中国青光眼慢病管理专家共识2026年解读-高危筛查目标眼压分层治疗与随访教育

EXPERTCONSENSUSONCHRONICDISEASEMANAGEMENTOFGLAUCOMA(2026)中国青光眼慢病管理专家共识（2026年）GlaucomaChronicCare&Long-termFollow-up终身随访怎么管：高危筛查、眼压达标、分层治疗、依从性与不良反应管理专家共识解读｜眼科与基层慢病管理培训用，具体诊疗以现行指南与个体评估为准高危筛查SCREENING眼压达标TARGETIOP长期随访FOLLOW-UP本课件不含单位名称与个人署名，情境信息已脱敏；配图为公开照片、器械实物照或AI生成示意图，仅用于教学示意，不含患者身份信息。CONTENTS目录按青光眼全病程慢病管理的主线展开：疾病负担与体系定位、高危筛查、转诊衔接、眼压与治疗方式、随访节奏、依从性管理、健康教育与质量控制。01疾病负担与共识定位负担数字、就诊现状与慢病管理四环节02高危识别与筛查路径五类高危因素与社区四指标筛查03诊断评估与转诊衔接转诊体征口径与双向转诊机制04眼压目标与治疗方式眼压数值口径与药物、激光、手术定位05随访节奏与特殊人群每季度评估与妊娠、儿童随访06依从性与不良反应管理眼表损伤、心理负担与费用保障07健康教育与质量控制科普对象内容途径与管理手段201CHAPTERONE疾病负担与共识定位BURDENANDPOSITIONOFCHRONICCARE全球首位不可逆性致盲眼病患病率、晚期就诊与依从性缺口慢病管理流程四环节五项管理评估指标3401·疾病负担与共识定位为什么要早筛早治：视盘与视野的改变不可逆4示意图（AI生成）正常视盘与青光眼性视杯扩大、纤维层变薄的对比，并示意视野由周边向中心缺损，画面无人员与品牌信息•青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，视功能损伤无法挽回•在中国，2/3青光眼患者在初诊时已是青光眼晚期•属慢性进行性眼病，需终身控制眼压并监测视神经变化•多数患者发病隐匿、病程长，早期诊断困难•完善慢病管理是降低疾病负担和致盲率的关键本页配图为AI生成示意图，不复制共识原文图片501·疾病负担与共识定位疾病负担：共识给出的四组数字5疾病性质不可逆•全球首位不可逆性致盲眼病•估算2030年全球患者达9540万人•因青光眼致双眼盲者将占全球盲人总数50%患病规模中国口径•目前中国患病率高达2.5%•患者人数约占全球1/4•65岁以上老龄人口占比13.5%就诊现状发现偏晚•2/3患者初诊时已是青光眼晚期•多数发病隐匿、早期诊断困难•尚缺乏全国统一的规范化诊疗流程认知与依从管理缺口•大众知晓率33.3%，接受治疗者74.4%•58%患者确诊后长期心理负担大•不足27%患者保持较好依从性四组数字均取自共识前言与正文原文，未做外推；老龄口径来自2021年公布的第7次全国人口普查结果601·疾病负担与共识定位青光眼为什么被纳入慢病管理范畴6青光眼尚无法完全治愈，需要终身随访管理；控制眼压与监测视神经变化是长期任务，属于慢病管理范畴。1疾病本身慢性进行性眼病，病程长、早期诊断困难，视功能损伤无法挽回，需长期控制眼压并持续监测视神经变化。2资源供给青光眼专科医师数量有限，不同地区诊疗水平差异较大，尚缺乏全国统一的规范化诊疗流程。3患者侧问题大众认知度低，58%患者确诊后长期存在极大心理负担；多数患者确诊6个月后治疗依从性明显下降。4政策方向全国眼健康规划把提高青光眼等眼病早诊早治能力列为重点，完善慢性眼病患者管理模式。