病案首页考试题及答案

病案首页考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，住院病案首页填写的第一责任人是（）A.病案编码员B.经治医师C.科室质控医师D.病案科主任2.住院病案首页中新生儿出生体重、入院体重的记录单位与精度要求是（）A.千克，精确到小数点后2位B.克，取整数C.千克，精确到小数点后1位D.克，精确到小数点后1位3.患者出院时签署自动出院告知书、未达出院标准自行离院，病案首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.医嘱转院D.其他4.按照入院病情判定标准，患者本次住院期间新发的、入院时明确不存在的出院诊断，其入院病情编码应填（）A.1B.2C.3D.45.患者因“2型糖尿病10年，血糖控制不佳1周”入院，住院期间常规检查发现无症状高脂血症、高尿酸血症，入院时无相关疾病的临床表现及既往诊断史，高脂血症、高尿酸血症对应的入院病情应为（）A.1B.2C.3D.46.某化脓性阑尾炎伴穿孔患者行开腹阑尾切除术，该手术的切口等级应为（）A.Ⅰ类切口B.Ⅱ类切口C.Ⅲ类切口D.Ⅳ类切口7.医疗机构应在患者出院后多长时间内完成病案首页的全流程质控与数据上报（）A.3个工作日B.7个工作日C.10个工作日D.15个工作日8.患者为肺癌术后2个月，本次住院仅为行第3周期化学治疗，无其他特殊不适，其主要诊断应选择（）A.肺恶性肿瘤B.恶性肿瘤术后随诊检查C.恶性肿瘤化学治疗D.手术后状态9.住院天数计算规则正确的是（）A.入院日、出院日均计入住院天数B.入院日计入，出院日不计入C.入院日不计入，出院日计入D.入院日、出院日均不计入，按实际过夜天数计算10.以下关于手术操作填写顺序的要求，正确的是（）A.按手术操作时间先后顺序排列，最先做的排最前B.优先填写与主要诊断相对应的、风险最高、难度最大的手术操作，再按重要程度依次排列C.按手术操作费用高低排列，费用高的排最前D.按手术操作分级排列，四级手术排最前，不考虑与主要诊断的对应关系11.患者因闭合性股骨颈骨折入院，术前完善检查准备行人工股骨头置换术，术前1天突发急性前壁心肌梗死，转心内科行冠脉支架置入术，术后病情稳定出院，未行股骨手术，该患者的主要诊断应选择（）A.闭合性股骨颈骨折B.急性前壁心肌梗死C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.人工股骨头置换术前准备12.病案首页中药物过敏史项目填写，若患者明确无任何药物过敏经历，应填写（）A.空白B.无C.不详D.未发现13.以下损伤中毒患者的外部原因填写，符合规范要求的是（）A.外伤B.车祸C.在家中踩梯子取物时不慎坠落致股骨颈骨折D.摔伤14.Ⅰ类清洁切口是指手术未进入炎症区、未进入呼吸道/消化道/泌尿生殖道等与外界相通的器官，以下属于Ⅰ类切口的手术是（）A.甲状腺次全切除术B.胆囊切除术C.剖宫产术D.脓肿切开引流术15.病案首页中其他诊断的排列顺序要求是（）A.按疾病发现时间先后顺序排列B.按疾病编码大小顺序排列C.先填写并发症，再填写合并症，按疾病严重程度从重到轻排列D.按治疗疾病的药物费用高低排列16.患者因急性胰腺炎入院，住院期间因长期卧床发生左下肢深静脉血栓，予抗凝治疗，总住院天数14天，其中急性胰腺炎治疗9天，深静脉血栓治疗5天，总费用中急性胰腺炎相关占比68%，深静脉血栓治疗占比22%，其余为常规费用，深静脉血栓对应的入院病情应为（）A.1B.2C.3D.417.按照DRG分组逻辑，以下哪种情况不会导致病案入组异常或医保基金拒付（）A.主要诊断与主要手术操作不匹配B.漏填与主要治疗相关的并发症C.所有诊断、手术操作填写完整准确，与病历记录一致D.