病案管理制度试题及答案

病案管理制度试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求，住院病案由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次出院之日起不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.下列主体中，不具备合法申请复印患者住院病案资格的是（）A.持有本人有效身份证件的患者本人B.持有患者签字授权委托书、本人及患者有效身份证件的患者委托代理人C.持有患者死亡证明、亲属关系证明、本人有效身份证件的死亡患者近亲属D.持单位工作介绍信、以核实员工病假情况为由的患者所在单位人事部门工作人员3.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历完成系统归档后，确因记录错误需要修改的，正确的流程是（）A.由经治医师登录本人账号直接修改并签名B.由所在科室科主任审批同意后，由经治医师直接修改C.由经治医师提出修改申请，经科主任审核、医疗机构医务部门审批后，在系统留存修改痕迹、修改时间、修改人信息的前提下进行修改D.由病案科工作人员根据经治医师提交的书面说明直接修改系统内容4.根据《病历书写基本规范》，患者出院后，经治医师应当在（）内完成出院记录A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.医疗机构应当严格病案查阅权限管理，下列人员中，未经法定审批流程不得查阅患者非工作相关病案信息的是（）A.负责患者诊疗的主管医师B.开展病案质量控制的医务部门专职工作人员C.开展医学教学示教、已对病案做去身份标识处理的临床教师D.承担患者所住病区保洁工作的后勤服务人员6.发生医疗纠纷需要封存病案时，封存后的病案资料法定保管主体是（）A.患者或其委托代理人B.医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员C.属地卫生健康行政部门D.属地医疗纠纷人民调解委员会7.按照《电子病历应用管理规范（试行）》要求，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年8.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对本科室住院病案首页数据质量承担第一责任的是（）A.经治医师B.临床科主任C.病案室专职编码员D.医务部门负责人9.归档住院病案的装订顺序应当符合管理规范，排在归档病案最首页的是（）A.体温单B.住院病案首页C.入院记录D.出院记录10.医务人员借阅使用病案时，下列行为属于明确禁止的是（）A.在借阅权限范围内查阅诊疗相关记录B.在科室病例讨论时对病案记录的诊疗方案进行专业批注C.涂改、伪造、隐匿、拆散、销毁借阅的病案资料D.经审批后将病案用于科室临床教学病例讨论11.电子病历系统应当对操作人员进行严格身份识别，下列身份识别方式不符合管理要求的是（）A.个人专属账号+密码登录B.人脸生物特征识别登录C.个人专属数字证书（UKey）登录D.科室共用工作账号登录12.死亡患者的近亲属申请复印患者病案时，无需提供的材料是（）A.申请人的有效身份证明B.患者的死亡证明C.申请人与死亡患者的近亲属关系证明D.申请人户籍所在地社区出具的介绍信13.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并明确注明补记时间A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时14.根据住院病案质量控制相关要求，患者出院后病案整理、编码、归档工作应当在（）个工作日内完成A.3B.5C.7D.1015.发生医疗纠纷需要封存病案，若患者仍在住院治疗、相关诊疗记录尚未完成，下列处理方式正确的是（）A.待患者治疗终结、所有病历完成后再启动封存程序B.可以对已完成的病历部分先行封存，后续完成的病历资料按规定流程补充封存C.由患者家属自行保管运行阶段的病历记录D.拒绝患方提出的封存运行病历的申请16.实习医师、进修医师因临床学习需要查阅归档病案的，正确的办理流程是（）A.持本人实习或进修证件直接到病案室借阅并带出B.由所在科室带教医师提出申请，经病案科审批后在病案室内指定区域查阅，不得擅自将病案带离C.通过医院电子病历系统直接检索查阅所有患者的历史病案D.