小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026年）解读

SMALLAIRWAYDISEASESINCHRONICAIRWAYDISEASES小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026）从"沉默区"到"主战场"——推动大小气道共治新理念早筛早诊精准评估规范治疗目录01共识制定背景与意义慢性气道疾病负担与小气道病变的临床价值02六项核心推荐意见从评估必要性到治疗个体化的完整框架03多维度评估体系肺功能、IOS、FeNO、定量CT等手段04慢阻肺病中的小气道病变pre-COPD识别与疾病进展预测05哮喘管理中的小气道评估早期识别、控制水平与急性发作预测06治疗策略与展望个体化吸入治疗、生物制剂与未来方向PART01共识制定背景与意义为什么要关注被长期忽视的小气道？慢性气道疾病：全球重大公共卫生挑战主要疾病谱慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）：我国患者近1亿人支气管哮喘（哮喘）：全球患病率持续上升支气管扩张症（支扩）：反复感染、进行性损伤哮喘慢阻肺病重叠（ACO）：治疗更复杂核心临床问题高患病率、高致残率、高疾病负担早期症状隐匿，确诊时往往已到中晚期急性加重频发，加速疾病进展图：人体气道树状结构——小气道是分支末端的核心区域来源：GBD2019ChronicRespiratoryDiseasesCollaborators.EClinicalMedicine,2023什么是小气道？——被忽视的"沉默区"小气道通常指管径≤2mm的气道，从支气管树第7~9级分支开始，是气体交换的主要场所。98.8%占总肺容积比例

