病历书写与管理基本规范2025年版

病历书写与管理基本规范2025年版病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两类，是医疗质量安全管控、医疗费用核算支付、医学教学科研、医疗纠纷处置、公共卫生事件监测、法定责任认定的核心法定文书，所有涉及诊疗活动的各级各类医疗机构及医务人员，均需严格按照统一规范开展病历书写与管理工作。一、病历书写基本准则（一）主体资质要求。病历书写必须由具备对应岗位执业资质的医务人员完成，试用期医务人员、规培人员、实习人员、未获得独立执业授权的进修人员书写的病历，需经本机构注册的上级医务人员逐页审阅、修改并签名确认后方可生效；进修人员需经所在医疗机构医疗管理部门组织的执业能力考核，确认其符合临床工作要求后，方可获得独立书写病历的权限。所有参与病历书写、审核的医务人员，对其签字确认的病历内容承担相应的医疗质量责任、法律责任。（二）内容质量要求。病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录内容必须与患者实际诊疗过程一致，不得虚构、篡改、删减内容；表述需严谨准确，除患者自述且无佐证材料的病史内容需明确标注“患者自述，暂无佐证”外，不得使用“大概”“可能”“据说”等模糊性表述；需使用规范中文书写，采用全国统一的通用医学术语，规范使用公认的外文缩写，首次使用外文缩写时必须标注对应中文全称，不得使用自造缩写、非通用符号，不得出现错字、别字及语义歧义。纸质病历书写需使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔，字迹清晰可辨，不得使用易褪色的书写工具；计算机打印的纸质病历需符合长期保存的纸质材料标准，打印字迹清晰，签字位置规范。（三）修改规范要求。病历书写过程中出现错字、错句时，纸质病历需采用双线划在错字错句上，保留原记录内容清晰可辨，不得采用刮、粘、涂、覆盖等方式掩盖或去除原始字迹；电子病历修改时，系统必须永久保留历次修改痕迹，明确记录修改人身份、修改时间、修改前原始内容，不得设置覆盖原记录、无痕迹删除、批量修改的功能权限。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时需注明修改日期并签名，修改内容需以补充完善诊疗信息为主，不得随意删减患者原始症状、体征、检查结果记录。其中入院记录、首次病程记录的修改需在患者入院后48小时内完成，日常病程记录修改需在记录提交后24小时内完成，超过上述时限的修改必须由书写医师提交书面说明，经科室质控小组审核签字后报医疗管理部门备案，严禁患者出院后违规修改病历内容。（四）时限要求。所有病历记录需在规定时限内完成，严禁事后补记、追记（抢救记录除外）。具体时限标准为：门（急）诊病历需在患者就诊当时即时完成；入院记录、再次/多次入院记录需在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录需在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；病危患者日常病程记录需根据病情变化随时书写，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟；病重患者日常病程记录至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病、康复期患者日常病程记录至少每3天记录1次；术后患者前3天需每日记录病程，病情稳定后可按3天间隔记录；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成；科主任或副主任医师及以上职称人员的首次查房记录需在患者入院72小时内完成；接班记录需在医师接班后24小时内完成；转科记录（含转出、转入）需在患者转科后24小时内完成；抢救记录需在抢救措施结束后6小时内据实补记，时间点精确到分钟；各类有创操作记录需在操作结束后即时完成；手术记录需在术后24小时内完成，由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写的必须经主刀医师审核签名；术后首次病程记录需在患者返回病房后即刻书写；出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，行尸检的病例可待病理报告出具后1周内完成。