病案室借阅病历登记册

病案室借阅病历登记册为规范医疗机构病案借阅全流程管理，保障病案资料的安全性、完整性与可追溯性，依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗质量管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病案管理质量控制指标（2021年版）》及医院内部病案管理制度，制定本借阅病历登记册的使用规范、登记模板与配套管控要求，所有涉及病案借阅的行为均需按本要求如实登记，不得漏登、错登、补登。1.登记册适用范围本登记册适用于全院纸质病案、电子病案打印件的全场景借阅登记，覆盖院内医务人员借阅、院外单位公对公借阅、患者及近亲属/委托代理人查阅复印三类核心场景，贯穿病案申请、审批、调出、归还、核验、归档全流程节点。所有借阅行为必须坚持“申请必审、借出必登、归还必验、全程可溯”原则，严禁无登记借阅、口头借阅、事后补登记等违规行为。2.登记册核心模块与填写规范本登记册采用“分册登记、统一归档”模式设置3类子册，各子册登记项与填写规范一一对应，不得出现无说明登记项、无对应登记项的说明内容。2.1院内医务人员借阅登记子册本子册用于临床、医技、行政职能科室工作人员因诊疗、教学、科研、质控、纠纷处理等工作需要借阅病案的登记，共设置18项登记要素，各要素填写规范如下：（1）序号：按年度连续编号，不得断号、重号，每年1月1日重置编号规则为“4位年份+4位流水号”，如20240001，年度累计编号不得超过9999，超出时启用扩展位为“4位年份+5位流水号”。（2）借阅日期：精确到年月日，填写申请人提交正式借阅申请的当日日期，不得提前预填或延后补填，日期格式统一为“YYYY-MM-DD”。（3）借阅科室：填写医院人事系统备案的标准科室全称，不得使用简称、俗称，如“心血管内科一病区”不得简写为“心内一”，行政科室需填写部门全称如“医务科医疗质量管理组”。（4）借阅人工号：填写医院人事系统统一编制的6位正式工号，临时用工人员填写8位临时工号，不得填写姓名拼音、临时编号或昵称。（5）借阅人姓名：与本人身份证、工作牌上的姓名完全一致，不得使用曾用名、艺名、昵称，签字栏需本人手写签字，不得代签。（6）职称/职务：临床医技人员填写执业职称，如“住院医师”“主治医师”“副主任护师”；行政人员填写行政职务，如“医务科质控专员”“审计科科员”，不得仅填写“医生”“护士”等模糊称谓。（7）患者姓名：与病案首页登记的患者姓名完全一致，如遇同音不同字、姓名登记错误等情况，需先核实患者身份证号并在备注栏注明，不得自行修正病案信息。（8）住院号/门诊号：与病案首页编号完全一致，住院号为8位数字，门诊号为10位数字，不得漏写前导零，不得仅简写后4位数字，涉及多份病案的需逐一填写对应编号。（9）病案类型：在预设选项（住院/门诊/急诊/体检/特殊病案）后打“√”，死亡病案、疑难病例讨论病案、医疗纠纷相关病案需在备注栏标注“特殊病案”。（10）借阅用途：从预设选项（临床诊疗/教学/科研/质控检查/纠纷处理/等级评审/其他）中选择，科研用途需注明对应的医院科研项目编号，“其他”用途需在备注栏说明具体事由，不得填写“需要”“看看”等模糊表述。（11）审批人签字：需由符合审批权限的人员手写签字，不得代签、盖个人名章，电子审批的需填写审批流程编号。审批权限为：本病区临床诊疗借阅由主治医师及以上人员签字；跨科室借阅由双方科室主任签字、医务科审批；行政科室借阅由医务科主任审批；涉及医疗纠纷的病案借阅由医患沟通办公室审批、分管院长签字。（12）病案份数：填写实际借出的纸质病案册数，单份住院病案填写“1”，涉及同一患者多次住院的需分别注明每份病案的住院号及对应份数。（13）借出时间：精确到时分，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，由病案室负责调档的工作人员填写，确认病案调出后同步登记。（14）预计归还时间：按借阅用途明确期限，临床诊疗不超过3个工作日，教学/科研不超过7个工作日，质控检查/等级评审不超过10个工作日，纠纷处理不超过15个工作日，遇法定节假日自动顺延，需在登记时明确标注。