病案质控测试题目及答案

病案质控测试题目及答案第一部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.患者因“转移性右下腹痛12小时”入院，初步诊断急性阑尾炎，急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后病理回报阑尾远端类癌（直径0.8cm，浸润至黏膜下层，切缘阴性），未行进一步手术治疗，住院7天切口愈合良好出院。根据《病案首页填写规范（2021年版）》，本次住院的主要诊断应为（）A.急性阑尾炎B.阑尾类癌C.急性阑尾炎伴阑尾类癌D.腹痛待查2.根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》，低风险组病例的定义是所在DRG组住院死亡率低于（）的病例组A.0.5%B.1%C.2%D.5%3.根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》，出院病案首页编码及时率的统计口径为：患者出院后（）个工作日内完成ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术操作编码的出院病案占同期出院病案总数的比例A.3B.5C.7D.104.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行腹腔镜胆囊切除术，术中因Calot三角粘连严重无法解剖，中转开腹行胆囊切除术+腹腔粘连松解术。根据主要手术操作选择原则，本次住院的主要手术操作是（）A.腹腔镜胆囊切除术B.开腹胆囊切除术C.腹腔粘连松解术D.中转开腹术5.患者有12年2型糖尿病病史，本次因“恶心呕吐3天，昏迷1小时”入院，查血糖30.2mmol/L，血酮体阳性，血气分析提示pH7.18，诊断为2型糖尿病酮症酸中毒伴昏迷。按照ICD-10编码规则，该主要诊断的亚目编码应为（）A.E11.0B.E11.1C.E11.2D.E11.36.医疗机构内部病案质量实行三级质控体系，其中第一级（科室级）质控的责任主体是（）A.临床经管医师及科室质控员B.病案科编码与质控人员C.医务管理部门D.医院质量与安全管理委员会7.DRG付费模式下，以下哪种行为不属于“高套DRG组”的违规情形（）A.无依据提升主要诊断编码层级B.将未实际实施的手术操作编入病案首页C.次要诊断漏填导致分组权重升高D.虚构并发症与合并症诊断8.下列关于病案首页其他诊断填写原则的说法，错误的是（）A.其他诊断指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他影响本次诊疗的因素B.既往史中对本次住院诊疗方案有影响的慢性疾病需填写C.住院期间新发生的并发症无需纳入其他诊断D.导致住院时间延长、医疗资源消耗增加的合并症需填写9.患者行腹腔镜下胆囊切除术，根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，该手术的切口分类为（）A.Ⅰ类（清洁）切口B.Ⅱ类（清洁-污染）切口C.Ⅲ类（污染）切口D.Ⅳ类（感染）切口10.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年11.患者因“体检发现胆囊结石1个月”入院，拟行腹腔镜胆囊切除术，入院后常规胸部CT检查发现左肺上叶磨玻璃结节（直径2.2cm，高度怀疑恶性），经多学科会诊后，患者及家属同意优先处理肺结节，遂改行胸腔镜下左肺上叶切除术，术后病理提示肺腺癌，患者恢复良好，胆囊结石未予处理出院。本次住院的主要诊断是（）A.胆囊结石B.肺腺癌C.左肺上叶磨玻璃结节D.肺恶性肿瘤术后12.根据ICD-9-CM-3手术操作编码规则，“腹腔镜下胆囊切除术”的编码主导词应选择（）A.胆囊切除术B.腹腔镜C.切除术D.胆囊13.根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》，以下不属于病案首页质量核心监控指标的是（）A.出院病案首页主要诊断编码正确率B.出院病案首页主要手术操作编码正确率C.