二、门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页、病历记录、化验及医学检查报告单、医学影像资料、特殊操作记录、知情同意书等。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；由患者自行保管的，医疗机构需在就诊时提示患者妥善保存，复诊时携带供诊疗参考。（一）首页记录要求。门（急）诊病历首页需完整记录患者基础信息，包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、常住地址、有效身份证件号码、医保类型、药物过敏史、唯一就诊识别码，不得出现信息缺项、错项。急诊病历需在首页标注急诊分诊分级（一级濒危、二级危重、三级急症、四级非急症），明确分诊时间、分诊人员签名。（二）初诊记录要求。需精确记录就诊时间（急诊精确到分钟），内容包括：1.主诉：简明描述患者本次就诊的最主要原因，即核心症状、体征及持续时间，能够指向初步诊断方向，原则上不超过30字，不得直接以诊断名称代替主诉；2.现病史：围绕主诉记录患者起病诱因、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗经过、近期饮食、睡眠、二便、体重变化等一般情况；3.既往史：记录既往慢性疾病史、手术外伤史、输血史、药物/食物过敏史、预防接种史，过敏史需明确记录致敏原、过敏发生时间、过敏表现及严重程度；4.体格检查：重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，急诊患者需增加意识状态评估）、与主诉相关的阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征，不得笼统记录“查体无特殊”；5.辅助检查：记录就诊前已完成的各类相关检查结果，注明检查机构、检查时间，本次就诊完成的检查需在结果出具后及时补记；6.初步诊断：诊断名称需规范，暂时无法明确诊断的可记录“xx症状待查”，并逐一列出待排查的重点疾病；7.处理意见：明确记录需要完善的检查项目、药物治疗方案（含药名、剂量、用法、疗程，抗菌药物、精麻类药物开具需符合处方管理规范）、门诊操作治疗内容、复诊时间、病情观察注意事项，明确告知患者需紧急就诊的异常情况；8.医师签署清晰可辨的全名。（三）复诊记录要求。重点记录患者上次就诊后的病情变化、治疗效果、检查结果回报情况，调整后的诊疗方案，无需重复记录已明确且无变化的既往史内容。急诊留观患者需按住院病历要求动态记录病情变化、诊疗措施、生命体征情况，留观超过48小时的需书写留观小结，记录留观期间的病情转归、后续诊疗安排。三、住院病历书写规范住院病历包含住院病案首页、入院记录、病程记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像资料、病理资料、护理记录、出院记录、死亡记录等，患者出院后整理归档为住院病案，保存期限不少于30年。（一）住院病案首页填写规范。病案首页是住院病历核心信息的汇总，需严格按照诊疗实际填写，患者基本信息与身份证件保持一致，主要诊断选择需遵循“本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、平均住院时间最长”的原则，其他诊断按照疾病严重程度、并发症、合并症顺序排列，手术及操作名称按照侵入性程度、手术级别由高到低排列，诊断与操作编码需严格对应国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）规则，确保首页数据与病程记录、医嘱单、费用清单信息完全一致，不得因医保付费、绩效考核需要随意调整诊断顺序、高靠诊断、编造手术操作记录。（二）入院记录书写规范。入院记录需完整记录一般项目（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间，均精确到分钟，注明病史陈述者及陈述内容可靠程度）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史（女性患者需完整记录月经史，记录初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经时间、经量、痛经情况、绝经年龄，生育史需明确孕产次、流产/早产/死胎史、分娩方式、计划生育措施）、家族史、系统体格检查、专科特殊检查、辅助检查结果、初步诊断，最后由书写医师签名。