2026年医保定点零售药店管理知识试题(含答案)

2026年医保定点零售药店管理知识试题(含答案)考试说明项目内容适用对象医保定点零售药店从业人员（店长、执业药师、医保专管员、收银员、质量负责人）考试形式闭卷笔试建议时长60分钟满分100分分值构成单项选择题25题×2分=50分；多项选择题10题×2分=20分；判断题10题×1分=10分；案例分析题2题×10分=20分组卷说明考试组织方可根据岗位需要从本卷中选题组卷；多选题多选、少选、错选均不得分政策说明本卷依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及现行国家医保政策编制；政策动态调整的，以最新规定和属地医保经办机构要求为准一、单项选择题（每题2分，共50分）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，医保经办机构与定点零售药店签订的医保服务协议有效期一般为（）。◦A.6个月◦B.1年◦C.3年◦D.5年2.下列哪类药店通常不予受理医保定点申请（）。◦A.连锁药店的直营门店◦B.同时经营中药饮片的单体药店◦C.近2年内因销售假药被药品监督管理部门查处的药店◦D.实行24小时营业的药店3.参保人未携带纸质处方到定点零售药店，要求购买处方药并使用医保结算。下列做法正确的是（）。◦A.凭参保人自述症状直接销售◦B.核对参保人手机端医疗机构开具的电子处方，经药师审核后调剂◦C.先按非处方药销售，再以医保结算◦D.直接拒绝销售，要求其回原医疗机构取纸质处方4.医保药品目录中“备注”栏标注“限儿童”的药品，正确的支付理解是（）。◦A.儿童参保人可以借用成人医保卡结算◦B.儿童参保人使用该药时，医保基金按规定支付◦C.成人不能以现金购买该药◦D.零售药店不能销售该药5.关于医保个人账户家庭共济，下列做法正确的是（）。◦A.直接拿家人的医保卡到药店购药结算◦B.已办理家庭共济绑定的参保人，家人就医购药时使用其个人账户余额支付合规费用◦C.家庭共济账户余额可以提现◦D.家庭共济可用于支付家人购买保健品的费用6.定点零售药店在显著位置应当公示的内容不包括（）。◦A.医保定点标识◦B.医保违法违规举报投诉电话◦C.医保报销流程和待遇政策◦D.医保基金收支预决算明细7.下列行为中，属于欺诈骗保“串换”行为的是（）。◦A.处方药与非处方药分柜陈列◦B.将参保人购买的面巾纸扫码录入为“医用棉签”并以医保结算◦C.对临期药品降价促销◦D.药师不在岗时在店门口挂牌告知8.按国家有关含特殊药品复方制剂管理规定，含麻黄碱类复方制剂单方制剂单次销售数量应为（）。◦A.不超过2个最小包装◦B.不超过5个最小包装◦C.按顾客需要不限量◦D.不超过10个最小包装9.定点药店在医保结算时发现同一药品追溯码短时间内被多次扫码结算，最恰当的处理是（）。◦A.正常结算，与药店无关◦B.立即停止该药品的医保结算，查明原因，发现异常按医保部门要求反馈处理◦C.剪掉重复的追溯码后再结算◦D.将该批次药品全部下架销毁10.定点零售药店“账实相符”的正确含义是（）。■A.医保系统库存数与实物库存一致，进销存台账清晰可溯■B.只登记销售记录即可■C.药品按批次登记即可，无需核对数量■D.月底盘点表与上月保持一致即可11.某男性参保人持他人医保电子凭证亮码购药，声称是替妻子购买，但无法提供任何身份证明或授权材料。定点药店正确的处理是（）。■A.按本人购药直接结算■B.拒绝使用该医保码结算，告知应由参保人本人使用，或按医保经办机构规定为已登记授权的近亲属代购结算■C.先按医保结算，待其取回材料后再补登记■D.由店员作担保后刷卡12.关于定点零售药店销售医保目录内药品的价格，下列说法正确的是（）。■A.可以在医保结算价外另行收取“药事服务费”■B.按规定明码标价、按医保支付政策结算，不得在标价之外加价■C.药品价格无需标示，以收银系统为准■D.仅对医保谈判药品执行明码标价13.定点药店处方药销售中，处方审核应当由谁完成（）。■A.收银员■B.店内任意销售人员■C.