701·疾病负担与共识定位慢病管理流程的四环节71信息收集•个人健康信息收集•与管理建档2风险评估•慢病风险评估•病情评估3干预治疗•按病情干预•与治疗4随访评估•随访管理•及效果评估国内已有慢病自我管理模式、社区全科慢病健康管理模式和「三师共管」服务模式，可为青光眼所借鉴801·疾病负担与共识定位青光眼慢病管理的五项评估指标8评估维度原文口径培训提示依从性与认知青光眼患者随访依从性、用药依从性、青光眼疾病认知度依从性是随访质量的第一道指标眼压达标目标眼压达到情况眼压须处于目标范围内结构与功能视神经和视觉功能稳定情况关注进展性损伤是否出现全身与眼表生命健康相关指标、眼表状态改变情况长期用药需同步看眼表康复需求视觉和心理康复需求视力残障与心理问题是重点五项指标共同衡量管理效果：眼压达标与视神经、视觉功能稳定是核心02CHAPTERTWO高危人群识别与筛查路径RISKGROUPSANDSCREENINGPATHWAY五类高危因素与相关全身因素社区四指标筛查方案机会性筛查的三条路径人工智能辅助筛查工具91002·高危识别与筛查路径社区筛查最经济的组合：四个指标10图片（公开照片）免散大瞳孔眼底照相的正常眼底，可见视盘与视网膜血管走行，供判读视杯与视盘比例时作对照•对本社区高危人群查视力、眼底、眼压、周边前房深度4个指标•免散大瞳孔眼底照相简便快速，可留下客观资料•该方法具备良好的灵敏度和特异度，是较理想的眼底检查方法•眼底照相还可筛查青光眼以外的多种眼底疾病，便于资源整合•联合糖尿病眼病、老年性黄斑变性、白内障等多病种筛查4指标检查是目前较为经济的社区筛查方案1102·高危识别与筛查路径五类需要筛查的青光眼高危因素111年龄50岁以上AGE建议均接受青光眼筛查；具有其他高危因素者需要更早或更频繁进行眼科检查2高眼压IOP在中央角膜厚度≤555μm的前提下，用Goldmann眼压计3次不同时间检测的眼压均大于21mmHg3青光眼家族史FAMILY尤其在血缘一级亲属中有确诊青光眼者4高度近视或远视REFRACTION近视等效球镜度数≥6.00D，远视等效球镜度数≥2.00D5长期用药史STEROID需要长期服用糖皮质激素药物者浅前房、窄房角以及糖尿病、高血压、低颅压、低体质量指数、偏头痛、雷诺综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停与青光眼相关，存在上述因素者应重视筛查1202·高危识别与筛查路径机会性筛查的三条路径121健康体检CHECK-UP•早期诊断的重要途径•建议将眼压和眼底（视盘）照相纳入常规体检项目2眼科门诊CLINIC•接诊时应有意识进行青光眼相关检查•避免漏诊青光眼3屈光与视光门诊OPTOMETRY•高度近视可引起视盘和视网膜病变•验光配镜的高度近视眼患者应进行青光眼筛查机会性筛查与社区高危人群筛查互补，是提高青光眼检出率的重要手段1302·高危识别与筛查路径社区筛查落地四步与筛查工具131识别高危人群第一步增强基层对青光眼筛查的认识，社区医师承担识别高危人群、初步筛查与健康教育等关键工作2多病种联合筛查第二步开展青光眼、糖尿病眼病、老年性黄斑变性、白内障等多种眼病联合筛查，及时干预治疗3留下客观资料第三步免散大瞳孔眼底照相简便快速并可留存客观资料，便于资源整合与纵向对比4引入辅助工具第四步采用人工智能大语言模型辅助技术提高早期筛查率，减少漏诊与误诊，扩大筛查人群对高危人群进行全面的病史评估和眼科检查，必要且具经济效益；人工智能的预测准确性与适用性仍有待提高03CHAPTERTHREE诊断评估与转诊衔接DIAGNOSIS,REFERRALANDLOOPBACK三条转诊体征口径上转与下沉两条线三个服务体系与分层平台基层接诊的漏诊自查141503·诊断评估与转诊衔接出现任一项体征即建议转诊15临床体征原文口径检查方式眼压眼压>21mmHg眼压计检测视杯与视盘垂直比视杯与视盘垂直比>0.5眼底观察或眼底照相周边前房深度周边前房深度<1/3角膜厚度裂隙灯检查法出现以下1个临床体征者，即建议转诊至高级别医疗机构；症状明显者需在紧急处理前提下尽快转诊1603·诊断评估与转诊衔接上转与下沉：双向转诊的两条线16上转：急重与疑难UPWARDREFERRAL•视力模糊、头痛、眼痛等症状明显者，在给予紧急处理前提下尽快转诊•转至具有眼科专业的高级别医疗机构•建立快速转诊绿色通道，确保急症患者尽快得到救治•建立随访机制，明确患者的转诊依从性•分析拒绝转诊的原因和危险因素下沉：稳定期管理DOWNWARDREFERRAL•推荐病情稳定的患者转诊至社区医疗机构•建立患者档案，进行慢病管理•完善社区药品目录评估机制并合理调整目录•方便配药的同时，在社区可监测眼压等基本指标•引导患者合理下沉就诊分级诊疗形成「初缓期进社区，急重期进医疗机构，康复期回社区」的良性循环1703·诊断评估与转诊衔接共识对管理策略的一句概括17共识表述·全病程管理行文引用倡导从预防、筛查、早期诊断、个体化治疗到长期随访的全方位管理策略。