；中幼粒及以下阶段占18.0%，部分细胞可见巨幼样变、核浆发育不平衡。红系增生受抑，占12.0%，各阶段幼红细胞比例减低，形态基本正常。淋巴细胞占9.0%，为成熟小淋巴细胞。巨核细胞全片见8个，其中颗粒巨7个，裸巨1个，产板巨缺如，血小板散在少见，可见大血小板。细胞化学染色：POX染色原始细胞阳性率85%，强阳性；PAS染色原始细胞阳性率10%，呈颗粒状阳性；NAP积分2分（阳性率1%）；NAE染色原始细胞阳性率20%，NaF抑制率＜50%。8.骨髓活检（当日同步取材）：骨髓增生极度活跃（造血组织容量85%），粒系比例明显增高，以原始及幼稚粒细胞为主，散在分布，胞体大，核仁明显，红系比例减低，巨核细胞数量减少，可见单圆核巨核细胞。网状纤维染色：MF-0级。免疫组化：MPO（+），CD34（部分+），CD117（部分+），CD3（-），CD20（-），TdT（-）。后续完善检查（2024-03-16至2024-03-19）1.骨髓流式细胞术：可见42.5%的异常髓系原始细胞群体，表达CD13、CD33、CD117、MPO、CD34、HLA-DR，部分表达CD15、CD11b，不表达CD3、CD7、CD19、CD20、CD10、TdT、CD79a、CD56，符合急性髓系白血病免疫表型。2.骨髓染色体核型分析：46，XY，t(8;21)(q22;q22)[15]/46,XY[5]（20个分裂相中15个存在t(8;21)易位）。3.白血病融合基因定量：RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）融合基因阳性，定量拷贝数为1.2×10^4copies/10^4白细胞；BCR-ABL、PML-RARA、CBFβ-MYH11、MLL-AF9等融合基因均阴性。4.白血病基因突变检测：NPM1突变阴性，FLT3-ITD突变阴性，FLT3-TKD突变阴性，CEBPA双突变阴性，c-KIT（外显子8、17）突变阴性，WT1基因表达增高，定量为3.5×10^3copies/10^4白细胞。5.心脏彩超：各房室大小正常，室壁厚度正常，运动协调，各瓣膜形态及功能正常，左室射血分数65%，心包无积液。6.血培养回报：双侧需氧、厌氧培养均阴性。咽拭子培养：正常口腔菌群生长。真菌G试验、GM试验均阴性。初步诊断1.急性髓系白血病-M2型（伴t(8;21)(q22;q22)，RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性，低危组）2.肺部感染3.中性粒细胞缺乏症4.凝血功能异常5.中度贫血6.血小板减少症诊断依据主要诊断：急性髓系白血病-M2型（低危组）1.病史与临床表现：中年男性，急性起病，存在骨髓造血衰竭表现（贫血、出血、中性粒细胞减少）及白血病细胞浸润表现（肝脾肿大、牙龈肿胀），伴发热、体重下降。2.体格检查：贫血貌，全身皮肤瘀点瘀斑，牙龈肿胀渗血，肝脾肿大，符合白血病典型体征。3.实验室检查：外周血白细胞增高，可见大量原始细胞（34%~38%），伴贫血、血小板减少、中性粒细胞缺乏；骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占42%（非红系计数），超过WHOAML诊断标准（≥20%），形态学符合M2型特点，可见Auer小体，POX强阳性；骨髓活检提示骨髓增生极度活跃，原始及幼稚粒细胞增多，MPO阳性，支持髓系来源；流式细胞术检测到异常髓系原始细胞群体，表达髓系标记，排除淋系白血病；细胞遗传学检测到特异性t(8;21)(q22;q22)易位，分子生物学证实RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性，为AML-M2的特异性分子标志；c-KIT、FLT3-ITD等预后不良突变阴性，结合t(8;21)阳性，按NCCN指南及中国AML诊疗指南（2023版）分层为低危组。其他诊断1.肺部感染：患者有发热、咳嗽、咳白痰，CRP、降钙素原升高，胸部CT提示右肺下叶斑片状炎症影，中性粒细胞缺乏，符合肺部感染诊断。2.中性粒细胞缺乏症：血常规提示中性粒细胞绝对值0.45×10^9/L，低于0.5×10^9/L的诊断标准。3.