其中现病史为入院记录核心内容，需按时间顺序记录患者起病全过程，重点明确症状特点、伴随症状、外院诊疗经过、一般情况变化，不得遗漏具有鉴别意义的阴性症状；既往史需明确记录各类慢性疾病的患病时间、治疗情况、目前控制水平，以及传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史具体信息；家族史需重点记录直系亲属的遗传性疾病史、肿瘤病史、传染病史，已故亲属需记录死亡原因及死亡年龄；体格检查需按系统循序进行，涵盖生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、体重指数，必要时记录腰围、腹围）、一般情况（发育、营养、意识状态、面容表情、体位步态、对答切题度、查体配合度）、皮肤黏膜（色泽、温度、弹性、皮疹、出血点、黄疸、水肿、肝掌蜘蛛痣、浅表淋巴结情况）、头部器官（头颅外形、眼睑结膜、巩膜瞳孔、外耳道、鼻腔、口腔黏膜、咽喉扁桃体）、颈部（柔软度、颈静脉充盈、气管位置、甲状腺大小）、胸部（胸廓外形、乳房情况、双肺视触叩听结果、心脏视触叩听结果，含心界大小、心率心律、心音、杂音、心包摩擦音）、腹部（视触叩听结果，含腹壁静脉、胃肠型、压痛反跳痛、肌紧张、肝脾触诊、包块、移动性浊音、肠鸣音）、肛门直肠与外生殖器（根据病情开展检查，患者拒绝需标注）、脊柱四肢（脊柱活动度、畸形压痛、四肢水肿、关节活动、肌力肌张力）、神经系统（生理反射、病理反射、脑膜刺激征），不得漏项，患者拒绝检查的项目需明确标注“患者拒绝”，不得简单标注“未查”；专科检查需突出专科疾病特征，如神经内科需细化颅神经、运动、感觉、共济运动检查结果，外科需记录病变部位的局部体征、特殊试验结果；初步诊断需主次分明，诊断名称规范，待查病例需列出可能性较大的待排除疾病。（三）病程记录书写规范。首次病程记录需归纳患者核心病例特点，开展诊断依据分析与鉴别诊断，提出明确、可落地的诊疗计划，不得照搬入院记录内容。上级医师查房记录需如实反映上级医师的诊疗思路：主治医师查房记录需补充完善病史、体征，明确诊断方向，调整诊疗方案；副主任/主任医师查房记录需结合患者病情、循证医学证据、临床指南要求，明确病情评估结果、预后判断、疑难问题处置意见，不得编造未实际开展的查房内容。日常病程记录需动态反映患者病情变化，重点记录新出现的症状与体征、异常辅助检查结果的分析与处置（接到危急值报告的，需记录报告时间、报告人、危急值内容、处置措施、复查结果，时间精确到分钟）、医嘱调整依据、治疗效果、医患沟通情况、患者及家属的诉求与解答内容。会诊记录需及时记录会诊申请原因、会诊医师所在科室、职称、会诊时间、会诊意见、会诊意见的执行情况，院外会诊需记录会诊专家所在机构、职称、会诊意见。医嘱需由具备执业资质的医师开具，内容准确清晰，注明下达时间（精确到分钟）并签名，取消医嘱需标注“取消”字样并签名，非抢救场景不得下达口头医嘱，抢救时使用的口头医嘱需在抢救结束后即刻补记；护理记录由执业护士书写，客观记录患者生命体征、护理措施、病情变化，与医师记录保持一致，避免出现医护记录矛盾。（四）特殊诊疗场景记录规范。1.手术与麻醉记录：术前需完成术前小结，记录术前诊断、手术指征、拟行手术与麻醉方式、术前准备情况、术中风险防控要点、术者术前查看患者情况；手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对签字，确认患者身份、手术部位、手术方式、植入物信息、器械敷料清点情况；手术记录需完整记录手术体位、消毒范围、切口位置、术中探查所见、手术操作流程、术中出血量、输血量、输液量、标本处理、引流管放置位置、术中生命体征情况，不得编造手术过程；麻醉记录需由麻醉医师实时记录术中患者生命体征变化、麻醉用药、麻醉深度、异常情况处置；术后首次病程记录需即时完成，明确术中诊断、手术简要过程、术后观察要点、紧急处置预案。2.输血记录：需严格记录输血指征、输血前传染病筛查结果、交叉配血结果、输注血液成分类型与血量、输血过程中的生命体征观察、有无输血不良反应及处置措施，同步填写输血不良反应回报单报送输血管理部门，不得无指征记录输血内容。