病历书写基本规范实施细则

病历书写基本规范实施细则病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有医疗文书记录必须符合临床诊疗实际，具备可追溯性、可核查性，严禁虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料。书写时统一使用规范中文，医学术语、疾病名称、手术操作名称以全国高等医药院校统编教材、ICD-10疾病分类与代码、ICD-9-CM-3手术操作分类代码为标准，通用外文缩写如CT、MRI、WBC、ALT等可直接使用，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文表述，不得自行编造缩写、代号或口语化简称，如不得将“急性心肌梗死”简写为“心梗”，不得将“脑梗死”简写为“脑梗”作为正式诊断名称表述。手写病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔、纯蓝墨水，需复写的医疗文书可使用蓝色或黑色圆珠笔；过敏史标识、取消医嘱标识可使用红色墨水标注。所有度量衡单位统一采用中华人民共和国法定计量单位，体温记录单位为摄氏度（℃），脉搏、呼吸单位为次/分，血压单位为千帕（kPa），可在括号内标注毫米汞柱（mmHg）数值（换算系数为1kPa=7.5mmHg），长度单位为米（m）、厘米（cm）、毫米（mm），重量单位为千克（kg）、克（g）、毫克（mg），容量单位为升（L）、毫升（ml），检验结果值参照检验报告单的法定单位标注，不得使用非法定单位如“两”“寸”“cc”等。所有时间记录统一采用24小时制，精确到分钟，格式为“年-月-日时:分”，如“2024-05-2014:30”，不得使用“昨天下午”“今早”“昨晚”等模糊时间表述，不得使用12小时制的“上午”“下午”“晚上”标注时间。手写病历出现错字时，需用双线平行划于错字之上，保持原错字清晰可辨，在错字旁书写正确内容，注明修改时间并由修改人签署全名，不得采用刮擦、粘贴、涂黑、用修正液覆盖等方式掩盖原有字迹；电子病历修改需严格按照权限管理要求执行，修改过程全程留痕，系统自动记录修改人身份、修改时间、修改前内容、修改后内容，任何人员不得直接删除原有记录、不得篡改系统留痕数据，归档后的电子病历不得随意修改，确需补正的需经医疗机构病案管理部门审批，记录补正原因后方可按规范补充记录。病历书写人员需具备对应资质：经注册的执业医师可独立书写住院病历、病程记录、医嘱、手术记录、出院记录等各类医疗文书；经注册的执业护士可独立书写体温单、护理记录等护理文书；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效，上述人员不得独立书写首次病程记录、手术记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等需明确诊疗决策的医疗文书；进修医务人员由医疗机构根据其从业年限、专业能力认定资质后，可按对应权限书写病历；未取得执业资质的人员、未获得本院执业认定的人员不得独立签署任何医疗文书。所有病历签名需签署书写人全名，字迹清晰可辨，不得仅签姓氏、不得签署无法辨认的潦草签名、不得代他人签名，电子签名需符合《电子签名法》相关规定，与手写签名具备同等效力，严禁盗用他人账号签署电子病历。病历书写需严格遵守法定时限要求，不得拖延、事后集中补记编造：门（急）诊病历需在患者就诊当时即时完成；入院记录、转入记录、再次入院记录需在患者入院（转入）后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，且必须由经治执业医师书写；主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，日常查房每周不少于2次；科主任、副主任医师及以上职称人员首次查房记录需在患者入院后72小时内完成，日常查房每周不少于1次；病危患者病程记录需根据病情变化随时书写，每日至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者病程记录至少每2天1次；病情稳定的慢性病患者、恢复期患者病程记录至少每3天1次；手术患者术前1天需完成术前小结，二级及以上手术、高风险手术、新开展手术必须有术前讨论，术后前3天每日至少记录1次病程记录，术后首次病程记录需在手术结束患者返回病房后即时完成，手术记录需在术后24小时内由手术者或第一助手书写完成，手术者需审阅签名；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样，说明补记原因；交班记录需在经管医师交班前完成，接班记录需在接班后24小时内完成；常规会诊记录需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到达现场并完成会诊记录；转出记录需在患者转科前完成，转科后接收科室需在24小时内完成转入记录；出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年。