病案管理制度专家讲座

病案室管理制度

病案管理制度专家讲座第1页病案室规章制度1:病案室在医务科领导下工作。2:工作人员必须坚守工作岗位，不得随意脱岗，做好病案，预防丢失。3:严格恪守病案借阅制度，热情接待外来察访人员，不得利用工作之便随意为他人私拿病案。4:对于按要求外借病案，及时催还，归档，保管好病案信息资料病案管理制度专家讲座第2页病案室规章制度5:对疾病编码要认真仔细，碰到含糊疾病分类，应阅读病程统计或与临床医生联络，确保编码准确，降低误差。6:定时检验上架病案，对插错，漏挡，破损病案及时纠正和修复。7:严格执行各项规章制度，保守病案一切秘密，不得随意泄露。8:保持病案架清洁，整齐，做到室内通风，干燥，预防病案霉变，虫蛀，火宅。9:加强业务学习，提升病案管理质量。病案管理制度专家讲座第3页病案室工作流程

病案管理制度专家讲座第4页病历复印流程图病案管理制度专家讲座第5页病历复印制度

为了切实维护患者正当权益、提升病历质量和创建友好医疗就医秩序，依据卫生部年9月1日公布《医疗机构病历管理要求》，结合我院工作实际，深入规范和强化我院病历复印管理工作，特作以下要求:（如结婚证、户口簿或村/居委会证实等)；（一)申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实；病案管理制度专家讲座第6页一、住院病历复印时间：依据我院工作实际及相关要求，标准上我院住院病人复印病历时间为患者出院72小时后。二、住院病历复印唯一正当地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印（复印时间：本院正常办公时间)。病案管理制度专家讲座第7页三、病历复印正当人员：依据相关法规，以下四种人为病历复印正当人员，病历属于患者隐私

，其它人员无权复印患者病历1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；4.公检法部门。病案管理制度专家讲座第8页四、病历复印必须向医院提供相关证实材料：

1、申请人如为患者本人，必须提供申请人有效居民身份证原件或户口本原件。2、代理人申请复印病案应持患者有效身份证原件及代理人有效身份证原件、并署名。3、申请复印未成年人病案需持监护人有效身份证、患者户口本或出生证原件。4、申请人如是死亡患者近亲属应该提供患者有效身份证实原件、死亡证实、近亲属身份证、能证实与死者近亲属关系法定证实材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属署名及按指印委托书。5.申请人为保险机构工作人员须提供保险协议、保险企业工作人员身份证、患者或其代理人署名按指印委托书。保险企业核保科查阅保户既往有没有住院史，须提供承接人员身份证、保险企业介绍信、保险协议上注明查询以往住院史。患者死亡，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，死亡患者近亲属或其代理人同意法定证实材料。协议或者法律另有要求除外。6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务，查阅或复印病历必须出具证实材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科立案并办理相关手续，由医务科开具证实到病案室进行查阅或复印。病案管理制度专家讲座第9页五、病历复印内容：

医疗机构只为申请人提供复印病历资料是：住院病历中住院志（即入院统计)、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报)。医学影像检验资料、特殊检验（治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。病案管理制度专家讲座第10页六、新《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确要求:1.患者本人亲自来院复印病历，须携带身份证或户口簿等有效证件原件。2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历，除上述证件外，还应携带代理人身份证或户口簿等有效身份证件。3.正在住院病人病历中客观病历资料须由科室指派本院工作人员携带到病案复印室去复印。4.纠纷病历由科室领导、责任人或当班工作人员直接与医务科联络，按照《条例》要求办理。5.按《条例》中要求能够复印客观病历包含:门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报单)、医学影象检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计及出院总结。6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论统计、疑难病历讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计应该在医患双方在场情况下封存和启封。7.按照要求病历复印需收取一定工本费用。病案管理制度专家讲座第11页

