病历复印 借阅管理制度

病历复印借阅管理制度为加强病历资料的规范化管理，保障病历资料的安全性、真实性、完整性，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规章要求，结合本院实际，制定本规定。1适用范围与管理职责1.1适用范围本规定适用于本院所有门（急）诊病历、住院病历的复印、借阅管理，涵盖纸质病历与电子病历两种载体。门（急）诊病历由患者自行保管的，不属于本院复印、借阅管理范畴；由本院统一保管的门（急）诊病历，严格按照本规定执行。1.2管理职责1.2.1病案室是病历复印、借阅的专职管理部门，设专职病案管理人员2名，负责病历的归档、调取、复印、核验、登记、归还、库房保管等日常工作，需每月核查病历归档情况，确保出院病历3个工作日内归档率达到100%。1.2.2医务科负责病历复印、借阅的监督管理，承担特殊情形下的审批工作，每季度对病案管理工作进行1次质控检查，检查结果纳入科室绩效考核，占比不低于科室质控总分的5%。1.2.3信息科负责电子病历系统的权限设置、操作日志留存、数据安全防护，确保电子病历的查阅、复印操作全程可追溯，操作日志留存期限不少于30年，不得擅自篡改或删除。1.2.4各临床科室负责本科室未归档病历的管理，指定1名兼职病案管理员负责本科室病历的整理、归档、借阅申请与交接工作，患者出院后需在72小时内完成病历书写、质控并提交至病案室。2病历复印管理2.1可复印病历范围2.1.1客观性病历资料可按规定复印，具体包括：门（急）诊病历首页、诊断证明、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、急诊留观记录、处方；住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、病理报告、护理记录、出院记录、死亡记录、出院小结。2.1.2主观性病历资料不得复印，具体包括：病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、病例讨论记录等。此类资料仅可在医患双方共同在场的情况下封存，封存件由病案室专人保管，封存期限不少于30年。2.2申请主体及所需材料2.2.1患者本人办理：需提供患者有效身份证明原件（包括居民身份证、户口本、护照、军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等，下同）。2.2.2委托代理人办理：需提供患者本人有效身份证明原件、代理人有效身份证明原件、患者签署的授权委托书原件。授权委托书需载明委托事项（病历复印）、委托权限、委托期限，并有患者本人签字按手印；患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其法定监护人办理，需额外提供监护关系证明（如户口本、出生医学证明、法院指定监护人文书等）。2.2.3死亡患者近亲属办理：需提供患者死亡证明原件、近亲属有效身份证明原件、近亲属与患者的亲属关系证明（如户口本、结婚证、派出所出具的亲属关系证明、出生医学证明等）；委托代理人办理的，还需提供代理人有效身份证明、近亲属签署的授权委托书。2.2.4保险机构办理：需提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明原件、患者本人或其代理人同意复印病历的授权委托书原件、保险机构单位介绍信；患者死亡的需提供死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书。2.2.5公安、司法机关办理：需提供单位介绍信、承办人员的有效工作证件（人民警察证、法官证、检察官证、执行公务证等）、与案件相关的法律文书（立案通知书、调查令、协助执行通知书、裁定书等），复印范围不得超出案件相关内容。2.2.6医疗保障经办机构办理：需提供医保经办机构出具的单位介绍信、承办人员有效工作证件、医保费用审核相关凭证，复印范围仅限本次医保结算相关的病历内容。2.2.7其他依法有权查阅病历的机构或人员，需持相关法律文书及有效证件，经医务科审核批准后方可办理。2.3办理流程2.3.1申请：申请人携带相关材料到病案室服务窗口提出申请，填写《病历复印申请登记表》，明确需复印的病历种类、份数、用途。2.3.2核验：病案室工作人员对申请人提交的材料进行核验，材料不齐全的，一次性告知需补充的全部材料；不符合复印条件的，书面说明理由并做好解释工作，登记台账留存备查。2.3.3调取：符合条件的，病案室工作人员调取对应病历。已归档的纸质病历从病案库调取，电子病历从电子病历系统导出；未归档的住院病历，由病案室工作人员联系患者所在科室，由科室安排医护人员将病历送至病案室，复印后当场带回，全程不得将病历交由申请人接触。2.3.4复印：复印病历需在申请人在场的情况下进行，确保复印内容清晰、完整，与原件一致；电子病历需从本院电子病历系统直接打印，不得使用拍摄、扫描后的图像打印，打印件需带有电子病历系统的防伪水印。2.3.5盖章：复印完成后，病案室工作人员逐页核对复印内容与原件一致后，在每一页复印件上加盖“本院病历复印专用章”，多页的需加盖骑缝章，印章需清晰可辨。