2026年医保管理人员医保基金监管案例分析考试题库(含答案)

2026年医保管理人员医保基金监管案例分析考试题库(含答案)一、单项选择题（每题1.5分，共30分）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对定点医药机构的违法行为作出行政处罚决定前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的（）。A.陈述、申辩、要求听证等权利B.申请行政复议的权利C.提起行政诉讼的权利D.申请回避的权利答案：A解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《行政处罚法》的相关规定，行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。某定点药店存在串换药品行为，将保健品串换为医保药品进行结算。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门应责令退回造成的医保基金损失，处造成损失金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过串换药品等方式骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处造成损失金额1倍以上3倍以下的罚款。定点医疗机构以”免费住院”“低价住院”为噱头，诱导不符合住院指征的参保人员住院。该行为属于（）。A.过度诊疗B.分解住院C.挂床住院D.虚构医药服务项目答案：C解析：挂床住院是指参保人员在住院期间不在病房实际居住，或者医疗机构为不符合住院指征的参保人员办理住院手续的行为。以”免费住院”等名义诱导参保人员住院，属于典型的挂床住院骗保行为。医疗保障行政部门依法实施监督检查时，可以进入定点医药机构进行现场检查。定点医药机构拒绝医疗保障行政部门监督检查或者不如实提供相关资料，由医疗保障行政部门责令改正，并可以处（）的罚款。A.1万元以上3万元以下B.1万元以上5万元以下C.3万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定，定点医药机构拒绝医疗保障行政部门监督检查或者不如实提供相关资料的，由医疗保障行政部门责令改正，处1万元以上5万元以下的罚款。参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算（）个月。A.1至3B.3至6C.3至12D.6至12答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。某医院在开展DRG付费后，将参保患者一次住院治疗中应当一次完成的诊疗行为分解为多次住院分别结算。该行为属于（）。A.重复收费B.分解住院C.过度诊疗D.低标准入院答案：B解析：分解住院是指定点医疗机构为增加医保基金结算费用，将参保人员一次住院治疗过程分解为两次及以上住院治疗的行为。DRG付费模式下，分解住院是常见的违规行为之一。下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医疗保障行政部门监督检查职权范围？（）A.进入定点医药机构进行现场检查B.查阅、复制有关资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.对直接负责的主管人员采取刑事强制措施答案：D解析：采取刑事强制措施属于司法机关的职权，医疗保障行政部门不具备该职权。其余三项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定的监督检查措施。定点医疗机构违反诊疗规范，对参保患者实施不必要的检查、治疗，造成医保基金不合理支出。该行为在医保基金监管中通常定性为（）。A.虚构医药服务项目B.过度诊疗、过度检查C.分解住院D.串换药品答案：B解析：过度诊疗、过度检查是指定点医疗机构违反诊疗规范，对参保人员实施不必要的检查、治疗和用药等行为。此类行为造成医保基金的不合理支出，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造、变造有关资料骗取医疗保障基金支出的，除责令退回外，还应当处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.3倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过伪造、变造有关资料等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌骗取医保基金犯罪的案件，医疗保障行政部门应当及时移送（）处理。A.同级市场监督管理部门B.上级医疗保障行政部门C.同级公安机关D.同级卫生健康行政部门答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，涉嫌构成犯罪的案件，医疗保障行政部门应当及时移送公安机关处理。定点医疗机构将应当由患者自费的药品、诊疗项目计入医保基金支付范围。该行为属于（）。A.重复收费B.超标准收费C.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算D.串换诊疗项目答案：C解析：将自费项目、非医保目录内项目等不属于医保基金支付范围的费用纳入医保结算，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确禁止的违规行为。医保经办机构发现定点医药机构存在违规行为，根据协议约定应当采取的处理措施不包括（）。A.约谈负责人B.暂停或解除医保服务协议C.直接对机构法定代表人处以行政拘留D.拒付或追回违规费用答案：C解析：行政拘留属于行政处罚中的治安管理处罚，只能由公安机关依法作出，医保经办机构无权实施。医保经办机构按照服务协议可采取约谈、拒付费用、暂停或解除协议等措施。下列哪项不属于骗取医保基金行为中”虚构医药服务项目”的具体表现形式？（）A.伪造住院病历B.虚记诊疗次数C.伪造处方D.提高收费标准答案：D解析：虚构医药服务项目是指实际上未提供服务而虚记费用，如伪造病历、虚记诊疗次数、伪造处方等。提高收费标准属于”超标准收费”的违规行为，不属于虚构服务项目。某参保人员利用医保待遇，大量开具医保药品后转卖给药贩子牟利。