委托经治医师将病案借出后自行留存学习17.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，定点医疗机构与医疗保障基金结算相关的门诊病案、费用凭证等资料，保存期限不得少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年18.对达到法定保存期限的病案，医疗机构的正确处理方式是（）A.直接作为废品变卖处置B.经病案鉴定小组鉴定确认无保存价值后，报医疗机构负责人批准，按照保密规定集中销毁，完整留存销毁记录C.交由后勤服务部门自行处理D.未经审批直接无偿提供给第三方医学科研机构使用19.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，患者出院后电子病历系统应当在规定时限内完成归档锁定，归档时限为出院后（）A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.30天20.医疗机构发生病案丢失、损毁、大规模患者病案信息泄露等安全事件时，应当在（）内向属地卫生健康行政部门、公安部门、网信部门报告A.24小时B.48小时C.3个工作日D.7个工作日二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列资料中属于住院病案法定范畴的有（）A.体温单、医嘱单、各类护理记录B.入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、出院记录C.检验报告单、医学影像检查报告、病理检查报告D.医疗费用结算清单、各类诊疗知情同意书2.医疗机构病案科（室）的法定工作职责包括（）A.负责病案的收集、整理、装订、归档、存储工作，保障病案实体安全B.负责病案的借阅、复印、封存的流程管理，严格落实各项管理制度C.负责病案数据的统计、分析、上报，为医院管理、临床决策提供数据支撑D.负责住院病案的疾病分类与手术操作编码、病案质量日常监控工作3.下列关于病案复印的管理要求，说法正确的有（）A.医疗机构为申请人提供病案复印服务时，应当有申请人在场见证复印过程B.复印完成的病案资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在复印件上加盖病案证明专用章C.医疗机构提供病案复印服务，可以按照当地物价部门规定的标准收取工本费D.患者申请复印个人病案的，必须经主管医师签字同意后方可办理4.下列关于病案封存的管理要求，说法正确的有（）A.发生医疗纠纷时，医患双方可以在共同在场的情况下封存病案资料B.封存的病案可以是复印件，原件由医疗机构按照规定妥善保管C.封存病案时应当开列封存清单，明确封存资料的名称、页数，由医患双方签字或盖章后各执一份D.启封封存病案时，必须有医患双方共同在场，任何一方不得单方启封封存资料5.电子病历系统应当具备的核心功能包括（）A.操作人员身份识别功能，确保所有操作可追溯到具体责任人B.操作痕迹保留功能，完整记录病历书写、修改、查阅、复制、打印的全流程信息C.归档锁定功能，电子病历完成归档后自动锁定，非经法定审批流程不得修改D.多节点数据备份功能，定期开展本地、异地数据备份，防止电子病历数据丢失、损坏6.下列情形中，医疗机构有权拒绝提供病案查阅、复印服务的有（）A.申请人无法提供有效身份证明材料B.申请人以患者朋友身份申请复印病案，但无法提供患者签字的授权委托书C.公安部门办案人员未出具单位介绍信、工作证件、法定协助调查文书，直接要求查阅患者病案D.商业保险机构未提供保险合同复印件、患者本人授权同意材料，要求查阅患者病案7.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当符合的质量要求包括（）A.内容客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并由修改人签名C.应当使用规范中文书写，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹，不得伪造、篡改病历内容8.下列主体中，具备合法查阅、复制患者病案资格的有（）A.持本人有效身份证件的患者本人B.持监护关系证明、本人有效身份证件的无民事行为能力患者的监护人C.持患者死亡证明、法定继承关系证明、本人有效身份证件的死亡患者法定继承人D.