约4,500ml<10%占总气道阻力比例

正常状态下几乎无阻力~75%小气道被破坏比例

FEV₁才会出现显著下降"沉默"不等于"无害"——小气道病变是慢性气道疾病的早期核心病理特征来源：小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026年）被严重低估的公共卫生问题小气道病变在普通人群和慢性气道疾病患者中均有极高的患病率全球数据：BOLD研究24.0%~51.2%40岁及以上人群中小气道病变的患病率范围，不同国家和地区差异显著中国数据：大规模横断面研究43.5%非慢阻肺病人群中小气道病变患病率，吸烟人群中更为突出临床意义：小气道病变不仅是慢性气道疾病的早期标志，更与症状控制不佳、急性加重风险增加、疾病进展及死亡风险增加密切相关。长期以来，临床肺功能报告往往只关注FEV₁和FEV₁/FVC，反映小气道功能的参数常被忽略，导致大量早期患者未被识别。来源：BOLDStudy；我国大规模横断面研究；张丛溪等.中华全科医师杂志,2026PART02六项核心推荐意见从评估必要性到治疗个体化的完整临床框架推荐意见1建议常规评估及动态监测小气道病变核心建议：基于慢性气道疾病患者的小气道病理特征，共识建议常规评估小气道病变，并进行动态监测。为什么需要常规评估？小气道病变更早于大气道病变出现，是早期干预的黄金窗口FEV₁出现显著改变时，约75%小气道已被破坏长期以来肺功能报告只关注FEV₁和FEV₁/FVC，小气道参数常被忽略肺功能检查是评估小气道功能的基础手段证据等级：D级·来源：小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026）推荐意见2统一小气道病变的诊断标准统一诊断标准（三项至少两项异常）FEF₂₅%~₇₅%、FEF₅₀%、FEF₇₅%3项中至少2项低于65%预计值此前临床标准不统一的问题使用正常值下限（LLN）使用80%预计值使用Z评分（Z-score）导致不同研究间结果难以比较共识的价值明确统一的65%预计值标准建议在肺功能报告中提示小气道功能障碍提高临床医生对小气道病变的重视程度需结合IOS、FeNO、CT等综合判断来源：小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026）；2014年肺功能检查指南PART03多维度评估体系从基层可用的肺功能到先进影像及内镜技术肺通气功能：最基础的小气道评估方法FEF₂₅%~₇₅%最大呼气中期流量（MMEF）反映用力呼气中段的平均流量，是小气道功能的经典指标，变异度相对较大FEF₅₀%呼出50%肺活量时的瞬间流量反映呼气中段的小气道功能，与气道高反应性、炎症和疾病严重程度相关FEF₇₅%呼出75%肺活量时的瞬间流量反映呼气晚期、外周小气道的功能状态，对小气道病变最为敏感诊断标准：以上3项指标中至少2项低于65%预计值，即可诊断小气道功能异常注意：FEF系列参数存在变异度较大、依赖FVC值、缺乏种族特异性参考值等局限。建议结合IOS、FeNO、CT等多种检测手段进行综合判断，更加贴近临床实践。脉冲振荡法（IOS）：更简单的小气道评估核心优势操作更简单，无需患者高度配合只需平静呼吸即可完成检测特别适合老人、儿童和重症患者是基层医疗卫生机构推广的理想选择关键参数与意义R₅-R₂₀外周气道阻力，是小气道病变的核心指标AX（电抗面积）反映外周肺组织的弹性阻力与不均匀性Fres（共振频率）呼吸阻力与弹性阻力平衡点，升高提示小气道病变临床价值：R₅-R₂₀不仅可用于评估肺功能损害严重程度，还是肺功能下降的独立预测指标。在哮喘患者中，当R₅-R₂₀>0.07kPa·s⁻¹·L⁻¹时，小气道病变检出率与哮喘控制水平密切相关。呼出气一氧化氮（FeNO）：气道炎症的精准标尺在小气道评估中的价值不同流速的FeNO检测可精准判别气道炎症的部位与类型高流速FeNO更能反映外周小气道的炎症状态为抗炎治疗提供关键依据，指导ICS的使用与调整FEF₅₀%、FEF₂₅%~₇₅%联合FeNO可预测FEV₁正常患者的激发试验阳性结果FeNO数值临床解读（成人）FeNO水平临床意义<25ppb嗜酸粒细胞性炎症概率低25~50ppb中间区间，需结合临床判断>50ppb嗜酸粒细胞性炎症概率高小气道相关应用：不同呼气流速的FeNO检测可以区分大气道和小气道的炎症贡献。低流速反映中央气道炎症，高流速更能反映外周小气道炎症，为精准抗炎治疗提供依据。影像学评估：定量CT的小气道识别能力双相定量CT技术显著增强对早期小气道病变的识别能力弥补传统肺功能检查的不足可量化肺气肿分布、气道壁厚度、管腔直径等形态学指标参数反应映射（PRM）可识别小气道病变的早期征象提供肺功能以外的预后预测信息胸部CT横断位：可用于定量评估小气道病变注意：我国研究显示，定量CT、肺功能和IOS三种技术诊断小气道病变的一致性仅为中等，不同方法识别的是疾病的不同维度。新兴评估技术：向微观与精准迈进支气管内光学相干成像（EB-OCT）一种新兴的有创评估手段，提供微观层面的气道结构信息，可观察气道壁各层结构的病理改变，丰富诊断维度。惰性气体冲洗技术（N₂Washout）通过测定通气不均一性指标，识别外周肺区域的通气分布异常，是早期小气道病变的敏感标志。超极化气体磁共振成像（HPMRI）无辐射的三维肺通气成像技术，可直观显示肺内通气分布的不均一性，对小气道病变的定位与定量分析具有独特价值。层次化评估路径共识建立了适应不同医疗环境的评估路径：从基层可用的肺功能、IOS，到FeNO、定量CT，再到EB-OCT、HPMRI等先进技术。PART04慢阻肺病中的小气道病变从pre-COPD早期识别到疾病进展预测推荐意见4慢阻肺病疾病演进与表型识别高危人群（pre-COPD）有高危因素或持续呼吸道症状，但肺通气功能正常建议每年进行小气道病变评估和随访小气道病变在pre-COPD阶段已经出现约半数持续存在小气道病变者会发展为慢阻肺病已确诊慢阻肺病患者常规进行小气道病变的评估与随访小气道病变是慢阻肺病的"可治疗特质"R₅-R₂₀、AX、Fres是肺功能下降的独立预测指标有助于实现个体化治疗与长期管理新增指标：FEV₃/FEV₆比值FEV₃/FEV₆低于LLN与肺功能加速下降、急性加重风险增加及慢阻肺病发生相关，有望成为评估小气道病变和预测疾病进展的重要辅助工具。