（15）借阅人签字：由借阅人本人现场手写签字确认领取病案，不得代签，电子借阅系统需录入本人电子签名。（16）归还日期：精确到年月日时分，由病案室核验人员填写实际收到病案的时间，格式与借出时间一致。（17）归还核验人签字：由病案室负责核验的工作人员手写签字，确认病案完整无缺损、无涂改、无缺页、无污损，核验无误后方可登记归档。（18）备注：填写特殊情况说明，如延期归还、病案缺损、跨科室借阅、电子病历打印份数等需额外说明的内容。2.2院外单位公对公借阅登记子册本子册用于司法机关、医保经办机构、卫生健康行政部门、其他医疗机构等单位因公需要查阅、复印病案的登记，共设置19项登记要素，各要素填写规范如下：（1）序号：与院内借阅登记子册独立编号，编号规则为“4位年份+W+4位流水号”，如2024W0001，“W”代表院外借阅。（2）借阅日期：填写院外单位提交借阅申请的当日日期，格式统一为“YYYY-MM-DD”。（3）借阅单位全称：需与单位介绍信上的公章名称完全一致，不得使用简称，如“XX市中级人民法院”不得简写为“XX市中院”，“XX区医疗保障局”不得简写为“XX区医保局”。（4）单位介绍信编号：填写介绍信上的正式文号或编号，无编号的需在备注栏注明“介绍信无编号”，并将介绍信复印件留存归档。（5）承办人姓名：填写前来办理借阅手续的工作人员姓名，与本人工作证、身份证姓名一致。（6）承办人证件类型：需至少提供2种有效证件，填写证件类型如“居民身份证+法官证”“居民身份证+医保执法证”，不得仅提供单一证件。（7）承办人证件编号：逐一填写所有核验证件的编号，身份证号需填写完整18位，不得隐去中间段。（8）联系电话：填写承办人本人的有效联系电话，需现场核实号码可接通。（9）患者姓名：与病案首页登记的患者姓名完全一致，涉及多名患者的需逐一填写或附患者名单作为附件。（10）住院号/门诊号：与病案首页编号完全一致，批量借阅的需附包含所有病案编号的清单并加盖借阅单位公章。（11）借阅用途：需与单位介绍信上注明的用途完全一致，不得超出介绍信载明的范围提供病案资料，如司法调查、医保基金核查、行政执法检查、转诊会诊等。（12）审批部门：统一为医务科，涉及重大案件、批量借阅10份以上的需经分管院长审批，注明审批人姓名及职务。（13）审批人签字：由符合权限的审批人员手写签字，电子审批的填写审批流程编号。（14）服务类型：在“查阅”“复印”选项后打“√”，部分案件需调取原始病案的需注明“调取原件”并经分管院长签字。（15）病案份数/复印页数：查阅的填写实际查阅的病案册数，复印的填写实际复印的页数，加盖病案专用章的份数需单独注明。（16）借阅地点：统一填写“病案室专用查阅室”，严禁将原始病案带出病案室区域，特殊情况需调出的需经分管院长审批并登记护送人员信息。（17）经办人签字：由病案室负责接待的工作人员手写签字，确认全程陪同查阅、复印。（18）归还日期：仅适用于调取原始病案的情况，填写实际归还的日期及时间，核验无误后签字。（19）备注：填写特殊情况说明，如留存材料清单、免费依据、护送人员信息等。2.3患者及代理人借阅/复印登记子册本子册用于患者本人、近亲属或委托代理人申请查阅、复印病案的登记，共设置19项登记要素，各要素填写规范如下：（1）序号：独立编号，编号规则为“4位年份+H+4位流水号”，如2024H0001，“H”代表患者申请。（2）申请日期：填写申请人提交申请的当日日期，格式为“YYYY-MM-DD”。（3）申请人姓名：填写实际办理手续的申请人姓名，与身份证姓名一致。（4）与患者关系：在预设选项（本人/配偶/子女/父母/其他近亲属/委托代理人）后打“√”，委托代理人需注明代理权限，近亲属需提供亲属关系证明材料。（5）申请人身份证号：填写完整18位居民身份证号码，不得隐去字段。（6）联系电话：填写申请人本人的有效联系电话，现场核实可接通。（7）患者姓名：与病案首页登记的患者姓名完全一致，姓名变更的需提供户籍证明材料。（8）患者身份证号：填写患者本人的18位居民身份证号码，儿童无身份证的填写出生医学证明编号。