持司法鉴定委托书、单位介绍信、鉴定人员工作证件的承担医疗损害鉴定任务的司法鉴定机构9.下列关于病案信息安全管理的要求，说法正确的有（）A.医疗机构应当建立病案信息保密制度，严格保护患者隐私和个人信息权益B.任何单位和个人不得非法收集、使用、加工、传输患者病案中的敏感个人信息C.除法律另有规定外，未经患者本人或其法定代理人同意，不得向任何第三方提供患者病案信息D.发生或可能发生患者病案信息泄露事件时，医疗机构应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告，并告知相关患者10.临床医务人员在病案管理中应当履行的职责包括（）A.按照规定时限完成病历书写，确保记录内容真实、准确、完整B.患者出院后按照规定时限将完整的运行病案移交病案科归档，不得私自留存病案C.严格遵守病案借阅规定，不得转借、涂改、隐匿、销毁借阅的病案D.配合病案科完成病案编码、质量检查、数据核查上报等工作，对存在问题的病案记录及时按流程修正三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请在每题后的括号内填写“√”或“×”，判断错误、不填均不得分）1.医疗机构可以将未完成归档的住院运行病案交由患者本人自行保管。（）2.按照规范生成、归档的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）3.患者申请复印本人病案资料是法定权利，医疗机构不得无正当理由拒绝，也不得要求患者提供除法定身份证明外的额外门槛材料。（）4.经治医师可以根据患者反馈，在病案归档后直接登录电子病历系统修改患者的出院诊断信息。（）5.封存病案时必须封存原件，不得封存复印件作为争议处理依据。（）6.门（急）诊病案由患者自行保管的，医疗机构无需留存患者门（急）诊就诊的电子记录。（）7.为提高核保效率，病案科可以将大批量归档病案批量出借给商业保险公司开展核查工作。（）8.病案编码员应当按照临床医师填写的疾病诊断、手术操作名称开展ICD编码工作，对诊断记录有疑问的应当及时与经治医师沟通核实，不得擅自更改医师填写的诊断内容。（）9.医疗机构开展医学科研工作时，可以直接将包含患者姓名、身份证号、联系方式等敏感信息的病案资料提供给科研人员，无需征得患者同意或做去标识化处理。（）10.对达到法定保存期限的病案，若涉及未结医疗纠纷、司法鉴定、医保基金核查等事项，应当单独留存，不得按常规流程销毁。（）四、简答题（共4题，每题8分，总计32分。请根据病案管理制度要求简要作答，要点明确、表述完整）1.简述医疗机构开展病案管理应当遵循的核心基本原则。2.简述患者本人申请复印住院病案时需提供的材料，以及可复印的病案内容范围。3.简述归档病案借阅管理的核心要求。4.简述电子病历修改的分级管理要求。五、案例分析题（共1题，总计18分。请结合病案管理相关规定分析案例，回答提出的问题）某三级甲等医院神经内科主治医师张某，在患者李某出院10天（病案已完成归档移交至病案科）准备复印病案办理慢性病医保认定时，发现自己书写的出院记录中错将患者脑梗死发病时间记录为2年前，实际发病时间为3个月前，该错误可能导致患者无法通过慢性病资格认定。张某为避免患者投诉，未履行任何审批手续，找到在病案科工作的熟人王某，私自将该份归档病案借出，使用刀片刮除出院记录中原有错误时间，重新填写正确发病时间后归还病案，在归还时被病案科质量检查人员发现。经查，张某在借阅病案期间，为完成个人承担的省级科研课题数据收集，私自将病案中患者的姓名、身份证号、家庭住址、联系电话等敏感信息抄录在个人工作笔记本中，计划后续用于患者随访。请结合病案管理相关制度要求回答以下问题：1.张某、王某在此次事件中存在哪些违反病案管理规定的行为？（10分）2.针对该事件暴露出的管理漏洞，医疗机构应当采取哪些整改措施？（8分）参考答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.C5.D6.B7.B8.B9.B10.C11.D12.D13.C14.C15.B16.B17.C18.B19.C20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.√四、简答题1.