病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案本试卷满分100分，考试时间90分钟，命题依据为原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗纠纷预防和处理条例》中与病历管理相关的法定要求，适用于医疗机构执业医师、护理人员、病案管理人员的岗位考核。一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）每题设置4个备选答案，请从中选出1个最符合规范要求的答案，错选、不选均不得分。1.手写纸质病历书写时，应当使用的正规书写用笔为（）A.红色墨水笔B.纯蓝色墨水笔C.蓝黑墨水或碳素墨水笔D.蓝色油性圆珠笔2.首次病程记录作为住院患者入院后第一份诊疗思维记录，法定完成时限为患者正式办理入院手续后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.完整入院记录（含再次入院记录）的法定完成时限为患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内4.急危重症患者抢救过程中，因情况紧急未能即时书写抢救记录的，应当在抢救工作结束后多长时间内据实补记，并明确标注补记时间（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内5.下列关于主诉书写要求的表述，不符合规范的是（）A.需明确记录促使患者本次就诊的最核心症状、体征及其持续时间B.文字表述应当简明精炼，具有明确的诊断导向性，通常不超过20个汉字C.无论何种就诊场景，均不得直接使用疾病诊断名称作为主诉内容D.主诉应当与第一诊断的疾病特点高度契合，避免主次颠倒6.对于病情长期稳定的慢性病住院患者，日常病程记录的最低书写频率为（）A.每日记录1次B.每2日记录1次C.每3日记录1次D.每5日记录1次7.手术记录作为反映手术全过程的核心医疗文书，法定完成时限为手术结束后（）A.即刻完成B.6小时内C.12小时内D.24小时内8.术后首次病程记录用于记录手术患者返回病房后的即时状态，其完成时限要求为（）A.患者返回病房后即刻完成B.术后2小时内完成C.术后6小时内完成D.术后24小时内完成9.死亡记录用于汇总患者住院期间的诊疗过程及死亡原因分析，法定完成时限为患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内10.死亡病例讨论记录是科室对死亡病例进行复盘分析的正式记录，要求在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时内B.3天内C.7天（1周）内D.14天内11.出院记录为患者住院诊疗过程的总结性文书，法定完成时限为患者出院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内12.手写病历书写过程中出现错字时，下列修改方式符合规范要求的是（）A.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名B.用医用胶带将错字粘除后，在原位书写正确内容C.用白色涂改液完全覆盖错字后，在覆盖层上书写正确内容D.用黑色记号笔将错字完全涂黑遮盖，在邻近空白处书写正确内容13.医嘱单中医嘱内容的起始、停止时间，记录精度要求为（）A.精确到日期即可B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到秒14.下列关于入院记录书写资质的表述，符合规范要求的是（）A.未取得执业医师资格的实习医师可独立署名书写入院记录，无需上级医师审核B.入院记录可由实习医务人员、试用期医务人员书写，但必须经本机构合法执业的医师审阅、修改并签名确认后方可生效C.入职不满3年的住院医师书写的入院记录，必须经科主任签字确认D.规培期未取得执业医师证的医师书写的入院记录，无需上级医师审核即可归档15.下列关于医疗活动中知情同意签署要求的表述，错误的是（）A.通常情况下需由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，可由其书面授权的近亲属或被授权人签字C.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人、被授权人无法及时赶到现场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施抢救D.实施所有医疗操作前，必须取得患者本人签署的书面知情同意书，任何情况下不得例外16.下列内容中，不属于日常病程记录范畴的是（）A.患者每日的症状变化、生命体征波动情况B.关键辅助检查的结果回报及临床意义分析C.各级医师查房提出的诊疗调整意见D.医疗机构内部对科室的绩效考核结果17.下列关于住院期间辅助检查报告单粘贴要求的表述，符合规范的是（）A.可按照纸张大小随意粘贴，无需遵循特定顺序B.应当按照检查时间顺序规范粘贴，报告单边缘整齐，标注检查时间、项目名称，异常结果可做醒目标识C.超过A4纸幅面的检查报告单可直接丢弃，无需留存D.所有检验报告单无需区分项目类型，混合粘贴即可18.既往史是住院病历病史部分的核心内容之一，下列选项中不属于既往史记录范畴的是（）A.患者既往的健康状况、所患慢性疾病史B.既往外伤、手术、输血史C.药物及食物过敏史、预防接种史D.患者直系亲属的遗传性疾病、恶性肿瘤发病情况19.病历书写中的日期、时间记录规范为（）A.统一使用农历日期记录，体现传统习俗B.统一使用公历日期，按照“年-月-日”格式记录，时间采用24小时制、用阿拉伯数字书写C.时间记录采用12小时制，注明“上午”“下午”即可D.可使用“昨天”“前天”“入院前一段时间”等模糊时间表述20.