出院病案首页其他诊断漏填率D.出院病案归档率14.DIP（按病种分值付费）模式下，以下哪种情况最可能导致病例进入超高倍率组（实际费用超过病种标准费用3倍以上）（）A.主要诊断编码错误B.住院时间过长且合并多重并发症C.次要诊断少填D.手术操作漏填15.以下哪项病案首页信息的填写错误会直接影响DRG分组结果（）A.职业B.籍贯C.年龄D.过敏史16.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时17.患者因“肺癌术后4个月，拟行第3周期辅助化疗”入院，入院后完善相关检查，排除化疗禁忌后行全身化疗，化疗过程顺利，出院时一般情况良好。本次住院的主要诊断应为（）A.肺恶性肿瘤B.肺恶性肿瘤术后C.恶性肿瘤术后化学治疗D.化疗后恢复期18.患者因“股骨颈骨折”入院行髋关节置换术，术后第6天出现骶尾部压疮（Ⅱ期），经换药等处理后好转。关于该压疮的诊断填写，下列说法正确的是（）A.仅需在护理记录中体现，无需纳入诊断B.应作为其他诊断填写，并标注“院内感染”C.应作为其他诊断填写，并注明压疮分期D.仅当压疮为入院原因时才需填写19.患者住院期间发生医院获得性肺炎，以下关于该诊断编码与填写的说法，错误的是（）A.应作为其他诊断纳入病案首页B.无论病原体是否明确，均统一编码为J18.9（肺炎，未特指病原体）C.需标注“院内感染”标识D.该诊断属于并发症范畴，会影响DRG/DIP分组结果20.病床使用率是反映医院病床利用效率的核心指标，其计算公式为（）A.实际占用总床日数/实际开放总床日数×100%B.出院人数/平均开放病床数×100%C.出院者占用总床日数/实际开放总床日数×100%D.实际占用总床日数/出院人数×100%第二部分多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.根据《病案首页填写规范（2021年版）》，以下关于主要诊断选择原则的说法，正确的有（）A.原则上选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病B.因手术治疗住院的患者，主要诊断应当与主要手术治疗的疾病相一致C.以症状、体征或异常检查结果入院，出院时仍未明确诊断的，以症状、体征或异常检查结果作为主要诊断D.恶性肿瘤患者住院行辅助化疗的，主要诊断为恶性肿瘤本身2.下列诊疗操作中，需要在病案首页手术操作栏目中填报的有（）A.腹腔镜胆囊切除术B.胸腔穿刺闭式引流术C.经皮中心静脉置管术D.皮下注射胰岛素3.DRG付费模式下，病案首页质量直接影响分组结果与医保付费，其核心质控要点包括（）A.主要诊断选择与编码的准确性B.主要手术操作选择与编码的准确性C.并发症与合并症（CC/MCC）填写的完整性与准确性D.患者年龄、性别、出院转归等基本信息的准确性4.根据《病案质量评定标准》，下列情形中可直接判定为丙级病案的有（）A.缺入院记录B.缺手术记录C.缺麻醉记录D.出院记录延迟12小时完成5.下列属于ICD-10疾病编码基本原则的有（）A.优先使用合并编码B.慢性疾病急性发作时，优先编码急性发作的情况C.后遗症编码优先选择后遗症的临床表现作为主要诊断，病因作为附加编码D.出院时未确诊的可疑诊断，按肯定诊断编码6.医疗机构病案二级质控（病案科级）的主要职责包括（）A.出院病案首页编码质量逐份审核B.临床科室病案书写质量定期抽查与反馈C.指导临床科室开展一级病案质控工作D.制定医院病案质量管理的顶层制度7.下列并发症中，属于医院获得性并发症，需在病案首页其他诊断中明确标注的有（）A.术后切口脂肪液化伴感染B.住院期间发生的Ⅱ期压疮C.入院时已处于潜伏期的肺部感染D.术后下肢深静脉血栓形成8.下列关于DRG与DIP付费模式的说法，正确的有（）A.DRG是按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费B.DRG分组以临床路径与疾病谱为基础，DIP以大数据病种组合为核心C.两种付费模式均对病案首页编码质量有较高要求D.DIP付费模式下不需要手术操作编码参与分组9.病案首页“出院情况”的填写选项包括（）A.