2.3.6收费：按照本省物价部门核定的标准收取工本费，A4纸单面复印0.5元/张、双面复印0.8元/张，A3纸单面复印1元/张、双面复印1.6元，出具正规财政收费凭证，收费收入全额上缴医院财务部门。2.3.7登记发放：将复印的病历交给申请人，在《病历复印申请登记表》上记录复印日期、申请人姓名、身份证号、联系方式、患者姓名、病历号、复印内容、份数、收费金额、经办人等信息，登记表留存期限不少于15年。2.4办理时限2.4.1已归档的门（急）诊病历，申请材料齐全的，当场办理。2.4.2已归档的住院病历，申请材料齐全的，1个工作日内办理；批量复印（10份及以上）的，3个工作日内办理；批量复印50份及以上的，需提前1个工作日预约。2.4.3未归档的住院病历，需待归档后方可正常申请复印；因特殊情况（如紧急转院、异地医保结算等）需复印未归档病历的，需经患者所在科室主任签字同意、医务科审批后办理，仅限复印客观性病历资料，且需由临床医护人员在场配合。3病历借阅管理3.1借阅适用范围3.1.1本院临床、医技科室因患者复诊、病情讨论、教学、科研等工作需要查阅病历的。3.1.2本院医务、质控、护理、院感、医保等职能科室因质量检查、考核、医保审核、医疗纠纷处理等工作需要查阅病历的。3.1.3上级卫生健康行政部门、医保部门、司法机关、科研机构等院外单位因工作需要调阅病历的。3.1.4其他经院长办公会批准的合理借阅情形。3.2审批权限3.2.1本院工作人员借阅本科室患者病历的，需持本人工牌，填写《病历借阅登记表》，经病案室负责人审批后办理。3.2.2本院工作人员借阅非本科室患者病历的，需持本人工牌，填写《病历借阅登记表》，经所在科室主任签字同意、医务科审批后办理。3.2.3借阅涉及医疗纠纷、医疗事故鉴定、正在进行司法诉讼的病历的，需经医务科主任审核、分管院长批准，仅限在病案室指定区域查阅，不得带出病案室，且需有医务科工作人员在场陪同。3.2.4院内因科研、教学需批量借阅病历（10份及以上）的，需提交科研项目审批表、教学活动方案，经医务科主任审批后办理；批量借阅的病历不得带出病案室，确需带出的需经分管院长批准，且需明确专人负责保管。3.2.5院外单位调阅病历的，需持单位介绍信、承办人员有效工作证件、相关法律文书或工作证明，经医务科审核、分管院长批准后，在病案室指定区域查阅；原则上不得将病历带出本院，确因办案需要带出的，需经院长批准，出具正式借条并明确归还期限，借阅期间病历的安全性由借阅单位负责。3.2.6未出院的住院病历原则上不得借阅，确因院内会诊、转科、抢救等需要借阅的，由管床医师提出申请，科室主任签字同意、医务科审批后，由医护人员专人交接，不得交由患者或家属携带，使用后24小时内归还。3.3借阅期限3.3.1院内个人借阅单份病历的，借阅期限不得超过7个工作日，到期需归还至病案室。3.3.2院内批量借阅病历的，借阅期限不得超过15个工作日。3.3.3院外单位借阅病历的，借阅期限不得超过3个工作日。3.3.4借阅人到期无法归还的，需在到期前1个工作日到病案室办理续借手续，续借期限不得超过原借阅期限的1/2，每本病历最多续借1次。3.3.5涉及医疗纠纷、司法诉讼的病历，借阅期限根据实际情况由医务科核定，仅限现场查阅，不得借出。3.4借阅管理要求3.4.1借阅人需妥善保管借阅的病历，不得涂改、伪造、隐匿、损毁、转借、变卖病历，不得擅自摘抄、复制病历内容，不得泄露患者隐私。3.4.2借阅人归还病历时，病案室工作人员需当面核验病历的完整性，核对页码、内容是否齐全，有无涂改、损毁、缺页等情况，确认无误后在《病历借阅登记表》上登记归还时间、经办人，办理归还手续。3.4.3如发现病历丢失、损毁、涂改等情况，需立即上报医务科，按照相关规定追究责任人责任，同时启动病历补建程序，确保病历资料完整。3.4.4电子病历的借阅通过电子病历系统权限管理实现，系统默认仅开放本科室病历查阅权限，跨科室查阅需提交临时权限申请，经医务科审批后开通，临时权限有效期最长不超过72小时，到期自动失效。3.4.5电子病历系统需自动记录所有查阅、复制操作的人员、时间、内容、操作类型等信息，操作日志需真实、完整，不得篡改，信息科每季度对操作日志进行1次备份。4现场管理与保密要求4.1病案室设置专门的病历查阅区，配备座椅、文件柜、签字笔等设施，所有查阅、复印病历的人员需在指定区域活动，不得进入病案库房，不得擅自翻阅病案架上的其他病历。4.2查阅人员需遵守病案室管理规定，不得吸烟、进食、饮水，不得携带易燃易爆、易腐蚀物品进入查阅区，不得在病历上圈划、涂改、撕页、折角，不得损坏病历载体。4.3所有接触病历的工作人员及申请人，需严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》，不得泄露患者的个人敏感信息，包括姓名、身份证号、住址、联系方式、病史、隐私部位检查记录、遗传信息、生物识别信息等。4.4病案室需建立严格的保密制度，工作人员不得擅自向无关人员透露病历内容，不得擅自复印、传递病历资料，不得在公共场合讨论患者病情信息。4.5病案库房需符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光的“六防”要求，配备消防器材、除湿机、防虫药剂、防盗门窗、温湿度监测仪等设施，温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，每日记录温湿度数据。