取得药学专业技术职务任职资格的执业药师或药师■D.店长（无论是否具备药学职称）14.药师审核电子处方时，发现处方剂量明显超过常用最大治疗剂量。正确的处理是（）。■A.直接拒绝调剂■B.联系处方医师核对确认，无法确认合理性的拒绝调剂并做好记录■C.自行将剂量减半后调剂■D.让参保人自行联系医院修改15.某定点连锁药店拟对医保结算系统进行升级切换，此前应当（）。■A.直接升级后向医保经办机构报备■B.事先向医保经办机构报告，确保接口兼容、结算数据完整上传■C.无需报告，自行安排即可■D.仅向连锁总部报告16.因停电导致定点药店网络中断，暂时无法进行医保实时结算。此时药店应当（）。■A.继续正常销售，网络恢复后补传数据■B.及时告知参保人，按应急预案暂停医保结算业务（有属地规定允许先登记后补录的按其执行），必要时引导参保人现金购药或择日结算■C.让参保人一律隔日再来■D.使用同一连锁品牌其他门店的医保终端代刷17.定点药店执业药师因故不在岗时，门店下列做法符合药品经营管理规定的是（）。■A.正常销售处方药并上传医保结算■B.由店长代为审核电子处方■C.挂牌告知“药师不在岗”，停止销售处方药和甲类非处方药，继续销售乙类非处方药■D.正常销售甲类非处方药18.定点药店开展门诊统筹结算时，下列做法正确的是（）。■A.按医保信息平台规则，正确选择职工医保或居民医保待遇类型进行结算■B.门诊统筹年度额度用完后，可转为家庭共济继续报销■C.应参保人要求，一次刷卡购买全年用药量■D.统筹基金可用于支付起付线以下的费用19.定点药店购进药品，下列符合规定的做法是（）。■A.仅索取发票，不索取供货方资质证明■B.从正规渠道购进，索取并留存合法票据、供货方资质证明，及时录入进销存系统■C.从个人处收购药品后再上架销售■D.接收药贩子提供的“低价药”，暂放库房不入账20.医保智能监管系统提示某参保人短时间内处方量、结算金额明显异常，定点药店应当（）。■A.继续正常销售，与药店无关■B.将其列为重点监控对象，核验处方真实性和参保人身份，必要时与处方医师或医保部门沟通确认后再调配■C.将该参保人列入店内黑名单，拒绝提供任何服务■D.提高该参保人的购药价格21.定点零售药店变更法定代表人，正确的做法是（）。■A.自行变更后于年度考核时告知医保经办机构■B.自变更之日起及时向医保经办机构办理变更手续，确保协议主体信息一致后继续履约■C.待协议期满后再申请变更■D.直接注销原定点资格，重新申请22.关于医保电子凭证“亲情账户”绑定，下列说法正确的是（）。■A.绑定后可为家人展示其本人的医保电子凭证并代为结算，实际待遇按家人参保状态确定■B.绑定后即可用本人名义为家人购药现场结算■C.亲情账户绑定需要缴纳年度服务费■D.亲情账户可用于支付家人购买保健品的费用23.定点零售药店确定药品加价率时应遵循的原则是（）。■A.完全自主定价，无需公示■B.公平、合法、诚信和质价相符，积极参与医保部门组织的价格协同和信息公示，不虚抬价格■C.一律按进货价销售，不得有利润■D.对不同顾客随时调整销售价格24.发现定点药店存在欺诈骗保线索，任何组织和个人可以通过下列哪种途径举报（）。■A.拨打12393医疗保障服务热线■B.属地医保局官网举报专栏■C.国家医保局微信公众号“基金监管”专栏■D.以上均可25.协议中止期间，定点药店下列行为属于违规的是（）。■A.暂停使用医保结算终端■B.在店内公示“协议中止期间不能医保结算”的告示■C.仍继续为参保人提供医保结算，“边整改边结算”■D.配合医保部门开展现场核查二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于定点零售药店骗取医保基金行为的有（）。◦A.将保健品、日用品串换成医保药品结算◦B.虚记、多记药品费用◦C.伪造、变造处方或购药记录◦D.为参保人刷卡套现并收取手续费2.申请医保定点零售药店应当具备的基本条件包括（）。◦A.依法取得《药品经营许可证》◦B.配备执业药师或药师以上药学技术人员◦C.具备符合医保要求的网络和信息系统，能实现医保费用即时结算◦D.