治愈B.好转C.未愈D.死亡E.其他10.电子病案智能质控相较于传统人工质控的优势包括（）A.实时性强，可在诊疗过程中同步预警缺陷B.自动化程度高，可批量筛查规则性缺陷C.可追溯性强，完整记录缺陷整改与修改痕迹D.覆盖全流程，实现从入院到归档的全环节质控第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”，请将答案填在题干后的括号内）1.病案首页疾病编码可根据医保付费需求适当调整，无需完全对应临床诊断。（）2.主要手术操作的选择只需考虑手术的风险与难度，与主要诊断无关联。（）3.住院期间发生的所有疾病与不适症状均需填写在病案首页其他诊断中。（）4.病案首页患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿填写日龄或月龄，必要时精确到小时。（）5.三级查房记录包括住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）的三级查房记录。（）6.手术知情同意书可由患者直系亲属直接签署，无需患者本人授权。（）7.DRG付费中，并发症与合并症填写越多，分组权重越高，因此临床应尽可能多填报次要诊断。（）8.根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》，出院病案归档率应达到100%。（）9.病理诊断是疾病诊断的金标准，因此当临床诊断与病理诊断不一致时，必须以病理诊断作为主要诊断。（）10.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改人、修改时间与修改内容。（）第四部分案例分析题（共3题，第1题15分，第2题15分，第3题20分，共50分）1.案例资料：患者男性，72岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难2天”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，高血压病史15年，2型糖尿病病史8年，长期规律用药。入院初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重；②Ⅱ型呼吸衰竭；③高血压3级很高危；④2型糖尿病。入院后予无创呼吸机辅助通气、抗感染、平喘、控制血压血糖等治疗，住院第4天患者突发右侧胸痛伴呼吸困难加重，胸部CT提示右侧自发性气胸，遂急诊行胸腔闭式引流术，术后呼吸困难缓解，继续对症支持治疗，住院共18天，病情稳定出院。问题：（1）本次住院的主要诊断是什么？请结合主要诊断选择原则说明理由。（8分）（2）本次住院的其他诊断包括哪些？（4分）（3）本次住院的主要手术操作是什么？（3分）2.案例资料：某三级医院病案科在月度病案质量抽查中，发现1份外科病案存在如下问题：患者女性，56岁，因“甲状腺右侧叶结节（TI-RADS4a类）”入院，行甲状腺右侧叶次全切除术，术后病理提示“甲状腺乳头状癌（直径1.2cm，未侵犯被膜，中央区淋巴结未见转移）”。临床医师病案首页主要诊断填写为“甲状腺结节”，其他诊断未填写甲状腺癌；手术操作填写为“甲状腺右侧叶次全切除术”，未标注淋巴结清扫情况（术中未行淋巴结清扫）；首页主治医师签名为住院医师使用医师工号代签；出院记录于患者出院后第48小时完成。问题：（1）请列出该病案存在的所有质控缺陷，并按缺陷类型归类。（9分）（2）针对诊断与编码存在的问题，应如何修正？请说明理由。（6分）3.案例资料：某二级医院自2022年起实施DIP付费，运行1年后医保部门反馈该院存在三类突出问题：①低风险组死亡率达0.8%，较全市同级别医院平均水平（0.2%）高出3倍；②高倍率病例占比达21%，远超全市平均水平（7.5%）；③核查发现37份病例存在“高套分值”违规，涉及医保基金追回128万元。医院要求病案科联合医务科开展为期3个月的专项质控整改。问题：（1）从病案质量角度分析，低风险组死亡率偏高的可能原因有哪些？（8分）（2）高倍率病例占比过高可能与哪些病案质控短板相关？