强化理念•强化青光眼慢病管理理念•患者与公众重视并主动参与•提高对疾病的认知整合资源•整合公共卫生、医疗机构、社区•3个服务体系及其资源•搭建分层管理平台落地形式•基层首诊•双向转诊•上下联动的分级诊疗形式1803·诊断评估与转诊衔接从服务体系到分层平台18三个服务体系整合公共卫生、医疗机构、社区3个服务体系及其资源，为青光眼慢病管理提供支撑四层管理平台搭建由医疗机构、社区、家庭及个人组成的青光眼慢病分层管理平台分级诊疗形式逐步形成基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗形式，实现高效利用卫生资源管理重心下移，形成纵向疾病管理网络，由上下级医疗机构联动完成急症与慢病分层诊疗1903·诊断评估与转诊衔接基层接诊自查：六问避免漏诊19是否询问家族史？血缘一级亲属中有确诊青光眼者属高危人群是否测了眼压？3次不同时间检测均大于21mmHg需结合中央角膜厚度判断是否查看眼底？视杯与视盘垂直比>0.5即建议转诊是否评估前房深度？周边前房深度<1/3角膜厚度提示转诊是否核对用药史？需要长期服用糖皮质激素药物者应重视筛查是否交代转诊随访？明确转诊依从性，分析拒绝转诊的原因和危险因素自查项对应共识筛查与转诊口径，逐条落实才能把「早发现」变成可核查的动作04CHAPTERFOUR眼压目标与治疗方式IOPTHRESHOLDSANDTREATMENTOPTIONS眼压相关的原文数值口径治疗在管理体系中的位置药物、激光、手术的适用口径治疗环节的三个提醒202104·眼压目标与治疗方式治疗在全病程管理体系中的位置211治疗目的GOAL有效控制疾病进展，最大限度保护患者的视功能2路径依据PATHWAY建议根据病情采用国内现行青光眼诊疗指南的治疗路径3控制核心CORE通过持续监测，确保眼压处于目标范围内4损伤监测MONITOR及时发现视神经和视野的进展性损伤，保护现有视功能无论患者是否接受过抗青光眼手术，随访管理均是影响青光眼进展的重要环节2204·眼压目标与治疗方式眼压口径：共识写明的四个数值22>21mmHg高眼压口径：眼压大于21mmHg；转诊口径同样以眼压>21mmHg为界0.133kPa单位换算：1mmHg=0.133kPa，记录与转诊时需统一单位3次不同时间使用Goldmann眼压计在3个不同时间检测，避免以单次测量定性≤555μm中央角膜厚度≤555μm是高眼压判定的前提条件共识未给出各分期的目标眼压数值与降压幅度，本页只列原文明确的口径；目标范围由医师按病情个体化确定2304·眼压目标与治疗方式降眼压的三类干预位点与选择原则23示意图（AI生成）房水自睫状体生成、经瞳孔到前房、由小梁网排出的通路，并标示药物、激光与手术三类干预位点，画面不含文字•药物治疗：多数青光眼患者需要长期眼部用药•激光治疗：如选择性激光小梁成形术•手术治疗：抗青光眼手术后仍需长期规律随访•选择原则：根据病情按现行指南治疗路径分层选择•减少负担：为减少用药次数和减轻眼表损伤可选用无防腐剂制剂原文未列出具体药物种类、剂量与术式参数，本页仅归纳共识对治疗方式的定位2404·眼压目标与治疗方式三类治疗方式与决策原则24治疗方式长期用药多数患者需长期眼部用药，注意防腐剂对眼表的损伤激光与手术妊娠期患者建议作为首选治疗方法共识未列出药物种类与剂量，具体方案按病情与现行指南确定局部用药以长期眼部用药为主，药物本身及其防腐剂可对眼表造成损伤；建议社区配备无防腐剂的抗青光眼药物，并可同时配备无防腐剂的人工泪液类药物。