入院病情填写错误，将住院新发并发症填写为入院时已存在18.病案首页中ABO血型、Rh血型项目的填写要求是（）A.仅输血患者需要填写，非输血患者可空白B.所有住院患者均需以检测结果为依据如实填写C.Rh血型不详时可填写“未查”D.仅手术患者需要填写19.对于死亡病例的主要诊断选择，以下说法正确的是（）A.必须选择呼吸心跳骤停作为主要诊断B.必须选择直接导致死亡的最后那个疾病，无需考虑入院就医原因C.选择本次住院导致死亡的核心病因，即与入院就医原因相关、病情进展最终导致死亡的疾病，避免选择终末状态作为主要诊断D.选择治疗费用最高的疾病20.以下病案首页填写内容，符合逻辑校验规则的是（）A.出生2天的新生儿，既往史填写高血压病史5年B.剖宫产患者离院方式填写为死亡，未填新生儿出生体重C.68岁男性2型糖尿病患者，住院费用中列有胰岛素费用，其他诊断填写2型糖尿病伴周围神经病变D.行腹腔镜胆囊切除术患者，手术切口等级填写为0类二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.住院病案首页数据的法定应用场景包括（）A.DRG/DIP医保支付方式改革的数据来源B.国家三级公立医院绩效考核核心数据来源C.医疗质量安全监测与持续改进的评价依据D.医院评审评价、临床路径管理的核心数据E.居民健康档案汇总与公共卫生决策的数据支撑2.以下关于主要诊断选择的做法，错误的是（）A.笼统选择“发热待查”“腹痛待查”等待查诊断作为主要诊断，不填写明确的治疗后确诊诊断B.为获得更高医保支付，故意选择高权重分组的诊断作为主要诊断，与病历实际诊疗内容不符C.肿瘤患者本次住院专门行化疗时，选择原发肿瘤作为主要诊断D.术后并发症住院的患者，选择并发症作为主要诊断E.多系统疾病患者，选择消耗医疗资源最多、危害最大的疾病作为主要诊断3.住院病案首页的必填项目包括（）A.患者基本身份信息（姓名、身份证号、性别、年龄、联系方式、付款方式）B.主要诊断、其他诊断、入院病情C.离院方式、住院天数、总住院费用及分项费用D.有手术患者的手术操作名称、编码、切口等级、麻醉方式E.有病理检查患者的病理诊断、病理号4.病案首页填写的质量责任主体包括（）A.经治医师B.护理人员C.病案编码员D.科室及医院病案质控人员E.收费人员5.以下关于入院病情填写的说法，正确的是（）A.患者入院时已明确诊断、有相关病史支持的疾病，入院病情填“1有”B.患者入院时诊断为肺部阴影待查，最终确诊为肺腺癌，肺腺癌对应的入院病情填“2临床未确定”C.患者入院时未发现相关症状，住院后常规检查发现的无症状胆囊结石，入院病情填“3情况不明”D.患者住院期间发生的院内感染、手术并发症，入院病情填“4无”E.所有入院前已患的慢性疾病，无论入院时是否明确提及，入院病情均填“1有”6.规范的手术操作名称构成要素包括（）A.手术部位B.手术术式C.手术入路D.疾病性质E.特殊手术器械类型（必要时注明）7.以下属于病案首页明确规定的离院方式分类选项的有（）A.医嘱离院B.医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构C.非医嘱离院D.死亡E.其他8.DRG/DIP付费模式下，病案首页填写质量问题可能导致的后果有（）A.诊断或手术操作填写错误导致分组错误，医保基金低倍率或高倍率支付，造成医院收入损失B.存在高套编码、诊断升级等行为时，可能被医保部门稽核处罚，追回违规基金并处以罚款C.其他诊断漏填并发症/合并症，导致病例组合指数（CMI）计算偏低，影响医院绩效考核成绩D.数据逻辑错误导致首页数据上报被驳回，影响医疗质量监测数据准确性E.核心项目填写缺失导致病案无法归档，影响患者复印、医保报销9.