PART05哮喘管理中的小气道评估早期识别、控制水平评估与急性发作预测推荐意见5哮喘管理中的小气道常规评估核心发现：哮喘患者在疾病早期即可出现小气道病变，且与疾病严重程度呈正相关。共识建议在初诊及随访中将小气道功能评估纳入常规检查。27.6%即使轻度、控制良好的哮喘患者，仍有超过1/4存在小气道功能障碍>31%哮喘患者中超过31%的小气道被黏液栓堵塞，与气道重塑直接相关95%/66%/27%R₅-R₂₀>0.07时，未控制/部分控制/完全控制哮喘的小气道病变检出率临床价值：小气道功能评估可辅助早期识别哮喘、评估病情与症状控制水平、预测急性发作风险，并为优化药物治疗方案提供参考。ATLANTIS研究揭示了小气道功能障碍在哮喘疾病控制和急性发作中的关键角色。PART06治疗策略：兼顾大小气道个体化选择吸入装置与药物，优化气道廓清推荐意见6治疗策略：以患者为中心个体化选择药物粒径与肺沉积的关系MMAD1~5μm的颗粒均可到达大小气道MMAD从4μm递减至1μm，肺沉积率线性提升约50%超细颗粒（MMAD<2μm）外周小气道沉积率更高举例：超细颗粒倍氯米松/福莫特罗/格隆溴铵pMDI的MMAD约1.1μm，而非超细颗粒制剂通常为3~4μm，两者在大小气道的沉积分布差异显著。超细颗粒药物可更好地沉积于外周小气道选择原则：评估患者病情、吸气流速和手口协调能力，结合不同装置及颗粒物粒径在小气道的沉积率，个体化选择吸入装置和药物。吸入装置的个体化选择特性pMDI（加压定量吸入剂）DPI（干粉吸入剂）SMI（软雾吸入剂）吸气流速要求低，手口协调配合较高，需快速深吸气低，缓慢深吸气即可操作复杂度中等，需抛药+吸气同步简单，装药后吸入中等，需预调适用人群一般成人，需训练吸气流速足够者老年人、吸气流速低者超细颗粒适配可，MMAD约1.1μm可，最低35L/min可，慢速吸入慢阻肺病患者的装置选择要点慢阻肺病患者多为老年人，吸气流速往往偏低，手口协调能力下降，应优先选择低吸气流速要求和操作简便的装置。超细颗粒DPI不受吸气流速影响，对吸气功能下降的患者更为友好。生物靶向治疗对小气道功能的改善证据共识汇总了多种生物制剂对小气道功能的影响证据，为难治性气道疾病提供新方向。IL-5/IL-5R单抗美泊利单抗、本瑞利珠单抗：可显著且持续改善重度嗜酸性粒细胞表型哮喘患者的小气道功能。IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）中重度哮喘中改善FEF₂₅%~₇₅%，还可改善IOS参数（R₅-R₂₀和AX），已获批用于慢阻肺病。抗TSLP（特泽鲁单抗）重度哮喘患者使用6个月后，小气道参数FEF₂₅%~₇₅%明显提升。气道廓清技术（OPEP）小气道痰栓影响预后、增加急性加重，还降低吸入药物沉积率。建议吸入治疗前用震荡呼气正压技术进行常规气道廓清。结论：生物靶向治疗不仅能控制全身炎症，还能直接改善小气道功能，为难治性气道疾病的管理提供了新的探索方向。本共识的四大创新01首次以小气道病变为核心贯穿慢阻肺病、哮喘、ACO、支扩等多种疾病，以病理特征为导向，构建跨疾病的诊治框架。02统一术语与诊断标准将"小气道功能障碍""小气道异常"等统一为"小气道病变"，确立基于肺通气功能的统一诊断标准。03构建多维度评估体系从基层可用的肺功能、IOS，到FeNO、定量CT，再到EB-OCT、超极化MRI，建立层次化评估路径。04评估指导个体化治疗明确小气道病变是"可治疗特质"，进一步说明如何通过评估结果指导装置和药物选择。有待解决的问题与未来方向1."临床前小气道病变"的管理策略：是否需要药物干预？何时干预？干预后能否改变疾病自然史？PRISm合并小气道功能障碍是否应接受早期支气管舒张剂治疗？2.不同评估技术的一致性与互补性：定量CT、肺功能、IOS三者诊断一致性仅为中等，如何建立多模态联合评估体系，实现"1+1>2"的诊断效能？3.超细颗粒与非超细颗粒的临床疗效对比：目前缺少三联药物超细颗粒与非超细颗粒在急性加重率及临床疗效方面的头对头随机对照研究。4.小气道评估在治疗决策中的具体应用路径：FEV₁正常但小气道异常时，是否应提前启动ICS？小气道功能改善能否作为治疗降级的依据？5.卫生经济学评价：将小气道评估纳入常规检查增加医疗成本，但早期识别干预能否减少急性加重和住院？成本-效益分析对政策制定和医保支持至关重要。小气道病变的病理生理改变气道重塑气道壁增厚、平滑肌增生、纤维化，导致管腔狭窄，是小气道不可逆阻塞的结构基础。黏液堵塞（痰栓）哮喘患者中超过31%的小气道被黏液栓堵塞，与气道重塑、管腔狭窄直接相关，增加急性加重风险。免疫细胞浸润嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润小气道壁，驱动慢性炎症过程，与疾病严重程度相关。通气分布不均一外周肺区域通气不均一性增加，是小气道病变的早期功能表现，可通过惰性气体冲洗等技术检测。关键认识：小气道发生重塑、黏液堵塞、免疫细胞浸润等病理改变时，患者往往无明显临床症状——这正是"沉默区"的含义，也是早期干预的黄金窗口。六项核心推荐意见汇总序号推荐主题核心内容证据等级1常规评估及动态监测常规评估小气道病变，强调动态监测的必要性D级2统一诊断标准FEF₂₅%~₇₅%、FEF₅₀%、FEF₇₅%中至少2项<65%预计值—3多维度全面评估肺功能、IOS、FeNO、定量CT、EB-OCT等层次化体系—4慢阻肺病演进与表型识别高危人群年度评估；已确诊患者常规随访；FEV₃/FEV₆新指标1,A级5哮喘管理常规评估初诊及随访纳入小气道评估，辅助早期识别与急性发作预测1,A级6治疗策略兼顾大小气道个体化选择吸入装置与药物；超细颗粒优势；生物靶向治疗；气道廓清1,A级pre-COPD：早期识别的关键窗口慢阻肺病自然病程与小气道病变的关系阶段一：高危期吸烟、污染暴露、家族史