有健全的医保管理制度，明确专（兼）职医保管理人员3.关于医保药品目录管理，下列说法正确的有（）。◦A.目录包含西药、中成药、谈判药品、中药饮片等◦B.目录中“备注”栏为支付限定，超出限定范围医保基金不予支付◦C.国家医保药品目录由国务院医疗保障行政部门制定并动态调整◦D.地方可自行增减国家目录内的谈判药品4.定点药店开展门诊慢特病、门诊统筹业务时，下列做法正确的有（）。◦A.严格核验参保人身份和慢特病备案信息◦B.处方经审核后调配，留存处方备查◦C.按规定如实上传费用明细和药品追溯码◦D.允许用其他药品费用“冲减”医保额度5.关于含特殊药品复方制剂（含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液等），正确的管理做法有（）。◦A.按国家规定限量销售并查验、登记购买人身份证◦B.处方药必须凭处方销售◦C.发现异常频繁购买情形及时向有关部门报告◦D.可以在微信群、朋友圈等渠道向个人大量销售6.定点药店药品追溯码应用的工作要点包括（）。◦A.购进环节采集、核验追溯码信息◦B.销售结算环节扫码并上传追溯码◦C.将追溯码作为医保结算的校验依据◦D.为节省时间，仅对高价药品扫码7.定点药店应当履行的医保宣传义务包括（）。◦A.在店内张贴医保政策宣传材料◦B.协助参保人激活医保电子凭证◦C.公示医保报销流程◦D.向参保人宣传“年底额度清零”并诱导囤药8.关于处方留存与医保结算记录，下列说法正确的有（）。◦A.纸质处方按《处方管理办法》规定期限留存备查◦B.电子处方应存档并可追溯◦C.医保结算记录应与处方、实际售药情况保持一致◦D.处方留存期限满5个工作日即可销毁9.医保部门对定点药店开展现场检查时，药店应当（）。◦A.配合提供处方、台账、销售清单和系统数据◦B.如实提供进销存数据◦C.以负责人不在为由拖延检查◦D.按检查意见限期整改10.定点药店被解除医保服务协议的情形包括（）。■A.以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金■B.拒绝医保经办机构监督检查或拒不整改■C.串通参保人套取医保基金■D.因违规销售药品被药品监督管理部门吊销《药品经营许可证》三、判断题（每题1分，共10分。正确的画“√”，错误的画“×”）1.定点零售药店销售所有药品都必须凭处方。（）2.定点药店的医保结算系统只能用于医保目录内合规药品、医用耗材等费用的结算，不得用于结算生活用品、保健品。（）3.医保个人账户资金可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的、由个人负担的合规医药费用。（）4.定点药店可以向参保人收取医保结算手续费。（）5.电子处方经药师审核、调配并存档后，与纸质处方具有同等效力。（）6.定点药店的医保结算数据应当真实、及时、完整上传，不得“先结算、后补录”。（）7.为了减少参保人往返医院次数，定点药店可以应参保人要求一次性刷卡购买一年用量的慢病药品。（）8.定点药店因故暂停营业，应当及时向医保经办机构报告。（）9.执业药师“挂证”不在岗的，医保部门可按规定将线索移交药品监督管理部门处理。（）10.定点药店违规造成医保基金重大损失的，除行政处理外，相关责任人还可能被追究刑事责任。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）4.1案例一（10分）某连锁定点药店店长为完成门店销售指标，将店内销售的花茶、营养保健品在结算系统中改为“中药饮片”“中成药”上传医保结算，并按销售金额的20%向介绍购药的会员返还现金。后医保智能监管系统发现该店“中药饮片”结算金额异常偏高、进销存数据严重不符，随即触发现场核查。请回答：1.指出该店在医保基金使用中存在的违规行为，并判断其法律性质。（4分）2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，该店可能面临哪些处理？（3分）3.