门（急）诊病历书写需符合接诊流程，精准反映急诊快节奏下的诊疗特点：门（急）诊病历首页需准确记录患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、药物过敏史等基础信息，过敏史需用红色标识醒目标注。初诊病历内容需依次记录就诊时间（精确到分钟）、就诊科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名。主诉需以简明扼要的语言概括患者最主要的就诊原因，包括核心症状/体征、持续时间，长度一般不超过20字，能够导出第一诊断，不得直接以诊断名称代替主诉，如不得记录“高血压就诊”，应记录“发现血压升高3年，头晕1周”。现病史需围绕主诉展开，按时间顺序记录患者起病诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、加重缓解因素）、伴随症状、发病后在外院的检查、诊断、治疗经过及疗效、发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化等一般情况。体格检查需重点记录与主诉相关的阳性体征及具备鉴别诊断意义的阴性体征，不得仅以“查体未见异常”笼统表述，急诊患者需常规记录就诊时体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态等生命体征。初步诊断需写于病历右侧，诊断名称规范，按主次顺序排列，暂不能明确诊断的可记录“发热待查”“腹痛待查”等，同时注明待排查的主要方向。处理意见需具体明确：需进一步完善的检查项目要逐一列明；使用药物需记录通用名、剂量、用法、疗程；要明确标注休息、饮食、隔离等注意事项；要清晰告知随访要求，注明复诊时间、需紧急就诊的异常情况。复诊病历可重点记录患者上次就诊后的症状变化、疗效、体格检查变化、前次辅助检查结果回报、调整后的治疗方案，既往史、个人史等无变化的可省略，但需标注“病史同前”。急诊留观患者需书写留观记录，内容包括留观期间的病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见，留观时间超过48小时的必须有上级医师查房记录；解除留观时需书写出观记录，注明出观诊断、去向（离院、住院、转院）、带药方案及随访要求。急诊患者需转院的，需记录转院原因、途中风险告知情况、家属知情同意签字、接收医院对接情况、护送人员资质、途中携带的急救药品与设备，不得在未告知风险、未对接接收医院的情况下随意转送急危重症患者。急诊抢救患者需即时记录抢救时间节点、抢救措施、用药情况、生命体征变化、参与抢救人员、家属沟通情况，抢救无效死亡的需记录死亡时间、宣布死亡的医师姓名及职称，家属对死亡原因有异议的需明确告知尸检相关规定并记录家属意见。住院病历需按固定逻辑顺序排列，涵盖体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术相关文书、知情同意文书、检验检查报告、护理记录、病理资料、出院/死亡记录、病案首页等内容，不得缺项漏项。体温单需准确放置在患者入院后住院病历第一页，每页记录7天数据，页面顶端清晰标注患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院/手术/分娩日期。体温绘制要求：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示，相邻两次体温以蓝线相连；脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏以红线相连，当脉搏与体温测量值重叠时，先绘制体温符号，再在体温符号外画红圈表示脉搏；呼吸以阿拉伯数字填写在对应栏次，每日记录1次，危重患者按医嘱频次记录；新入院患者当日必须测量并记录血压，住院期间每周至少记录1次血压，手术患者术前1天、术后连续3天每日记录血压，危重患者按医嘱每4小时或按需记录；大便次数每24小时记录1次，灌肠后排便标注“E”，如灌肠后排便1次记录为“1/E”，大便失禁标注“※”；24小时出入量需准确统计入量（输液、饮水、鼻饲、输血等）、出量（尿量、引流量、呕吐量、呕血/便血量、透析超滤量等）；新入院患者当日需测量体重并记录，因病情无法下床测量的标注“卧床”，住院期间每周测量体重1次。