激光治疗抗青光眼激光治疗如选择性激光小梁成形术，在妊娠期青光眼患者中被建议与手术一同作为首选治疗方法。手术治疗是否接受过抗青光眼手术均不影响随访的必要性，术后随访仍是影响疾病进展的重要环节。决策原则治疗是青光眼全病程慢病管理中的重要环节，需根据病情按现行指南治疗路径选择，并以眼压达标与视功能稳定为评价终点。2504·眼压目标与治疗方式治疗环节的三个提醒25眼压要达标IOP•定期随访有利于更有效控制眼压•确保眼压处于目标范围内•社区与患者自我规律监测提供决策参考•避免治疗不足或过度治疗视功能要看进展STRUCTURE•监测视神经损伤情况及进展程度•及时发现视野的进展性损伤•确保生存期内保持最小或无视功能损伤状态•保护现有视功能与生活质量成本要算长账COST•疾病进展加重后治疗成本显著增加•慢病管理降低个人与社会经济负担•门诊慢特病保障提升可及性•避免因经济压力中断治疗眼压达标、视功能稳定、成本可控——三者共同构成分层治疗的评价维度05CHAPTERFIVE随访节奏与特殊人群FOLLOW-UPCADENCEANDSPECIALGROUPS随访频次与稳定性判定社区与二级机构的分工妊娠期与儿童青光眼儿童视觉康复路径262705·随访节奏与特殊人群随访频次：原文给出的节奏271病情平稳的成人每季度在二级医疗机构完成进一步眼部情况评估，发现问题及时调整治疗方案2病情出现变化可调整可按病情调整随访频次，并协助患者转诊至上级医疗机构3妊娠期眼压可能升高1～3个月有青少年型青光眼家族史、继发性青光眼等患者，应每1～3个月密切跟踪随访4病情稳定的儿童6～12个月可将检查频次调整为每6～12个月1次，并长期随访随访的根本目的：通过持续监测确保眼压处于目标范围内，并及时发现视神经和视野的进展性损伤2805·随访节奏与特殊人群社区与二级机构的随访分工281建档管理RECORD病情稳定的患者转至社区建立患者档案，实施慢病管理，可显著提高随访依从性2基本指标监测MEASURE在社区医疗机构监测眼压等基本指标，为医师了解病情进展提供数据3药品配备SUPPLY完善社区药品目录评估机制并合理调整，建议配备无防腐剂的抗青光眼药物与相应人工泪液4全专合诊CONSULT二级机构眼科专家定期到基层坐诊或开展网络门诊，三级与二级机构定期网络会诊5多学科康复REHAB对视力残障或合并抑郁、焦虑状态的患者，联合多学科开展视觉和心理康复治疗建立「市-区-社区」「市-县-乡镇」慢性眼病综合防治服务体系，由全科医师参与筛查、随访和转诊2905·随访节奏与特殊人群两类特殊人群的管理要点29青光眼合并妊娠PREGNANCY•由眼科医师与产科医师共同管理，减少眼压波动与药物调整的影响•目前尚缺少妊娠期青光眼患者的眼压数据，需大样本研究明确波动规律•现有研究提示高雌激素水平可导致眼压下降•眼压可稳定在目标范围者暂不使用降眼压药物，仅密切监测眼压和视野•需用药时在胎儿潜在风险与母体丧失视力风险之间权衡儿童青光眼PEDIATRIC•在儿童视功能损伤患者中，儿童青光眼患者占10.8%•在儿童致盲原因中，儿童青光眼占4.2%•眼压受较多因素影响，不能单独作为评估疗效与进展的指标•需结合眼前节情况、眼轴长度、视神经及视功能损伤进展综合分析•随访还应考虑屈光状态变化、视功能康复与心理影响妊娠期眼压可能升高者每1～3个月随访；病情稳定的儿童可调整为每6～12个月1次3005·随访节奏与特殊人群儿童青光眼的视觉康复路径30控制眼压STEP1•眼压得到控制•是康复的前提整体评估STEP2•角膜瘢痕、眼球震颤•斜视、弱视等因素矫正屈光STEP3•及时矫正•屈光不正弱视训练STEP4•进行适当的•弱视训练长期监测STEP5•定期监测眼轴长度•和屈光状态控制影响因素、最大限度改善视力预后，同时关注青光眼对儿童心理造成的影响3105·随访节奏与特殊人群特殊人群的量化口径3110.8%儿童视功能损伤在儿童视功能损伤患者中，儿童青光眼患者占10.8%4.2%儿童致盲原因在儿童致盲原因中，儿童青光眼占4.2%1～3个月1次妊娠期眼压可能升高者，应每1～3个月密切跟踪随访6～12个月1次病情稳定的儿童可将检查频次调整为此区间并长期随访病情平稳的成人患者为每季度在二级医疗机构完成进一步评估；频次可随病情变化调整3205·随访节奏与特殊人群随访质量自查：六项必查32眼压是否在目标范围？