（9）住院号/门诊号：与病案首页编号完全一致，无法提供编号的需通过姓名、身份证号、就诊日期等信息核实后填写。（10）申请类型：在“查阅”“复印”选项后打“√”，查阅仅限客观病历部分。（11）申请用途：从预设选项（医保报销/商业保险理赔/转诊会诊/司法鉴定/工伤认定/个人留存/其他）中选择，“其他”需在备注栏说明具体用途。（12）申请复印内容：严格按照《医疗机构病历管理规定》明确的客观病历范围勾选，包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录，不得勾选主观病历（病程记录、病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等）。（13）审批人签字：由病案室负责人或授权工作人员签字，确认申请材料齐全、符合借阅范围。（14）缴费凭证编号：填写医院收费系统出具的复印费缴费凭证编号，符合免费政策的（如行政检查、公益救助等）需在备注栏注明免费依据。（15）复印份数：填写实际复印的病案份数，每份需加盖病案专用章（骑缝章及首页章）。（16）领取日期：填写申请人实际领取复印病案的日期，如选择邮寄的需填写快递单号并在备注栏注明。（17）领取人签字：由领取人本人手写签字确认收到，邮寄的需填写快递签收记录编号。（18）经办人签字：由病案室负责复印、接待的工作人员手写签字。（19）备注：填写特殊情况说明，如邮寄地址、快递单号、免费依据、补充材料清单等。3.借阅登记全流程管控要求3.1事前审核要求病案室工作人员受理借阅申请时，需逐一核验申请人身份材料、审批手续、借阅用途，对不符合规定的申请当场告知补正材料，不予受理的需说明理由并同步登记在《异常借阅情况台账》中，留存申请材料备查。3.2事中登记要求所有借阅行为必须当场完成登记，登记信息需与申请人提供的材料逐一核对，确保患者身份信息、病案编号、借阅人信息准确率100%，登记完成并经申请人确认签字后方可调出病案，严禁先调档后补登。3.3归还核验要求归还病案时，需逐册逐页核验病案完整性，重点检查有无涂改、撕毁、缺页、污损、调换等情况，电子病案打印件需核对页数与登记页数一致，核验无误后登记归还信息，归入病案库原架位；如有缺损，需立即固定证据，上报病案管理委员会及医务科处理，并同步登记异常情况。3.4延期借阅管理借阅人需在预计归还时间前归还病案，如需延期，需提前1个工作日提交《病案延期借阅申请单》，经原审批部门同意后登记延期后的归还时间，延期最长不得超过原借阅期限的2倍，逾期未归还且未申请延期的，按《病案管理奖惩制度》处理。4.登记册日常管理与溯源要求4.1存储管理纸质登记册由病案室指定专人保管，存放于带锁的专用文件柜中，按年度装订成册，不得随意摆放、外借；电子登记册存储在医院内部病案管理系统服务器，设置三级访问权限，仅病案室管理员拥有修改权限，其他人员仅可查阅本科室或本人相关的借阅记录。4.2保存期限借阅登记册的保存期限与对应病案的保存期限一致，住院病案借阅登记册保存30年，门诊、急诊病案借阅登记册保存15年，到期后需经病案管理委员会审核、分管院长审批后方可销毁，销毁记录永久留存。4.3数据统计每月末由病案室管理员对当月借阅登记数据进行汇总统计，核心指标包括月度借阅总人次、各类借阅占比、逾期归还率、病案缺损率、登记准确率等，形成《月度病案借阅质量报表》上报医务科，作为病案管理质量考核的核心依据，统计数据需与登记册原始记录完全一致，不得虚报、瞒报。4.4溯源要求所有借阅记录需全程可追溯，一旦出现病案丢失、患者信息泄露、病案涂改等异常事件，可通过登记册快速定位借阅人、借阅时间、借阅用途、审批人等关键信息，确保责任可追溯到人，溯源响应时间不得超过2小时。5.配套岗位考核试题本次考核设置单项选择题10道、多项选择题5道、判断题5道、简答题2道，合计22道试题，每道试题对应1份答案解析，题干（标题）与答案（正文）数量完全一致。5.1单项选择题（1）依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病案的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于多少年？答案：30年。