医疗机构病案管理应当遵循四项核心原则：一是依法管理原则（2分），严格遵守卫生健康、医疗保障、档案管理、个人信息保护等领域法律法规，落实病案保存、使用、流转、保密等法定责任，确保病案管理全流程符合制度要求；二是安全保密原则（2分），建立健全病案实体安全和信息安全防护体系，做好防火、防潮、防丢失等实体防护，落实信息访问权限管控，防止病案损毁、丢失、信息泄露，严格保护患者隐私；三是客观真实原则（2分），建立全流程病案质量管控机制，确保病案内容真实、准确、完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病案，保障病案作为医疗记录、法律凭证、科研依据的公信力；四是便民高效原则（2分），在严格落实管理要求的前提下，优化病案复印、查阅服务流程，减少不必要的证明材料，为患者、医保部门、司法机关等合法主体提供便捷服务，提升病案利用效率。2.（1）需提供的材料（2分）：患者本人申请复印病案的，仅需提供本人有效身份证明原件（包括居民身份证、临时身份证、户口簿、港澳台居民居住证、护照等法定有效身份证件），医疗机构工作人员现场核验身份无误后即可受理，不得额外要求患者提供主管医师签字、社区证明等非必要材料；委托他人代办的，还需提供代理人有效身份证件、患者签字的授权委托书。（2）可复印的内容范围（6分，每点1分）：根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权复印全部病案资料，具体包括六类：一是门（急）诊就诊记录，包括初诊记录、复诊记录、急诊抢救记录等；二是住院诊疗核心记录，包括入院记录、病程记录、出院记录、转诊记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等；三是辅助检查记录，包括各类检验报告单、医学影像报告、病理报告、心电/超声等功能检查报告等；四是诊疗操作记录，包括手术记录、麻醉记录、特殊检查/治疗操作记录、各类知情同意书等；五是护理相关记录，包括体温单、医嘱单、护理评估记录、危重患者护理记录等；六是费用结算记录，包括住院费用明细清单、医保结算单据等。3.归档病案借阅管理需落实四项核心要求：一是严格权限管控（2分），仅因临床诊疗复盘、病例讨论、教学科研、质量控制、医保核查、司法办案等合法事由方可申请借阅，与工作无关的人员不得申请借阅病案；二是规范审批流程（2分），借阅归档病案需提交正式申请，注明借阅事由、借阅时限、借阅人信息，经病案科负责人审批后方可借阅，外单位借阅、批量借阅病案用于科研的，需经医务部门额外审批；三是明确借阅期限（2分），临床科室因诊疗、病例讨论借阅病案的，借阅期限不得超过3个工作日；用于教学科研借阅的，期限不得超过7个工作日；司法、医保部门因公务借阅的按照法定时限执行，到期需及时归还，确需延期的需办理续借手续；四是严肃借阅纪律（2分），借阅的病案原则上应当在医疗机构指定区域内使用，不得擅自带离院区；借阅人需妥善保管病案，不得涂改、转借、拆散、损坏病案，不得擅自摘抄非借阅范围内的敏感信息，不得泄露患者隐私；归还时病案科工作人员需逐页检查病案完整性，确认无误后办理归还登记。4.电子病历修改需落实分级管控要求：一是严格身份核验（2分），电子病历的书写、修改必须由具备相应执业资质的医务人员使用本人专属账号操作，严禁冒用他人账号、共用账号操作，系统自动留存所有操作的人员信息；二是规范运行阶段修改（2分），电子病历归档前的运行阶段，医务人员可修改本人书写的记录，但系统必须全程保留修改痕迹，清晰显示修改前内容、修改时间、修改人信息，不得采用覆盖、删除等方式抹去原始记录；上级医师可按照权限修改下级医师书写的记录，修改过程同样需留痕；三是严格归档后修改审批（2分），电子病历完成归档后原则上不得修改，确因记录错误、内容遗漏需要修改的，由经治医师提交书面修改申请，说明修改理由、修改内容，经科主任审核签字、医务部门审批后方可修改，修改过程全程留痕，修改申请单随病案一同归档；四是明确非医务人员修改禁令（2分），病案管理人员、信息系统运维人员不得直接修改任何病历内容，仅可在职责范围内做好系统维护、病案整理工作，发现病历内容问题需反馈临床科室按流程修正。五、案例分析题1.本次事件中张某、王某的违规行为主要包括五个方面：（1）张某违反归档病案修改管理规定（2分），按照制度要求，归档病案原则上不得修改，确需修改的需履行申请、审核、审批流程，在留痕的前提下修改，张某未履行任何审批手续，且采用刀片刮除的方式涂改病案，属于《病历书写基本规范》明确禁止的涂改病历行为，情节严重的需承担相应法律责任；（2）张某违反病案借阅审批规定（2分），借阅归档病案需提交正式申请、经审批后方可借出，张某未履行借阅手续，通过个人关系私自借出归档病案，违反了借阅流程要求；（3