（三)申请人为死亡患者法定继承人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实，死亡患者与法定继承人关系法定证实材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证实等)；（四)申请人为死亡患者法定继承人代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实，死亡患者与法定继承人关系法定证实材料，代理人与法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。病案管理制度专家讲座第12页五：医院能够为申请人复印病历资料包含：住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危)患者护理统计、出院统计、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗)同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料。病案管理制度专家讲座第13页六:公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术判定部门，因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后，医院能够依据需要提供患者部分或全部病历:

病案管理制度专家讲座第14页（一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实；

（二)经办人本人有效身份证实；

（三)经办人本人有效工作证实（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术判定部门一致)。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、患者本人或者其代理人同意法定证实材料;患者死亡，应该提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意法定证实材料。协议或者法律另有要求除外病案管理制度专家讲座第15页出院病历归档制度我院暂实施病历月归档制度。本月5号之内上交上一月出院病历上交病案室，由科室护士长统一送病案室，如延长送出时间，则给予当事人对应处罚（详细由院领导经过院委会研究后决定)。病案管理制度专家讲座第16页一、病案归档采取收、送结合方式。

1、病案室专员定时到病区收取前一月出院病案，并双方签字。病案室专员收回病案后，当日在电脑中录入住院号进行签收登记。2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保留。3、病案室负责定时催收病历。科主任和护士长接到催收病历电话后在3日内将未及时归档病历送至病案室。4.病案室工作人员在接收归档病案时若发觉有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。病案管理制度专家讲座第17页二、病历归档前质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个步骤：

1、完整性及排列次序。应首先检验并确保病案首页、出院小结、病例讨论统计、入院统计、病程统计、通知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊汇报粘贴单、影像学检验汇报、试验室检验汇报、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项完整，不得缺失，并按照本文附件“蒙城二院（东区）归档病历排列次序版”进行排列（附后）。2、检验医患沟通及各类通知同意书完整。病历归档前，科室医师依据本科特点及此次诊治内容，检验各类通知同意书是否齐全，缺失应及时补齐。3、确保检验及化验汇报单完整。病历归档前，医师应对各类检验化验汇报单与医嘱逐一查对。未归入病历汇报单科室应该设置固定地点分类存放。4.确保护理统计文书完整。病历归档前，护理部应对护理评定、通知书、护理统计单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照统计时间排序。病案管理制度专家讲座第18页三、病历已到归档时间，但有检验化验没有出汇报单，先将病历归档，并在病历封面右上角用铅笔注明所缺汇报单名称。待汇报单出来后，当日送到病案室。

四、科室迟归档检验化验汇报单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴)入病历。如病历已经装订，标准上不拆病历；科室必须写汇报说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批；医务处同意后，再交病案室补入病历。补交到病案室检验化验汇报单要进行交接登记。五、病案室工作人员在整理病历过程中发觉有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺点病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

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六、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足以下两个条件，不然病案室不给予复印：1、复印人证件齐全；2.病历资料符合归档病历质量要求。对于满足复印条件，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印；不然产生一切后果由科室负担。七、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保留。病历启封后，科室应整理病历再进行归档病案管理制度专家讲座第20页病历借阅制度一、为了加强管理和充分利用病案,特定本制度。二、病案室应清洁卫生,禁止烟火,禁止喧哗,保持平静,为借阅者提供舒适查询、借阅环境。三、病案一律在病案室内借阅,病案带出病案室需由医务科科长或业务院长同意,病案室立案方可带出病案室。病案管理制度专家讲座第21页四、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅,其它人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后,经病案室核准后,方可借阅。五、为了确保病案有序供给,大批量或多部门集中借阅需事先预约,病案室按优先标准、时间次序、日阅读量等,合理分批提供所需病案。病案管理制度专家讲座第22页六、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件,填写申请单,经医务科科长审批,方可查阅病案资料,复印国务院卫生行政部门要求能够复印病历资料。七、患者及家眷不得借用病案,如需要可按相关要求办理复印手续。八、借阅病案过程中,借管双方都应在提交与偿还过程中查对病案号与数量是否相符,并签字病案管理制度专家讲座第23页九、借阅者应妥善保管和爱护病案,任