解析：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条明确规定，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（2）院内临床医师借阅本病区患者住院病案用于临床诊疗的，最长借阅期限为多少个工作日？答案：3个。解析：根据本院病案借阅管理制度，临床科室医师借阅本病区患者病案用于临床诊疗的，借阅期限不得超过3个工作日；用于教学、科研的借阅期限不得超过7个工作日。（3）院外单位公对公借阅病案的，审批部门为以下哪个？答案：医务科。解析：院外单位因公借阅病案的，统一由医务科负责审批，涉及重大案件或批量借阅10份以上的需经分管院长签字同意。（4）患者及代理人申请复印病历时，不得复印以下哪类病历资料？答案：病程记录。解析：根据《医疗机构病历管理规定》，患者及代理人仅可申请复印客观病历，包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告等，病程记录属于主观病历，不得对外复印。（5）院内借阅登记子册的年度编号规则为以下哪项？答案：4位年份+4位流水号。解析：院内医务人员借阅登记子册按年度连续编号，规则为“4位年份+4位流水号”，每年1月1日重置流水号。（6）借阅病案申请延期的，延期最长不得超过原借阅期限的多少倍？答案：2倍。解析：借阅人申请延期归还的，需提前1个工作日提交申请，延期最长不得超过原借阅期限的2倍，逾期未还且未申请延期的按违规处理。（7）病案借阅登记册的保存期限与对应病案的保存期限关系为以下哪项？答案：一致。解析：借阅登记册属于病案管理相关台账，保存期限与对应病案的保存期限一致，住院病案借阅登记册保存30年，门诊病案保存15年。（8）院外单位借阅原始病案的，需经哪一级人员审批？答案：分管院长。解析：院外单位原则上仅限在病案室查阅病案，确需调取原始病案的，需经分管院长审批同意，并登记护送人员信息，限期归还。（9）病案归还核验时，发现病案有涂改、缺损的，应首先采取以下哪项措施？答案：固定证据并上报病案管理委员会。解析：归还病案时发现缺损、涂改的，需立即固定证据，第一时间上报病案管理委员会及医务科，不得自行归档或隐瞒。（10）患者委托代理人申请复印病案的，不需要提供以下哪项材料？答案：患者单位证明。解析：委托代理人申请复印病案的，需提供患者及代理人的有效身份证明、授权委托书，无需提供患者单位证明。5.2多项选择题（1）以下属于可对外复印的客观病历资料的有哪些？答案：体温单、医嘱单、检验报告、手术同意书。解析：根据《医疗机构病历管理规定》，客观病历包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录，病程记录、病例讨论记录属于主观病历，不得对外复印。（2）以下关于院内病案借阅审批权限的说法正确的有哪些？答案：本病区诊疗借阅由主治医师及以上签字、跨科室借阅需双方科室主任签字、行政科室借阅需医务科审批、纠纷相关病案需医患沟通办审批。解析：院内借阅审批权限按借阅场景分级设置，本题四个选项均符合制度要求。（3）病案借阅登记册的核心作用包括哪些？答案：规范借阅行为、保障病案安全、实现全程追溯、支撑质量考核。解析：借阅登记册是病案管理的核心台账，兼具规范流程、风险防控、追溯问责、质量考核等多重作用。（4）院外单位申请借阅病案的，需提供的材料包括哪些？答案：单位介绍信、承办人有效身份证件、与借阅用途相关的证明材料、单位公章。解析：院外单位公对公借阅病案的，需出具加盖单位公章的介绍信、承办人有效身份证件，司法机关还需出具立案通知书等相关证明材料。（5）以下属于借阅登记异常情况的有哪些？答案：逾期未归还、病案缺损、申请材料不全、借阅用途不符。解析：上述四种情况均属于借阅登记中的异常情形，需同步登记在《异常借阅情况台账》中，按规定处置。5.3判断题（1）门诊病案借阅登记册的保存期限为20年。答案：错误。解析：门诊病案的保存期限为15年，对应的借阅登记册保存期限与病案一致，为15年。（2）病案借阅可以先调档后补登登记信息。答案：错误。解析：所有病案借阅必须当场完成登