从内部管理角度，为该店提出至少3条整改措施。（3分）4.2案例二（10分）某定点药店收银员在参保人未出示本人身份证件、仅出示他人医保电子凭证亮码的情况下，将该笔购药改为医保结算；当天该店执业药师请假，处方药柜台无人审核，系统仍有一笔“阿托伐他汀片”的处方药销售记录上传医保。医保数据稽核发现该笔费用与参保人本人就诊信息不符，遂立案核查。请回答：1.该笔医保结算存在哪些违规？请逐条列出。（4分）2.分析“药师不在岗”与“冒名购药”叠加可能造成的基金风险链条。（2分）3.给出该店处方药医保结算的合规流程要点。（4分）五、参考答案与解析5.1单项选择题1.答案：B。解析：医保服务协议通常一年一签，期满经考核合格后可续签，具体有效期以属地医保经办机构协议约定为准。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》对协议签订、履行、变更、中止和解除作了全流程规定，药店应关注协议续签时间节点，避免协议过期后仍使用医保结算。2.答案：C。解析：零售药店申请医保定点须具备合法经营资质、规范质量管理、良好守法记录等条件。近2年内因销售假药被查处的，说明其药品质量管理和守法意识存在重大问题，医保部门按规定不予受理定点申请。连锁直营门店、兼营中药饮片、24小时营业均不构成申请定点的障碍。3.答案：B。解析：电子处方与纸质处方具有同等法律效力。参保人在医疗机构就诊后，医师通过电子处方流转平台或经规范渠道将处方推送至定点药店，药店药师核验处方合法性、用药合理性后调剂，是合规路径。凭自述卖处方药属于无处方销售，按非处方药结算属于串换结算，一律拒绝销售也会影响参保人用药可及性，均不正确。4.答案：B。解析：医保药品目录“备注”栏标注“限儿童”属于支付限定范围，核心意思是只有儿童参保人使用该药时医保基金才按规定支付，成人使用该药统筹基金不予支付。该限定不限制药店以现金方式向成人销售该药，也不影响儿童参保人本人使用本人医保待遇结算。定点药店结算时应核对参保人年龄与支付限定是否匹配，不能“见方就刷”。5.答案：B。解析：家庭共济共济的是个人账户余额，不是共济“医保身份”。家属就医购药时必须使用本人的医保码或医保卡，再由主绑人的个人账户余额支付合规费用。直接拿家人医保卡冒名购药属于违规使用医保凭证；家庭共济余额不能提现，也不能用于保健品等非医疗费用。6.答案：D。解析：定点药店应当公示医保定点标识、举报投诉电话、医保报销流程与待遇政策、药品价格等信息。医保基金收支预决算明细属于医疗保障行政部门的法定公开事项，由医保部门向社会公开，不属于定点药店的公示义务。7.答案：B。解析：“串换”是指将实际销售的物品在医保结算系统中变更为医保支付范围内的项目。将纸巾录入为“医用棉签”属于典型的串换药品、耗材骗取医保基金行为。处方药与非处方药分柜陈列、临期药降价、药师不在岗挂牌告知均属正常经营管理行为。8.答案：A。解析：按国家有关含特殊药品复方制剂管理规定，含麻黄碱类复方制剂单方制剂销售时，单次不得超过2个最小包装，并应查验、登记购买人身份证信息。该限制是为了防止含麻黄碱成分药品被用于提取制毒原料。属地有更严格细化规定的，从其规定。9.答案：B。解析：药品追溯码实行“一药一码”，同一追溯码在短时间内被多次扫码结算，通常提示该药品存在回流药、串换或重复结算嫌疑。正确做法是立即拦截这笔医保结算，查明原因，并按规定向医保部门反馈。剪码、自行销毁属于擅自处置问题药品，可能导致证据灭失。10.答案：A。解析：账实相符要求医保系统库存、实物库存和进销存台账三者一致，且能按品种、批次、数量追溯。只有销售记录或只按批次登记都无法支撑医保核查。定点药店应定期盘点，确保医保结算数据与实际销售药品一一对应。11.答案：B。解析：医保凭证原则上限本人使用。近亲属代购药品的，应按医保经办机构规定执行，通常需要提供参保人本人身份证明、委托证明及购药人身份证明，并在药店做好代购登记。无法提供任何证明材料的，药店应拒绝医保结算。医保码截图转发等行为本身就存在冒名使用风险。12.答案：B。