医嘱单分为长期医嘱与临时医嘱，长期医嘱指有效时间在24小时以上、医师注明停止时间后失效的医嘱，内容包括护理级别、饮食要求、体位要求、治疗用药（通用名、剂量、用法、给药频次）、持续治疗项目（吸氧、心电监护、血液净化等）、常规复查项目等；临时医嘱指有效时间在24小时以内、需短时间内执行的医嘱，其中“st”标识的即刻医嘱需在开具后15分钟内执行，内容包括临时用药、临时检查/治疗、术前准备、出院带药等。医嘱需字迹清晰、表述准确，不得随意涂改，开具医嘱的医师需签署全名，护士执行后需标注执行时间并签署全名；取消医嘱需以红色墨水标注“取消”字样并签名，电子医嘱需严格按照权限开具，非执业医师不得独立开具医嘱，严禁无医嘱实施诊疗操作，严禁补开、倒签医嘱。入院记录需在患者入院24小时内完成，准确记录患者一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度，病史陈述者非患者本人的需注明陈述者与患者的关系。主诉要求同门诊病历，突出核心就诊诉求；现病史需详细记录起病诱因、症状演变、诊治经过、一般情况，逻辑连贯、时间线清晰，具备鉴别意义的阴性症状不得遗漏；既往史需记录患者既往健康状况、慢性病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物/食物过敏史（需明确过敏原、过敏反应表现）、预防接种史，不得笼统记录“既往体健”“无过敏史”而不做排查；个人史需记录出生地、长期居住地、疫区/疫水接触史、特殊粉尘/毒物/放射性物质接触史、烟酒嗜好（需量化记录吸烟年限、每日吸烟量、戒烟情况；饮酒年限、每日饮酒种类、酒精摄入量、戒酒情况）、冶游史及毒品接触史；婚育史记录结婚年龄、配偶健康状况，女性患者需记录月经史（初潮年龄、月经周期、经期时长、末次月经时间、绝经年龄、痛经/异常出血史）、生育史（孕次、产次、流产/早产/死胎史、分娩方式、子女健康状况）；家族史需记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无家族遗传性疾病、传染病史，已故亲属需记录死亡年龄及死因。体格检查需按系统顺序记录，不得漏项：先记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、身高、体重、BMI），再依次记录一般情况（发育、营养、神志、精神状态、体位、查体合作度）、皮肤黏膜（颜色、湿度、皮疹、出血点、黄染、水肿、肝掌、蜘蛛痣）、浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大、压痛、活动度）、头部器官（头颅畸形、眼睑水肿、结膜充血、巩膜黄染、瞳孔大小及对光反射、外耳道分泌物、乳突压痛、鼻腔通气情况、鼻窦压痛、口唇色泽、口腔黏膜、扁桃体肿大情况、咽部充血情况）、颈部（颈抵抗、颈静脉怒张、气管位置、甲状腺肿大情况及血管杂音）、胸部（胸廓畸形、呼吸动度、语颤、双肺叩诊音、呼吸音、干湿性啰音、胸膜摩擦音）、心脏（心前区隆起、心尖搏动位置、震颤、心界大小、心率、心律、各瓣膜区病理性杂音、心包摩擦音）、腹部（腹部外形、胃肠型/蠕动波、腹壁静脉曲张、腹肌紧张度、压痛/反跳痛、包块、肝脾肋下触及情况、移动性浊音、肠鸣音、血管杂音）、肛门直肠及外生殖器（根据病情需要检查记录，未查需注明原因）、脊柱四肢（脊柱生理弯曲、畸形、活动度、压痛/叩痛，四肢畸形、关节活动度、水肿、肌力肌张力）、神经系统（生理反射、病理反射、脑膜刺激征）。专科检查需记录与本次患病相关的专科特异性体征，重点突出、定位准确。辅助检查需记录患者入院前1周内与本次疾病相关的检验、检查结果，注明检查时间、检查机构。初步诊断按主次顺序排列，主要诊断列于首位，并发症、合并症依次排列，诊断名称符合规范，书写医师签署全名，实习医师书写的需有上级执业医师审阅签名。患者因同一疾病再次在同院住院时，书写再次入院记录可重点记录本次发病的症状、前次住院后的诊疗随访情况，既往史、个人史等无变化内容可标注“同前次入院记录”，但需补充记录前次出院后至本次入院前的病情变化内容。