关于病案首页中住院费用的填写，以下说法正确的是（）A.住院总费用应与医院收费系统数据完全一致，不得随意调整B.费用分项应准确对应，不得将手术耗材费计入西药费、将检查费计入治疗费等串项填写C.患者出院时的欠费金额无需计入总费用，待患者补缴后再补填D.医保患者的统筹支付、个人自付金额应按实际结算数据填写E.费用数据精确到元，保留整数10.以下属于病案首页质量校验逻辑错误的有（）A.男性患者填写妇科相关诊断（如子宫肌瘤、异位妊娠）B.出院诊断为新生儿肺炎的患者，年龄填写为65岁C.住院总费用小于手术费用加药品费用之和D.行Ⅰ类切口甲状腺次全切除术的患者，切口愈合等级填写为Ⅰ/甲E.死亡患者的离院方式填写为医嘱离院三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.经治医师填写病案首页时，可将未明确诊断的症状、体征作为主要诊断，无需查找病因。2.新生儿病案首页中出生体重填写为3.2kg，符合规范的精度要求。3.患者因胆囊结石伴慢性胆囊炎入院行腹腔镜胆囊切除术，住院期间新发急性单纯性阑尾炎，行腹腔镜下阑尾切除术，胆囊切除术相关费用占总费用的70%，住院时间10天，其中胆囊疾病相关诊疗占8天，该患者主要诊断应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎。4.病案首页的编码工作完全由编码员负责，临床医师无需保证诊断、手术操作名称填写的规范性和完整性。5.患者既往有青霉素过敏史，但本次入院未使用青霉素，病案首页药物过敏史项目可填“无”。6.病案首页中其他诊断包括并发症和合并症，其中并发症是指与主要疾病或诊疗操作相关的、住院期间发生的疾病，合并症是指入院时已存在的、与主要疾病无关但影响诊疗过程的其他疾病。7.患者死亡的，离院方式填写为“其他”，无需填写死亡患者尸检相关项目。8.转科患者的病案首页由最终出院科室的经治医师负责汇总填写，转出科室需对本科室诊疗期间的诊断、操作、病情变化记录的准确性负责。9.患者因车祸外伤入院，治疗终结后医嘱转当地康复医院继续康复治疗，离院方式应填写为“医嘱离院”。10.手术操作填写时，仅需填写手术治疗性操作，诊断性操作如胃镜、支气管镜、穿刺活检等无需填写。四、简答题（每题8分，共32分）1.简述住院病案首页主要诊断的选择基本原则。2.简述病案首页入院病情4类判定标准的具体含义。3.简述住院病案首页数据质量的核心评价维度。4.简述DRG/DIP付费模式下病案首页填写质量对医疗机构的影响。五、案例分析题（每题9分，共18分）1.患者男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重伴胸闷2小时”于2024年3月10日急诊入院，既往有2型糖尿病病史10年，长期口服降糖药治疗；高血压病史8年，长期口服降压药，血压控制欠佳。入院后完善心电图、心肌酶谱检查，确诊为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，急诊行冠脉造影+经皮冠状动脉前降支支架置入术，术后予抗血小板、调脂、改善冠脉供血治疗，同时调整降糖、降压方案，患者胸痛症状完全缓解，血糖、血压控制达标，于2024年3月18日医嘱离院。住院费用构成：冠脉支架置入及相关耗材、手术费、冠脉检查费占总费用的62%，降糖、降压方案调整及相关并发症筛查费用占总费用的28%，床位费、护理费、常规检查费占总费用的10%。请回答以下问题：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明选择依据；（2）该患者的主要手术操作是什么？请说明手术操作的填写顺序要求；（3）该患者存在哪些其他诊断？对应入院病情分别是哪类，请说明理由。