持续监测，确保眼压处于目标范围内视神经与视野有否进展？及时发现视神经和视野的进展性损伤眼表状态如何？长期用药及防腐剂可对眼表造成损伤心理状态是否评估？58%患者确诊后长期存在极大心理负担数据是否记录保存？鼓励患者定期监测眼压并做好数据记录和保存是否需要调整频次？病情出现变化可调整随访频次并协助转诊随访管理可显著提升治疗依从性，并改善患者对疾病的认知06CHAPTERSIX依从性与不良反应管理ADHERENCEANDADVERSE-EFFECTCARE依从性下降的四类原因眼表损伤的三步处理心理负担与康复需求费用保障对依从性的作用333406·依从性与不良反应管理依从性下降的四类原因与对策341疾病认知不足普通大众与接受治疗患者的知晓率分别为33.3%和74.4%。对策：对患者及家属进行系统健康教育，提高医嘱执行率，掌握眼药的正确使用方法。2长期用药不便多数患者确诊6个月后治疗依从性明显下降，不足27%能保持较好依从性。对策：减少用药次数，依托线上平台与移动应用帮助提高治疗依从性。3眼表不适药物本身及其防腐剂可对眼表造成损伤。对策：建议社区配备无防腐剂的抗青光眼药物，并同时配备无防腐剂的人工泪液类药物。4心理与经济负担58%患者确诊后长期存在极大心理负担，对失明的恐惧和焦虑影响生活质量；经济压力可致中断治疗。对策：心理干预与门诊慢特病保障。依从性管理要同时解决「不懂、不便、不适、负担重」四个环节3506·依从性与不良反应管理依从性支持的四步路径351告知治疗目标首诊告知患者个体化治疗的目标，说明定期监测眼压的意义，指导眼药的正确使用方法2生活方式干预日常保持健康的生活方式和积极适度的有氧运动，可协同降低发病风险，并改善饮食习惯与睡眠质量3平台与工具支持全程由个案管理师进行个性化、长期管理；影像资料存档与传输、线上平台与移动应用便于查阅与提醒4制度与费用保障长期门诊慢特病保障以临床诊断为核心准入标准，完善备案路径并单独设置报销待遇接受定制的青光眼教育与激励性访谈行为干预后，药物治疗依从性可大幅提升；动机性访谈可提高满意度3606·依从性与不良反应管理不良反应与并发问题的管理口径36问题原文表述管理口径眼表损伤长期眼部用药，药物本身及其防腐剂可对眼表造成损伤减少用药次数，配备无防腐剂抗青光眼药物与人工泪液心理负担对失明的恐惧和焦虑严重影响生活质量宣传心理健康理念，必要时联合多学科开展心理康复视力残障视功能进一步损伤影响生活质量开展视觉康复，并按病情调整随访频次治疗中断患者因经济负担压力而中断治疗，影响治疗效果纳入门诊慢特病保障，单独支付报销比例与支付限额慢病管理有助于及时发现并干预长期用药患者的眼表及心理问题3706·依从性与不良反应管理眼表保护的三步处理371评估用药ASSESS•梳理长期眼部用药•与用药次数2换用制剂SWITCH•选用无防腐剂的•抗青光眼药物3辅助与复查FOLLOW•配合无防腐剂人工泪液•复查眼表状态改变情况减少用药次数与减轻眼表损伤，是提高用药依从性的两个抓手07CHAPTERSEVEN健康教育与质量控制HEALTHEDUCATIONANDQUALITYCONTROL科普教育的对象、内容与途径患者自我管理与眼药使用教育管理手段与制度保障带回科室的三件事383907·健康教育与质量控制科普教育：对象、内容与途径39维度原文要点落地方式对象青光眼患者及家属、社会大众、医务工作者家属参与提高医嘱执行率；其他科室与基层医师也应熟知临床表现与体征内容疾病知识、生活方式、心理干预、自我管理早期患者重点传递疾病知识，中晚期患者科普治疗依从性的重要性途径大众科普、社区科普、医疗机构内科普互联网平台发布文章与视频；每年爱眼日和世界青光眼周组织活动；院内展板、讲座与漫画视频