肺功能正常，小气道尚未受累阶段二：pre-COPD小气道病变已出现

FEV₁/FVC尚正常

干预黄金窗口阶段三：确诊COPDFEV₁/FVC下降

症状明显，小气道广泛破坏

约75%小气道已受累重度期频繁急性加重

肺功能持续下降

预后差关键数据持续存在小气道病变的人群FEV₁/FVC下降速度更快约半数会发展为慢阻肺病通过监测小气道功能，识别高风险过渡人群临床建议有高危因素或呼吸道症状、但肺功能正常者建议每年进行小气道病变评估和随访为二级预防提供"窗口期"ATLANTIS研究：小气道与哮喘的关键证据ATLANTIS研究是哮喘小气道领域的里程碑式研究，系统评估了小气道功能障碍在哮喘疾病控制和急性发作中的关键角色，为共识推荐提供了高质量证据支持。发现一即使是轻度、控制良好的哮喘患者，仍有相当比例存在小气道功能障碍，且与气道高反应性独立相关。发现二FEF₂₅%~₇₅%与FEV₁相比，在反映气道高反应性、炎症和疾病严重程度方面更为敏感。发现三FEF₅₀%、FEF₂₅%~₇₅%联合FeNO可预测FEV₁正常患者的激发试验阳性结果，为无法做激发试验者提供诊断依据。临床意义：共识明确将小气道评估定位为哮喘管理的常规组成部分。小气道功能障碍不仅是哮喘严重程度的标志，更是预测急性发作风险、指导治疗方案优化的重要客观指标。临床实践十大要点1.慢性气道疾病患者应常规评估小气道病变，不再只关注FEV₁和FEV₁/FVC2.统一诊断标准：FEF₂₅%~₇₅%、FEF₅₀%、FEF₇₅%中至少2项<65%预计值3.有高危因素或症状但肺功能正常者，每年进行小气道病变评估与随访4.IOS操作简单、无需患者高度配合，是基层推广筛查的理想选择5.哮喘患者即使病情控制良好，仍需关注小气道功能，它与急性发作风险相关6.选择吸入药物时关注MMAD：超细颗粒（<2μm）外周小气道沉积率更高7.慢阻肺病老年患者优先选择低吸气流速要求、操作简便的吸入装置8.存在痰栓的患者，吸入治疗前可使用OPEP技术进行气道廓清9.生物靶向治疗不仅控制炎症，也可直接改善小气道功能10.小气道评估需综合多种手段，单一方法有局限，多模态联合是未来方向从"重大气道、轻小气道"转向"大小气道共治"——这是慢性气道疾病管理理念的重要转变常见误区与注意事项误区一：FEV₁正常就说明肺功能没问题实际上约75%小气道被破坏后FEV₁才会显著下降，FEV₁正常不代表小气道没有病变。误区二：小气道病变只是大气道病变的"附属品"小气道病变更早出现，是独立的"可治疗特质"，与症状控制、急性加重和预后直接相关。误区三：只要用了吸入药，小气道自然就会好药物粒径和吸入装置决定了外周沉积率，非超细颗粒制剂到达小气道的剂量有限。误区四：各种检查方法结果都一样，选一种就行肺功能、IOS、CT诊断一致性仅为中等，不同方法看到的是疾病的不同维度。正确认识与建议小气道病变是早期、可干预的靶点。FEF系列参数变异度较大，需结合临床综合判断；评估结果应指导治疗方案的个体化调整，而非为了检查而检查。小结与展望本共识是我国首部系统聚焦小气道病变的临床诊疗共识，体现了慢性气道疾病管理理念从"大气道为主"向"大小气道共治"的重大转变。过去：大气道为主只关注FEV₁和FEV₁/FVC小气道病变被忽视确诊时往往已到中晚期现在：大小气道共治统一诊断标准多维度评估体系个体化治疗策略未来：精准与全程管理多模态联合评估生物靶向治疗深化早诊早治改变自然史随着评估技术的进步、诊断标准的统一和治疗策略的精细化，对小气道病变的关注将为慢性气道疾病患者带来更早的诊断、更完善的急性发作预测、更精准的治疗和更好的预后。参考文献与资料来源核心共识文件小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识（2026年）.中华全科医师杂志,2026,25(06):