2.患者女性，32岁，因“停经39周，下腹阵痛4小时”于2024年5月20日8:00入院，入院诊断：孕39周G1P0LOA待产。入院后完善产科检查，于当日15:00自然分娩一活男婴，出生体重3350g，Apgar评分1分钟10分、5分钟10分，分娩过程中出现会阴Ⅱ度裂伤，即刻予以可吸收线缝合；产后24小时患者出现发热，查血常规提示白细胞升高，诊断为产褥感染，予头孢类抗生素抗感染治疗3天后体温恢复正常，感染指标好转，于2024年5月26日10:00医嘱离院。出院诊断记录为：孕39周G1P0LOA顺产、活婴、会阴Ⅱ度裂伤、产褥感染、2型糖尿病（孕期首次确诊，入院时空腹血糖8.2mmol/L，既往无糖尿病病史）。请回答以下问题：（1）请指出该病案首页诊断填写中存在的错误并说明原因；（2）该病案首页中新生儿相关项目的填写有哪些注意事项？（3）请计算该患者的住院天数，并说明住院天数的计算规则。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.D5.C6.D7.B8.C9.B10.B11.B12.B13.C14.A15.C16.D17.C18.B19.C20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABC3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABD10.ABCE三、判断题1.×解析：主要诊断应优先选择明确的病因诊断，不得将未明确病因的症状、待查诊断作为最终主要诊断，除非经全面检查仍无法明确病因。2.×解析：新生儿出生体重、入院体重需以克为单位，取整数记录，本例应填写为3200g，不得使用千克单位填报。3.√解析：胆囊结石伴慢性胆囊炎是患者入院的主要原因，相关诊疗消耗了70%的医疗资源，占用80%的住院时间，符合主要诊断选择原则，住院期间新发的单纯性阑尾炎资源消耗占比低，应列为其他诊断。4.×解析：经治医师是病案首页填写的第一责任人，必须准确、规范填写诊断、手术操作全称，编码员需基于医师的临床记录开展编码工作，不得脱离临床记录自行编造诊断或操作名称。5.×解析：药物过敏史需如实记录患者既往所有药物过敏经历，无论本次住院是否使用相关药物，有明确过敏史的需填写具体过敏药物名称。6.√7.×解析：死亡患者离院方式应填写为“死亡”，同时需按要求填写根本死亡原因、死亡时间、是否尸检等相关项目，不得空项。8.√9.×解析：医师开具转院医嘱、将患者转往其他医疗机构继续治疗的，离院方式应填写为“医嘱转院”；医嘱离院仅指患者达到出院标准，返家休养无需后续住院治疗的情况。10.×解析：手术操作栏需填写所有与本次诊疗相关的治疗性操作、诊断性操作，包括内镜检查、穿刺活检、介入操作等，上述操作直接影响DRG/DIP分组准确性，不得漏填。四、简答题1.主要诊断选择核心原则共4项：（1）总原则（2分）：主要诊断是经医疗机构诊治确定的、导致患者本次住院就医的核心原因，需满足“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长”三个核心判定标准。（2）病因优先原则（2分）：当病因诊断能够覆盖疾病全部临床表现时，优先选择病因诊断作为主要诊断，避免将症状、体征、终末状态（如呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭）作为主要诊断，除非经全面检查仍未明确病因。（3）诊疗目的匹配原则（2分）：若患者本次住院以手术、特殊操作或专项医疗服务为核心目的，需选择与诊疗目标完全一致的疾病或医疗服务作为主要诊断。例如住院目的为肿瘤化疗、放疗、康复治疗、随诊检查时，应选择对应专项服务作为主要诊断，而非原发疾病。