凝血功能异常：凝血功能提示纤维蛋白原1.15g/L（低于正常参考值2.0~4.0g/L），D-二聚体2.1mg/LFEU（高于正常参考值＜0.5mg/LFEU），考虑与白血病细胞释放促凝物质、纤溶激活有关。4.中度贫血：血红蛋白66g/L，介于60~90g/L之间，为中度贫血，因白血病骨髓红系造血受抑所致。5.血小板减少症：血小板25×10^9/L，低于100×10^9/L的正常参考值，因白血病骨髓巨核系造血受抑所致。鉴别诊断1.急性淋巴细胞白血病（ALL）：ALL可表现为贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大，与AML症状相似，但ALL的原始细胞为淋巴系起源，POX染色阴性，表达CD3、CD7、CD19、CD20、TdT等淋巴系标记。本患者骨髓原始细胞POX强阳性，流式表达CD13、CD33、MPO等髓系标记，不表达淋系标记，可明确鉴别。2.骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多型（MDS-EB）：MDS-EB可出现全血细胞减少、骨髓原始细胞增多，但MDS-EB的原始细胞比例＜20%（非红系计数），且常伴有显著的多系病态造血。本患者骨髓原始细胞占42%，已达到AML诊断标准，故排除MDS-EB。3.类白血病反应：类白血病反应多由严重感染、恶性肿瘤、中毒、大出血等诱因引起，白细胞可显著升高，外周血可见幼稚粒细胞，但原始细胞比例一般＜5%，中性粒细胞胞浆内可见中毒颗粒、空泡，NAP积分常＞200分，无Auer小体，去除诱因后血象可恢复正常。本患者无明确诱因，骨髓原始细胞占42%，可见Auer小体，NAP积分仅2分，存在特异性染色体及融合基因异常，可排除。4.再生障碍性贫血（AA）：AA表现为全血细胞减少、骨髓增生低下，造血细胞减少、非造血细胞增多，无原始细胞增多，无肝脾肿大。本患者骨髓增生明显活跃，原始细胞比例显著升高，伴肝脾肿大，可明确鉴别。5.特发性血小板减少性紫癜（ITP）：ITP主要表现为皮肤黏膜出血、血小板减少，一般无贫血及白细胞异常（除非大量出血导致失血性贫血），骨髓巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍，无原始细胞增多。本患者同时存在贫血、白细胞异常及原始细胞增多，可排除。诊疗计划1.一般护理与监测：予血液内科一级护理，下达病重通知，嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动，防止颅内出血；予高蛋白、高热量、富含维生素的软食，严禁坚硬、尖锐、刺激性食物，防止口腔及消化道黏膜损伤出血；加强口腔护理，予复方氯己定含漱液10ml含漱5分钟qid，进食前后及时漱口；加强肛周护理，予1:5000高锰酸钾溶液坐浴15分钟bid，保持肛周清洁；严格执行无菌操作，减少探视，探视人员需佩戴口罩、鞋套，避免交叉感染；监测生命体征q4h，记录24小时出入量，观察皮肤黏膜出血情况、意识状态变化。2.抗感染治疗：患者为高危中性粒细胞缺乏伴发热（预计粒缺持续＞7天），合并肺部感染，根据《中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）》，初始经验性予美罗培南1.0g静滴q8h，覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌；同时予盐酸氨溴索30mg静推tid祛痰，布地奈德混悬液2mg+特布他林雾化液5mg雾化吸入bid解痉平喘。待病原学结果回报后根据药敏调整方案，若抗感染48~72小时体温仍未控制，加用抗真菌药物（如伏立康唑）。3.诱导化疗：患者诊断为AML-M2（t(8;21)阳性，低危组），无化疗禁忌症，待感染控制、体温正常后予DA方案诱导化疗（标准3+7方案）：柔红霉素100mg（60mg/m²）静滴d1~d3，化疗前30分钟予右丙亚胺1.0g静滴，预防蒽环类心脏毒性；阿糖胞苷180mg（100mg/m²）持续静脉泵入d1~d7（24小时维持）。化疗前30分钟予昂丹司琼8mg静推q8h止吐，化疗期间密切监测血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血功能，及时处理化疗相关不良反应。4.支持对症