4.6电子病历系统需采取身份认证、权限控制、加密存储、异地备份等安全措施，防止数据泄露、篡改、丢失，备份数据每半年进行1次恢复测试，确保数据可用。5责任追究5.1病案室工作人员有下列情形之一的，给予警告处分，扣发当月绩效200元；情节较重的，给予记过处分，扣发当月绩效500-1000元；情节严重的，调离工作岗位，吊销相应执业证书；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任：5.1.1未按规定核验申请人身份材料即办理复印、借阅手续的；5.1.2擅自扩大复印范围，将主观性病历资料复印给申请人的；5.1.3未按规定加盖病历复印专用章的；5.1.4未做好复印、借阅登记工作，导致台账缺失的；5.1.5泄露患者隐私或擅自公开病历内容的；5.1.6因工作失职导致病历丢失、损毁的；5.1.7擅自允许无关人员进入病案库房的。5.2本院工作人员有下列情形之一的，给予警告处分，扣发当月绩效200元；情节较重的，给予记过处分，扣发当月绩效500-2000元；情节严重的，降低岗位等级或撤职，吊销相应执业证书；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任：5.2.1擅自借阅、转借病历的；5.2.2涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的；5.2.3泄露患者隐私的；5.2.4逾期未归还病历且未办理续借手续的，每逾期1天额外扣发绩效50元，逾期超过7天的暂停借阅权限3个月；5.2.5丢失、损毁病历的，需承担病历补建的相关费用；5.2.6擅自将病历带出本院的；5.2.7未经批准擅自摘抄、复制病历内容的。5.3院外申请人隐瞒真实情况、提供虚假材料骗取病历复印、借阅的，本院有权拒绝办理，已办理的有权收回病历复印件或借阅的病历；造成不良后果的，依法追究其法律责任，情节严重的报公安机关处理。5.4各临床科室未按规定时限归档病历的，每延迟1天扣罚科室绩效100元，延迟超过3天的，扣罚科室主任当月绩效500元。6附则6.1本规定自发布之日起施行，之前本院发布的《病历复印管理办法》《病历借阅规定》与本规定不一致的，以本规定为准。6.2本规定由医务科、病案室共同负责解释，执行过程中遇到的问题需及时上报医务科，定期修订完善。配套考核试题一、单选题（共10题，每题3分，共30分）1.住院病历出院后需在多长时间内完成归档（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：C2.下列哪种病历资料可以复印给患者（）A.病程记录B.上级医师查房记录C.手术记录D.疑难病例讨论记录答案：C3.院内个人借阅单份病历的最长期限是（）A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：B4.电子病历操作日志的留存期限不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D5.下列哪种材料不是死亡患者近亲属复印病历时必须提供的（）A.患者死亡证明B.近亲属身份证明C.亲属关系证明D.患者生前授权委托书答案：D6.批量复印住院病历（10份及以上）的，办理时限是（）A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：B7.跨科室借阅病历的最终审批部门是（）A.病案室B.所在科室主任C.医务科D.分管院长答案：C8.按照本省物价规定，A4纸单面复印病历的工本费标准是（）A.0.2元/张B.0.5元/张C.1元/张D.2元/张答案：B9.涉及医疗纠纷的病历借阅需经谁批准（）A.病案室主任B.医务科主任C.分管院长D.医务科主任+分管院长答案：D10.电子病历跨科室临时查阅权限的最长有效期是（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：C二、多选题（共5题，每题4分，共20分）1.下列属于主观性病历资料的有（）A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.护理记录D.会诊意见E.手术记录答案：ABD2.公安、司法机关复印病历需提供的材料有（）A.单位介绍信B.承办人员有效工作证件C.相关法律文书D.患者授权委托书E.保险合同答案：ABC3.病历复印需要加盖的印章包括（）A.病历复印专用章B.医院公章C.骑缝章D.医务科公章E.病案室公章答案：AC4.下列关于病历借阅的说法正确的有（）A.本科室借阅病历需经病案室主任审批B.未出院的病历一律不得借阅C.批量借阅10份及以上病历需经医务科审批D.院外单位借阅病历原则上不得带出本院E.续借期限不得超过原期限的1/2答案：ACDE5.下列属于病案室工作人员职责的有（）A.核验申请人身份材料B.调取、复印病历C.加盖病历复印专用章D.登记复印、借阅信息E.负责电子病历系统权限设置答案：ABCD三、判断题（共5题，每题2分，共10分）1.患者自行保管的门诊病历，医院有义务为其复印。（）答案：×2.代理人复印病历只需提供代理人的身份证明即可。（）答案：×3.未归档的住院病历绝对不能复印。（）答案：×4.电子病历可以用手机拍摄后打印给患者。（）答案：×5