解析：定点药店销售医保目录内药品，应按规定明码标价，并按医保支付政策结算，不得在标价之外加价或另收“药事服务费”“扫码费”等费用。近年来医保部门持续推进定点药店价格公示和价格协同治理，虚抬价格、价外加价会被纳入协议管理和价格监管范围。13.答案：C。解析：处方审核是保障用药安全的关键环节，必须由取得药学专业技术职务任职资格的执业药师或药师完成。收银员、无药学职称的店长不能替代执业药师审方。信息系统辅助审方只能作为技术手段，不能取代药师的独立审核。14.答案：B。解析：药师审核发现处方剂量明显超量时，应先联系处方医师核对，确认是否笔误或特殊病情需要。医师确认合理的按确认结果调剂；无法确认或拒绝确认的，药师有权拒绝调剂并做好记录。自行减量属于擅自更改处方，让参保人自行找医院改方也不符合药师执业责任要求。15.答案：B。解析：医保结算系统升级涉及接口对接、数据上传、费用校验等功能，必须事先向医保经办机构报告，确认技术方案满足医保数据规范后再实施。直接升级后报备可能导致结算数据断档、上传失败，影响参保人结算和基金拨付。仅向总部报告无法保证与医保平台的衔接。16.答案：B。解析：医保实时结算依赖于医保信息平台的在线校验。断网期间先行售药、事后补传，存在药品信息与实际售药不符、价格待遇校验缺失等风险。规范做法是启动应急预案，暂停医保结算，明确告知参保人，并引导其选择现金购药或按属地医保部门规定办理补录。跨店代刷会导致结算主体与实际售药门店不一致，属于违规操作。17.答案：C。解析：按药品经营管理规范，执业药师不在岗期间，门店应挂牌告知并停止销售处方药和甲类非处方药；乙类非处方药风险较低，可由经培训的药学人员销售。处方药无审方销售和甲类非处方药无药学服务销售均不符合规定，更不能上传医保结算。18.答案：A。解析：门诊统筹和门诊慢特病结算必须按参保人实际参保类型、待遇类别和备案信息在医保信息平台校验后结算。统筹额度不能共用、转让，起付线以下费用按规定由参保人个人负担，不得用统筹基金支付。一次刷卡购买全年药量明显违反处方用量和医保支付规定。19.答案：B。解析：药品采购必须从具有合法资质的供货单位购进，索取并留存发票、随货同行单和供货方资质证明，按规定录入进销存系统。从个人处收购药品属于非法渠道购药，既违反《药品管理法》，又可能为回流药、假药流入市场提供通道。20.答案：B。解析：智能监管提示意味着该参保人购药行为存在异常特征，可能是冒名购药、虚假处方或为药贩子收购药品。药店应将其作为重点监控对象，严格核验处方、身份和用药合理性，必要时反馈医保部门。直接列入黑名单会影响合理用药需求，断然拒绝服务并不可取。21.答案：B。解析：定点药店的法定代表人、名称、地址、经营范围等信息属于协议管理事项。变更后应自变更之日起及时向医保经办机构申请办理变更手续，经确认后继续履行协议。自行变更不报备、待协议期满再变更，会造成医保结算主体信息与实际经营主体不一致，影响基金拨付与责任认定。22.答案：A。解析：亲情账户的功能是帮助不熟悉智能手机的家人展示其本人的医保电子凭证，结算时使用的是参保人本人的身份、账户和待遇，不是代购人本人的。绑定是免费公共服务，不收取年费；家庭共济只解决余额共享问题，不能用于保健品等非医疗支出。23.答案：B。解析：定点药店药品定价应遵循公平、合法、诚信和质价相符原则，落实明码标价和价格公示，积极参与医保部门组织的价格协同治理。完全自主定价不等于可以随意定价、模糊标价、临时调价；一律按进货价销售也不符合市场规律，并非政策要求。24.答案：D。解析：暂行办法规定，任何组织和个人有权举报欺诈骗保行为。12393是全国医疗保障服务热线，各地医保部门官网和国家医保局微信公众号均设有举报渠道。经查证属实的，按规定可获得举报奖励。25.答案：C。解析：协议中止期间，医保结算功能同步暂停，定点药店不得以任何形式继续提供医保结算服务。正确做法是停用结算终端、向参保人公示说明、配合整改。中止期间仍刷卡结算属于拒不履行协议义务，可能被直接解除协议并追回相关费用。5.2多项选择题1.答案：ABCD。