主治医师首次查房记录作为上级医师首次对患者诊疗方案的全面指导记录，法定完成时限为患者入院后（）A.8小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内单项选择题参考答案：1.C2.B3.C4.C5.C6.D7.D8.A9.C10.C11.C12.A13.C14.B15.D16.D17.B18.D19.B20.C二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分）每题设置4-6个备选答案，请选出所有符合规范要求的答案，多选、少选、错选、不选均不得分。1.病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当遵循的核心原则包括（）A.客观、真实B.准确C.及时D.完整E.规范2.下列文书类型中，属于住院病历法定归档内容的有（）A.体温单、医嘱单B.入院记录、病程记录C.手术及麻醉记录、病理资料D.辅助检查报告单、护理记录E.各类医疗知情同意书F.出院记录3.下列关于首次病程记录的内容要求，符合规范的有（）A.需逐项记录病例特点、拟诊讨论（含诊断依据、鉴别诊断）、初步诊疗计划B.必须在患者入院8小时内完成书写C.可由接诊的经治医师或值班执业医师书写D.首次病程记录可仅记录初步诊断，无需开展鉴别诊断分析4.下列关于日常病程记录书写频率的表述，符合法定要求的有（）A.病危患者需根据病情变化随时书写病程记录，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟B.病重患者至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的普通住院患者，至少每3天记录1次病程记录D.病情长期稳定的慢性病患者，至少每5天记录1次病程记录5.手术记录需全面反映手术实施的全过程，应当包含的核心内容有（）A.患者基本信息、手术日期、术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式C.手术的具体步骤、术中发现的病变情况、术中处理措施D.术中出血量、输血量、输液量，术中切除标本的送检情况6.病历书写过程中，明确禁止的行为包括（）A.使用涂改液覆盖原有字迹修改错字B.采用刀片刮除、胶带粘贴等方式去除原有错字C.使用无统一规范的网络用语、俗称（如“神仙水”“特效药”）替代正规医学术语D.未取得患者及家属授权的情况下，由非书写人员代替医师签署病历7.下列知情同意文书中，需纳入住院病历永久保存的有（）A.手术知情同意书、麻醉知情同意书B.特殊检查、特殊治疗知情同意书C.输血/血液制品治疗知情同意书D.高值医用耗材使用知情同意书8.现病史需围绕主诉展开，按照时间顺序记录患者本次疾病的发生发展过程，核心内容包括（）A.起病诱因、发病时间、起病缓急情况B.核心症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素C.伴随症状的特点，以及具有鉴别诊断意义的阴性症状D.发病以来的院内外诊治经过、用药效果，以及饮食、睡眠、二便、体重等一般情况变化9.下列关于医嘱书写规范的表述，正确的有（）A.医嘱内容应当准确清晰，每项医嘱仅包含一个诊疗内容，注明开具时间B.医嘱不得随意涂改，需要取消某项医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并由开具医师签名C.常规情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需下达口头医嘱时，执行护士应当复诵确认，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱D.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内，需注明执行时间10.出院记录是患者住院诊疗的总结文书，应当包含的核心内容有（）A.入院日期、出院日期、入院时的主要症状、体征、辅助检查结果、入院诊断B.住院期间的主要诊疗经过、病情转归、出院时的症状体征、出院诊断C.出院后用药指导、随访时间要求、康复注意事项、复诊指征D.住院期间的所有医疗收费明细、医保报销比例多项选择题参考答案：1.ABCDE2.ABCDEF3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题（共15题，每题1分，总计15分）请判断下列表述是否符合病历书写规范，正确的在括号内打“√”，错误的打“×”。1.病历中所有日期、时间记录一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制计时。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经本机构注册执业医师审阅签名，可直接归档存入病案室。（）3.主诉书写应当尽量采用诊断性术语，“患高血压病3年”可作为所有高血压就诊患者的统一主诉表述。（）4.需签署知情同意的医疗活动，若患者本人不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人履行签字手续。（）5.患者住院时间较长时，经治医师应当每月书写1次阶段小结，对前一阶段的病情变化、诊疗效果进行总结，交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。（）6.患者转科治疗时，仅需转出科室书写转出记录，接收科室无需书写转入记录。（）7.抢救记录需详细记录病情变化、抢救时间节点、抢救措施、参与抢救人员的姓名及专业技术职称，其中抢救相关时间节点应当精确到分钟。（）8.病历记录需由书写者本人签署清晰可辨的全名，当医师工作繁忙时，可由实习护士代替医师签署病历。（）9.初步诊断是经治医师结合患者入院时的病史、体征、辅助检查结果作出的初始诊断，诊断为多项时应当按照主次顺序排列，待查病例需列出可能性最大的诊断。（）10.病程记录中可根据医师个人情绪对患者及家属进行评价，如“患者家属胡搅蛮缠、不配合治疗”等主观贬损性表述可写入病历。（）11.辅助检查报告单需包含患者基本信息、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等要素，作为病历组成部分永久留存。