3.知情同意书：涉及手术、麻醉、输血、特殊检查（如增强影像检查、内镜检查、有创活检）、特殊治疗（如化疗、放疗、透析、介入治疗）、病危病重告知、高值医用耗材使用、临床试验等场景，需由经治医师向患者本人或其书面授权的委托人充分告知诊疗内容的目的、方法、风险、获益、替代方案、拒绝诊疗的风险，待患方充分理解后双方签字确认，签字时间精确到分钟；急诊抢救无法取得患方意见的，需经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施抢救，同时在病程记录中详细记录报批过程、抢救措施，留存相关佐证材料。4.重点人群记录：法定传染病患者需明确记录诊断时间、传染病分类、疫情报告时间、报告人，不得迟报、漏报；精神疾病患者需重点记录精神状态、认知能力、自知力、自伤/伤人风险评估、防护措施、家属告知内容；儿童患者需细化出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史内容；重症监护患者需按小时记录生命体征、器官功能支持参数、治疗反应、病情变化。（五）出院/死亡记录规范。出院记录需记录患者入院时间、出院时间、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院带药、出院后注意事项、复诊安排，内容简明扼要，便于患者后续就诊时其他医师快速了解本次住院情况。死亡记录需记录患者入院时间、死亡时间（精确到分钟）、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断，明确记录抢救过程、抢救参与人员的职称与分工。四、电子病历与AI辅助书写专项规范（一）电子病历系统管理要求。电子病历系统需符合国家电子病历系统功能要求，配备符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名功能，实现可靠电子签名与手写签名同等法律效力；系统需建立分级权限管理机制，不同岗位医务人员仅可在授权范围内查阅、书写、修改病历，严禁越权访问、复制、导出病历信息；系统需永久保留所有操作日志，记录登录人员身份、登录时间、操作内容、修改痕迹，确保所有操作全程可追溯，不得设置无痕迹修改、批量删除病历内容的功能。电子病历数据需采用本地多副本、异地灾备的存储方式，定期开展数据备份校验，防范数据丢失、被非法篡改。（二）AI辅助书写工具应用规范。用于病历书写辅助的人工智能产品，需取得国家药品监督管理局颁发的医疗器械注册证，经医疗机构信息部门、医务部门、临床专家联合验证，核心内容生成准确率达到95%以上方可投入临床使用。AI生成的病历内容仅可作为书写参考，书写医师必须逐字核对内容真实性，确保与患者实际病情一致，严禁直接复制AI生成内容不经核对归入病历，严禁AI虚构病史、体征、检查结果；系统需对AI生成的内容设置明确标识，提醒医师核对确认。严禁将未脱敏的患者敏感信息（有效身份证件号、住址、联系方式、特殊疾病史等）上传至公共域大模型，防范患者个人信息泄露。经医师核对确认并签名的AI辅助书写内容，由签名医师承担相应的质量与法律责任。五、病历全流程管理规范（一）病历归档管理。患者出院后，主管医师需在规定时限内完成所有病历内容书写，经科室质控医师审核合格后，在患者出院后7个工作日内移交至病案管理部门归档；病案管理部门需对归档病历进行逐一核查，发现内容缺项、记录不规范的及时退回科室整改，整改完成后方可正式归档。纸质病历归档后需存放于符合防火、防潮、防蛀、防盗要求的专用病案库房，温度、湿度控制符合纸质档案长期保存标准；电子病历归档后需设置为只读状态，不得随意修改。（二）病历查阅与复制管理。医疗机构需严格按照法定权限提供病历查阅、复制服务：患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属或其委托代理人、履行法定职责的公安、司法、医保等部门，持合法身份证明材料可申请查阅、复制对应病历，医疗机构需在规定时限内提供服务，复制的病历加盖病历证明专用章后具有同等证明效力，复制病历收取的工本费需严格执行物价部门核定标准。病历原件原则上不得借出病案库房，因教学、科研需要查阅病历的，需经医疗管理部门、病案管理部门审批，在指