解析：串换药品耗材、虚记多记费用、伪造变造处方、刷卡套现并收取手续费，均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明令禁止的骗取医保基金行为。定点药店从业人员应清楚识别这些“红线动作”，发现即拒绝并向医保部门报告。2.答案：ABCD。解析：本办法规定的定点申请基本条件包括合法证照、药学技术人员、医保管理制度和信息系统、即时结算能力等。四个选项均为必备条件，缺一不可。药店申请定点前应逐项自查，避免因条件不符被退回申请。3.答案：ABC。解析：国家医保药品目录由国家医疗保障行政部门统一制定和动态调整，地方不得自行增减国家目录内谈判药品，但可按国家规定调整民族药、医疗机构制剂等。目录“备注”栏的支付限定是医保基金支付的前置条件，超出限定的费用基金不予支付。定点药店应熟悉本店经营品种的限定支付内容，避免错误结算。4.答案：ABC。解析：门诊慢特病和门诊统筹的核心要求是“身份真实、处方真实、费用真实”。核验备案信息、审核处方、如实上传明细和追溯码都是法定动作。用其他药品费用“冲减”医保额度属于虚记费用，一旦查实按欺诈骗保处理。5.答案：ABC。解析：含特殊药品复方制剂管理要求限量销售、核验登记身份证、处方药凭处方销售，发现异常购买及时报告。微信群、朋友圈等社交渠道大量销售此类药品属于违规网络售药，不仅违反药品经营规定，还可能流失为药物滥用和制毒原料来源。6.答案：ABC。解析：药品追溯码“一药一码、物码同追”，覆盖购进、销售、结算全环节。当前医保部门持续推进追溯码在结算环节的应用，要求定点药店做到“应扫尽扫”，并将追溯码校验作为医保结算依据之一。仅对高价药品扫码无法实现全品种追溯，会给回流药、串换药品留下空间。7.答案：ABC。解析：定点药店有义务配合医保部门开展政策宣传，包括张贴宣传材料、协助激活医保电子凭证、公示报销流程。宣传“年底额度清零”诱导参保人突击购药，属于违规促销和欺诈骗保诱导行为，不仅不能做，还应主动抵制。8.答案：ABC。解析：处方保存期限执行《处方管理办法》规定：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年。电子处方应当存档并可追溯。留存5个工作日即销毁的做法会使事后核查失去依据，属于违规。9.答案：ABD。解析：配合检查是定点药店的协议义务。提供真实完整的处方、台账、系统数据是检查的基本要求；检查意见下达后应按期整改并反馈。以负责人不在为由拖延检查属于拒绝配合，可能导致协议处理升级。10.答案：ABCD。解析：骗保、拒绝检查或拒不整改、串通套现、被吊销《药品经营许可证》，均属于解除服务协议的法定情形。其中吊销许可证意味着药店已丧失药品经营资格，医保协议自然终止。定点药店应把“不触碰解除情形”作为日常管理的底线目标。5.3判断题1.答案：×。解析：处方药必须凭处方销售；非处方药（OTC）可由消费者自行选购，无需处方。执业药师应对非处方药销售提供用药指导。2.答案：√。解析：医保结算系统只服务于医保支付范围内的药品、医用耗材等合规费用。生活用品、保健品、化妆品等一律不得通过医保系统结算，不得串换为医保项目。3.答案：√。解析：按职工医保个人账户使用政策，个人账户可支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的合规医药费用个人负担部分。但需注意，共济的是账户余额，就医购药仍使用本人医保凭证。4.答案：×。解析：定点药店不得以任何名义向参保人收取医保结算手续费、服务费、提现费。这类费用属于变相加价，加重参保人负担，违反医保服务协议。5.答案：√。解析：规范的电子处方经药师审核、调配、核对、存档后，与纸质处方具有同等效力。前提是处方来自合法医疗机构、医师签名或电子签名有效、药品信息完整。6.答案：√。解析：医保结算数据必须实时、真实、完整。先结算后补录会造成结算信息与实际售药脱节，进销存无法对应，是医保智能监管重点核查对象。7.答案：×。解析：处方用量按卫生健康部门和医保管理规定执行，一般药品处方通常不超过7日用量，慢性病、老年病等可适当延长，长期处方管理另有规定。