（4）并发症调整原则（2分）：若住院期间发生的并发症或新发疾病，其病情严重程度、医疗资源消耗占比、住院时间占比均超过原入院疾病时，应选择该并发症作为主要诊断；若并发症未达到资源消耗阈值，仍以入院核心原因为主要诊断，并发症计入其他诊断。2.入院病情是对出院诊断在患者入院时存在状态的分类判定，共4类：（1）1类（有，2分）：对应出院诊断在患者入院时已明确存在，有明确病史、症状、体征或辅助检查支持，是患者本次就医的直接相关疾病。（2）2类（临床未确定，2分）：对应出院诊断在入院时已存在相关临床表现，但临床未得出明确诊断，入院时为可疑诊断、待查诊断，住院后经检查或诊疗过程才最终确诊的疾病。（3）3类（情况不明，2分）：对应出院诊断在入院时已客观存在，但患者无相关临床表现、无既往病史支持，入院时未被察觉，住院期间通过常规检查、术前检查等偶然发现的疾病，此类疾病并非患者本次住院的就医原因，也不属于住院期间新发生的疾病。（4）4类（无，2分）：对应出院诊断是患者住院期间新发生的疾病，入院时通过病史询问、体格检查可明确排除，包括院内感染、手术并发症、药物不良反应、住院期间新发的其他疾病。3.病案首页数据质量核心评价维度共4项：（1）完整性（2分）：所有法定必填项目不得空项、漏项，患者基本信息、诊疗信息、手术信息、费用信息、特殊人群（新生儿、死亡患者、手术患者）专属信息需填写齐全，不得缺项。（2）准确性（2分）：首页填写内容需与住院病历、检查检验结果、收费记录完全一致，诊断、手术操作名称需符合ICD-10、ICD-9-CM-3规范，不得编造诊断、涂改记录、高套编码，不得混淆诊断主次、错填核心诊疗信息。（3）逻辑性（2分）：各项目之间需符合临床逻辑与数据校验规则，不得出现逻辑矛盾，例如性别与生殖系统诊断匹配、年龄与疾病谱匹配、总费用与分项费用之和一致、手术切口等级与手术类型匹配、离院方式与患者出院状态匹配等。（4）一致性（2分）：首页数据需与院内HIS、EMR、LIS、收费系统的同源数据保持一致，上报至卫生健康行政部门、医保部门的数据需与归档病案数据完全一致，不得出现“数出多门”、上报数据与院内数据不符的情况。4.DRG/DIP付费下首页质量对医疗机构的影响主要体现在4方面：（1）直接影响医保结算收益（2分）：DRG/DIP分组完全依赖首页的主要诊断、其他诊断、手术操作信息，填写错误、漏项会导致病例入组偏差，出现低倍率支付、高倍率拒付、无法入组等问题，直接造成医保收入损失；若存在诊断升级、高套编码等违规行为，还会面临医保稽核处罚、资金追回、信用降级等风险。（2）影响绩效考核与评审结果（2分）：三级公立医院绩效考核的CMI值、低风险组死亡率、时间消耗指数、费用消耗指数、手术并发症发生率等核心指标均来自首页数据，数据失真会导致指标偏差，影响医院绩效考核排名、等级评审结果。（3）影响医疗质量改进成效（2分）：首页是医疗质量安全监测的核心数据源，数据不准确会导致质量监测结果偏差，无法精准识别诊疗流程中的安全隐患与薄弱环节，影响质量改进措施的科学性与落地效果。（4）影响患者权益与医院声誉（2分）：首页信息错误会导致患者医保报销受阻、商保理赔被拒、病历信息与实际诊疗不符，易引发医患纠纷，降低患者满意度，损害医疗机构社会声誉。五、案例分析题1.答案要点：（1）主要诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死（1分）。选择依据：该诊断是患者急诊入院的直接原因，是本次住院期间对患者生命健康威胁最大的疾病；围绕该疾病开展的急诊支架手术及相关治疗占总医疗资源的62%，占用了核心住院时长，完全符合主要诊断选择的核心原则（2分）。（2）主要手术操作为经皮冠状动脉前降支支架置入术（1分）。填写顺序