病程记录需客观反映患者住院期间的病情演变与诊疗决策过程：首次病程记录需归纳患者核心病例特点，逐条列明初步诊断的诊断依据，对需要鉴别的疾病逐一分析支持点与不支持点，提出明确的、可落地的诊疗计划，不得照搬入院记录内容、不得遗漏鉴别诊断环节。日常病程记录需及时记录患者症状变化、体征变化、辅助检查结果回报、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案调整依据及内容、患者及家属的诉求与沟通情况，不得使用“患者一般情况可，无不适，继续目前治疗”等无实质内容的套话。上级医师查房记录需真实反映查房医师的诊疗思路，具体记录其对病情分析、诊断修正、治疗调整的意见，不得仅记录“上级医师同意目前诊疗方案”。会诊记录需明确患者当前诊疗情况、申请会诊的目的，会诊医师需提出具体的、可操作的诊疗意见，不得给出模糊性指导意见，经治医师需在病程中记录会诊意见的落实情况，因患者病情特殊无法落实的需注明原因并告知患者。抢救记录需准确记录病情变化时间、抢救开始与结束时间、具体抢救措施（包括心肺复苏、气管插管、电除颤等操作的时间，使用药物的名称、剂量、给药途径、给药时间）、患者生命体征变化、抢救效果、参与抢救人员的姓名与职称、与家属沟通的内容及家属意见，抢救无效死亡的需明确记录死亡时间。患者入院时需签署授权委托书，明确在患者本人无法履行知情同意权利时的授权委托人身份，注明委托人与患者的关系、联系方式，所有需签署知情同意书的场景，在患者本人具备完全民事行为能力、意识清楚的情况下，原则上由患者本人签字，患者意识障碍或无法签字时由其授权委托人签字，不得由无关人员代签。患者或其授权委托人拒绝检查、治疗、抢救等诊疗措施时，医师需充分告知拒绝措施可能导致的不良后果，包括病情加重、出现生命危险等，记录告知内容后，由患者或委托人签署“拒绝XX治疗，已知晓相关风险，后果自负”的明确意见并签名，医师同时签名并注明时间，不得仅记录“家属拒绝治疗”而不履行告知义务。病历书写中客观记录患者及家属的表述时，需避免使用歧视性、侮辱性语言，不得对患者及家属的行为进行主观道德评判，如需记录患者不配合诊疗的情况，需客观表述事实，如“患者未按医嘱规律服药，今日复诊血压控制不佳”，不得使用“患者不遵医嘱、故意刁难”等带有主观情绪的表述。手术相关文书需严格按照规范书写，充分体现围手术期医疗安全管理要求：术前讨论记录需明确讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称，记录各级医师对手术指征、手术方案、麻醉方式、手术风险、应急预案的发言要点，最后形成明确的讨论结论，不得仅记录“大家一致同意手术”而无实质讨论内容；术前小结需简要记录患者病情、手术指征、拟行手术名称及方式、拟行麻醉方式、术前准备完成情况（备血、皮试、肠道准备、术前检查结果）、术中注意事项、术后并发症防范措施；手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书、输血同意书等知情同意文书，需明确告知患者或其授权委托人操作/手术的目的、方式、潜在风险、可能出现的并发症、替代治疗方案，做到内容全面、表述通俗，不得使用模糊表述诱导患者签字，告知后由患者或其授权委托人、告知医师共同签署全名，注明时间（精确到分钟）；手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点共同核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用药、植入物信息、手术标本情况，核查无误后三方共同签名；手术清点记录由巡回护士与器械护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后共同清点手术器械、敷料、缝针等物品的数量，核对无误后双方签名，严防异物遗留体腔；手术记录需准确记录手术体位、消毒范围、切口位置及长度、逐层进路、术中探查结果、手术操作步骤、术中出血量、输血情况、术中意外及处理措施、切除标本情况、引流管放置位置与数量、器械敷料清点情况、术中患者生命体征状态，不得简化步骤、虚构操作过程；麻醉记录需准确记录麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征监测数据、麻醉过程中出现的异常情况及处理措施；术后首次病程记录需重点记录手术是否顺利、术中出血情况、患者返回病房时的生命体征、术后观察要点、应急处理预案，确保术后患者管理无缝衔接。患者出院时需在24小时内完成出院记录，准确记录入院时间、出院时间、住院天数、入院时主要症状体征、入