一次刷卡购足全年药量既违反处方管理规定，又造成基金浪费和药品囤积风险，属于异常购药行为。8.答案：√。解析：定点药店暂停营业影响参保人医保用药可及性，应及时向医保经办机构报告，明确暂停原因、时间和恢复安排。不报告擅自停业可能导致协议处理。9.答案：√。解析：执业药师“挂证”导致处方审核缺位，是药品质量管理与医保基金安全的共同风险点。医保部门在检查中发现挂证线索的，依法移交药品监督管理部门查处，并纳入定点协议管理评价。10.答案：√。解析：以骗取医保基金为目的实施欺诈骗保行为，数额较大或情节严重的，可能构成诈骗罪等刑事犯罪。行政罚款、协议处理与刑事追责并不互相排斥。5.4案例分析题案例一参考答案与评分说明问题1：违规行为与法律性质（4分）•该店存在三项典型违规行为：一是将保健品、花茶串换成“中药饮片”“中成药”上传医保结算（串换药品）；二是虚构药品销售信息，虚记费用；三是向购药人返还现金，属于以现金返利诱导虚假购药、套取基金。（3分）•该店行为已构成以骗取医保基金为目的的欺诈骗保。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止定点医药机构通过串换药品、虚构医药服务项目、诱导虚假购药等方式骗取医保基金。（1分）问题2：可能面临的处理（3分）•责令退回骗取的医保基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；•责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；•对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；•有执业资格的人员，由有关主管部门依法处理。以上四点答出任三点即可得满分3分。问题3：整改措施（3分，答出至少3条，每条1分）•立即停止违规销售和返现促销行为，主动向医保经办机构报告并配合退回违规费用；•全面盘点库存和进销存数据，修正系统内错误信息，确保“账、货、系统”三者一致；•健全内控机制，明确收银、审方、结算操作规范，将“禁串换、禁返现、禁虚假上传”写入员工行为准则；•对店长、收银员、药师开展医保政策和法规专题培训，考核合格后上岗；•落实医保结算数据专人复核制度，每日对医保结算明细与销售小票进行核对；•建立自查整改台账，定期向医保经办机构报送整改进展。案例二参考答案与评分说明问题1：违规行为（4分，每点1分）•未核验参保人身份：收银员在购药人未出示本人身份证件、人证不符的情况下允许使用他人医保电子凭证结算，涉嫌冒名购药；•无处方销售处方药并医保结算：执业药师不在岗、无处方审核的情况下销售“阿托伐他汀片”，直接违反处方药销售管理规定；•虚假上传医保结算信息：处方药销售记录上传时实际缺少有效处方和审方记录，上传信息不真实、不完整；•现场管理失控：药师请假期间处方药销售流程未启动熔断机制，说明该店质量管理体系和医保内控制度未有效运行。问题2：风险链条分析（2分）•药师不在岗导致处方审核缺位，处方来源失控，电子处方截图、无处方、伪造处方均可能通过结算；同时冒名购药无人核验，真实用药人信息与结算信息脱节。二者叠加，使该店成为虚假结算和骗保行为顺畅通过的“闸口”，进而演变为套取医保基金、倒卖回流药品的通道；异常数据上传医保平台后触发智能监管预警，最终导致费用拒付、协议处理甚至行政处罚，相关参保人也会被暂停医保结算资格。问题3：处方药医保结算合规流程要点（4分）•收方：核验参保人本人医保码/医保卡，人证相符后方可提供医保结算服务；代购须按医保经办机构规定登记；•审方：执业药师在岗，核验处方合法性、用药合理性，做到“先审核、后调剂”，杜绝无处方销售；•调配与复核：按审方结论调配，双人核对药品名称、规格、数量、用法；•结算与上传：扫描药品追溯码，如实上传费用明细和追溯码信息，确保结算数据与实际售药一致；•留存与追溯：处方（纸质或电子）按规定期限存档，销售记录、结算记录、处方记录三者对应，随时备查。（答出完整