（）12.麻醉记录是麻醉医师记录麻醉实施过程的专用文书，按照规范要求应当在麻醉结束后24小时内完成即可。（）13.常规会诊时，会诊医师需在会诊申请发出后48小时内完成会诊并书写会诊记录；急会诊时会诊医师需在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。（）14.体温单为住院病历排序的首项内容，需记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、手术/分娩后天数等信息。（）15.患者入院不足24小时即出院的，可书写24小时内入出院记录，无需撰写完整入院记录，记录需涵盖入院时间、出院时间、主诉、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等核心要素。（）判断题参考答案：1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×11.√12.×13.√14.√15.√四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述病历书写的通用基本要求。参考答案：（1）核心原则：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，不得虚构、篡改病历内容（2分）。（2）书写工具：手写病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印病历需符合纸质病历保存的格式、留存要求（1分）。（3）文字规范：病历书写统一使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状/体征/疾病名称可使用外文，需使用规范医学术语，做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确（2分）。（4）资质与签名要求：病历需由具备相应书写资质的医务人员书写并签署全名，实习、试用期医务人员书写的病历需经本机构注册执业医师审阅、修改并签名，进修医师需经医疗机构认定资质后方可独立书写病历（2分）。（5）修改规范：病历出现错字时需采用双线划改方式，保留原有字迹清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹（2分）。（6）格式与知情同意要求：病历日期、时间采用阿拉伯数字、24小时制记录，需取得患者书面知情同意的医疗活动，需签署规范的知情同意书并存入病历（1分）。2.请简述现病史的概念及核心记录要素。参考答案：现病史是病史部分的核心内容，指患者本次疾病从起病到就诊时的发生、发展、演变、诊治的全过程，需紧紧围绕主诉、按照时间顺序记录，避免脱离主诉的无关内容（2分）。核心记录要素包括：（1）起病相关情况：记录发病的具体时间、地点、起病缓急、前驱症状，以及可能的病因或诱因（2分）。（2）主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、严重程度、发作频率、加重或缓解的影响因素，以及症状随时间的演变规律（2分）。（3）伴随症状与鉴别诊断信息：记录与主要症状同时存在的伴随症状，分析其与主症的关联，同时记录具有鉴别诊断价值的阴性症状，为疾病诊断排除干扰（1分）。（4）既往诊治经过：记录患者发病后至本次入院前，在各级医疗机构接受的检查、诊断、治疗措施及效果，对患者提供的外院诊断、药名、手术名称需加引号标识，待后续核实（1分）。（5）发病后一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重、体力活动能力的变化，为评估患者整体状态提供依据（2分）。3.请简述有创诊疗操作记录的书写要求与完成时限。参考答案：有创诊疗操作记录是指医务人员在临床诊疗中实施的各类诊断性、治疗性操作（如胸穿、腹穿、腰穿、骨髓穿刺、深静脉置管、内镜下治疗等）的专项记录（2分）。书写要求包括：记录内容需详实完整，核心要素涵盖操作名称、操作时间（精确到分钟）、操作适应证评估、操作步骤、麻醉方式、操作过程中患者的生命体征变化与不适反应、操作取得的标本情况、操作结果、有无操作相关并发症、术后注意事项与后续处理措施，同时记录操作医师的姓名、专业技术职务，必要时记录助手信息；操作前签署的知情同意书需与操作记录一并存入病历，操作获取的标本需记录送检方向与时间（4分）。完成时限要求：常规有创操作记录需在操作结束后即刻书写，不得延后补记；若操作过程中患者突发病情变化需立即开展抢救，无法即时书写记录的，可在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记原因（4分）。五、案例分析题（共1题，总计15分）患者王某，男，68岁，因“突发持续性胸痛3小时”于2024年5月12日15:20经急诊就诊，完善心电图、肌钙蛋白检查后确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影+支架植入术，于17:50术后返回心内科CCU病房，入院时生命体征：血压102/65mmHg，心率98次/分，血氧饱和度96%，胸痛症状较术前明显缓解，医师开具一级护理、心电监护、双联抗血小板、调脂稳定斑块、扩冠等长期及临时医嘱。当日19:35患者突发意识丧失、呼之不应，心电监护提示心室颤动，在场医护立即予持续胸外按压、双向波电除颤、肾上腺素反复静推、呼吸支持等抢救措施，20:00患者恢复自主心律，意识逐渐转清，生命体征恢复平稳。管床医师张医生为入职1年的执业医师，当日因同时处理其他3名危重患者，直至5月13日03:20才补记本次抢救过程；书写病历时，因将“肾上腺素每3分钟静推1mg”误写为“肾上腺素每30分钟静推1mg”，遂用涂改液将错误内容完全覆盖后修改为正确表述；首次病程记录于5月13日02:20书写完成；入院记录于5月13日18:40书写完成；患者术后返回病房时，张医生因忙于处理抢救事宜未即时书写术后首次病程记录，直至5月13日上午交接班时才补写。请结合《病历书写基本规