（6分）（3）为防范“高套分值”违规行为，提升病案编码质量，应采取哪些具体质控措施？（6分）参考答案及评分标准第一部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.A2.B3.C4.B5.A6.A7.C8.C9.B10.D11.B12.C13.D14.B15.C16.B17.C18.C19.B20.A（解析：第5题ICD-10中E11.0为2型糖尿病伴昏迷，包含酮症酸中毒性昏迷，酮症酸中毒不伴昏迷为E11.1；第7题次要诊断漏填会导致分组权重降低，不会升高，因此不属于高套；第9题胆囊属于消化道，手术进入消化道无明显污染为Ⅱ类切口，与入路无关；第17题恶性肿瘤化疗患者住院目的为化学治疗，主要诊断应选择Z51.1类目对应的“恶性肿瘤术后化学治疗”，而非肿瘤本身。）第二部分多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABD8.ABC9.ABCDE10.ABCD（解析：第1题恶性肿瘤化疗患者主要诊断为Z51.1（恶性肿瘤化学治疗），而非恶性肿瘤本身；第4题出院记录延迟完成属于乙级缺陷，不属于一票否决的丙级缺陷；第8题DIP分组同样需要手术操作编码参与，手术组病种与非手术组病种分值差异显著。）第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分）1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.√（解析：第9题若病理发现的疾病并非本次住院的主要治疗对象，且未针对其开展针对性治疗，则仍以本次住院原因作为主要诊断，无需以病理诊断替换；第6题手术知情同意书原则上需患者本人签署，患者无法签署或无民事行为能力时，需由授权委托人或法定代理人签署；第7题并发症与合并症需如实填报，虚构诊断属于骗保行为。）第四部分案例分析题（共50分）1.参考答案：（1）主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）。（2分）理由：根据《病案首页填写规范（2021年版）》主要诊断选择原则，应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。（3分）患者本次入院的核心诱因是COPD急性加重伴呼吸衰竭，住院期间虽发生自发性气胸并行胸腔闭式引流，但气胸为COPD的并发症，整体住院诊疗仍以COPD急性加重的系统治疗为主，气胸为病程中的合并症，未改变本次住院的核心诊疗方向，因此仍以慢性阻塞性肺疾病急性加重为主要诊断。（3分）（2）其他诊断：①Ⅱ型呼吸衰竭；②自发性气胸；③高血压3级很高危；④2型糖尿病。（4分，每漏1项扣1分，扣完为止）（3）主要手术操作：胸腔闭式引流术（ICD-9-CM-3编码：34.04）。（3分，操作名称正确得2分，编码正确得1分）2.参考答案：（1）缺陷及分类：①诊断类缺陷（3分）：主要诊断选择错误，其他诊断漏填甲状腺乳头状癌，未体现病理诊断结果。②手术操作类缺陷（2分）：手术操作填写不够规范，虽未行淋巴结清扫，但未明确备注手术范围与病理结果的对应关系，无法支撑编码准确性。③病历书写与签名缺陷（2分）：主治医师签名为他人代签，不符合电子病历签名管理规定，属于签名真实性缺陷。④时限类缺陷（2分）：出院记录未在患者出院后24小时内完成，违反《病历书写基本规范》要求。（2）修正方案及理由：修正：主要诊断仍为“甲状腺结节”，其他诊断增加“甲状腺乳头状癌（术后病理）”。（2分）理由：本次住院的初始目的是处理甲状腺结节，手术方式为甲状腺次全切除术，针对的是术前甲状腺结节的诊断；甲状腺癌为术后病理偶然发现，术中未针对甲状腺癌行扩大切除或淋巴结清扫等针对性治疗，患者也未在本次住院期间完成甲状腺癌的根治性治疗，因此主要诊断仍为本次住院的初始原因——甲状腺结节，术后发现的甲状腺癌作为其他诊断填报，并标注病理来源。（4分）（补充：若术中冰冻提示甲状腺癌后改行甲状腺癌根治术+淋巴结清扫，则主要诊断应调整为甲状腺乳头状癌，本题未提及术中更改术式，因此按原手术方案处理。）3.参考答案：（1