该行为涉嫌（）。A.诈骗罪B.非法经营罪C.销售假药罪D.职务侵占罪答案：A解析：最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》及《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》明确，以欺骗手段骗取医保基金，数额较大的，以诈骗罪追究刑事责任。参保人转卖医保药品骗取医保基金的行为属于典型的诈骗犯罪行为。在医保基金监管中，对定点医药机构进行”飞行检查”的主要特征是（）。A.事先通知、定期开展B.不预先告知、直奔现场C.由定点医药机构自行申报D.由第三方机构独立完成答案：B解析：飞行检查是医疗保障行政部门对定点医药机构实施的不预先告知的现场监督检查，具有”不打招呼、直奔现场”的特点，目的是避免被检查对象提前应对，确保检查的真实性和有效性。根据国家医保局相关规定，定点医药机构医保信用评价结果与（）挂钩。A.医保基金预付金额、日常检查频次、协议续签等B.机构法定代表人个人银行信用C.参保人员个人医保待遇D.药品集中采购价格答案：A解析：医保信用评价结果应用于定点医药机构的协议管理、预算管理、检查稽核、费用结算、考核评优等方面，与医保基金预付、检查频次、协议续签等直接挂钩，实行分级分类管理。定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医保基金重大损失或者有其他严重情节的，医疗保障行政部门应当（）。A.责令改正，不予处罚B.解除医保服务协议C.移送司法机关处理D.公开曝光并处罚金答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条，定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由医疗保障行政部门依法给予处理。情节严重的，应当解除医保服务协议。在医保智能审核监控系统中，对药品使用设置”限定支付范围”审核规则，主要目的是（）。A.限制临床合理用药B.防止超医保限定支付范围用药C.降低药品价格D.替代临床药师审核答案：B解析：医保药品目录对部分药品设置了限定支付范围（如限适应症、限二线用药等），智能审核规则设置”限定支付范围”审核的目的是确保医保基金仅支付符合限定条件的药品费用，防止超限定范围用药造成基金浪费。国家医保局组织开展的打击欺诈骗保专项整治行动中，将下列哪项列为重点打击的”假病人”行为？（）A.冒名就医B.挂床住院C.虚假住院D.以上均是答案：D解析：国家医保局在打击欺诈骗保专项整治中，重点打击”假病人”“假病情”“假票据”等行为。冒名就医、挂床住院、虚假住院均属于”假病人”范畴的骗保行为。定点医药机构违反服务协议约定，医保经办机构依据协议采取解除协议处理的，定点医药机构（）内不得再次申请医保定点。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的规定，定点医药机构因违反协议约定被解除服务协议的，自解除之日起3年内不得申请医保定点。二、多项选择题（每题2分，共20分）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些行为属于定点医药机构骗保行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.为参保人员利用其享受的医保待遇转卖药品提供便利D.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条列举了定点医药机构骗保行为，包括：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；虚构医药服务项目；为参保人员利用其享受的医疗保障待遇转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。医保基金监管中，对定点医疗机构”过度诊疗”的判定通常参考以下哪些依据？（）A.临床诊疗指南B.医疗技术操作规范C.医保支付政策D.患者个人主观意愿答案：ABC解析：过度诊疗的判定需要依据临床诊疗指南、医疗技术操作规范等医学标准，同时结合医保支付政策判断是否属于必要的医疗服务。患者个人主观意愿不能作为判定过度诊疗的依据。下列哪些属于医疗保障行政部门的行政处罚种类？（）A.罚款B.责令暂停医保服务C.解除医保服务协议D.吊销许可证答案：AB解析：医疗保障行政部门有权依法作出责令改正、罚款、责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务等行政处罚。解除医保服务协议属于协议管理措施而非行政处罚。吊销许可证的权限在卫生健康行政部门或药品监督管理部门。医保智能审核监控中，常见的审核规则包括（）。A.药品适应症审核B.诊疗项目频次审核C.住院天数合理性审核D.费用增长异常预警答案：ABCD解析：医保智能审核监控系统通过设置药品适应症、诊疗频次、住院天数、费用异常等多维度规则，对医保结算数据进行自动审核和筛查，发现疑点问题推送人工审核。定点医药机构在医保基金使用中常见的违规收费行为包括（）。A.重复收费B.超标准收费C.分解项目收费D.自立项目收费答案：ABCD解析：以上四类均为《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确禁止的违规收费行为，属于医保基金监管中常见的违规问题。医疗保障行政部门在查处骗保案件时，可以依法采取下列哪些措施？（）A.要求定点医药机构说明情况并提供相关材料B.查询涉嫌骗保的参保人员个人账户C.对可能灭失的资料予以封存D.对涉案人员实施拘留答案：ABC解析：医疗保障行政部门可以依法采取查阅资料、现场检查、询问调查、封存资料、查询个人账户等措施。对涉案人员实施拘留属于公安机关的职权，医疗保障行政部门无权实施。以下哪些情形下，医保经办机构可以中止或解除与定点医药机构的医保服务协议？（）A.以欺诈手段取得医保定点资格B.伪造医保结算数据C.拒收参保人员就医D.未按规定保管医保结算资料答案：ABCD解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的规定，上述情形均属于医保经办机构可以中止或解除服务协议的情形。关于欺诈骗保案件行刑衔接机制，下列说法正确的有（）。A.医疗保障行政部门发现涉嫌犯罪案件应当及时移送公安机关B.公安机关对移送的案件应当及时审查C.医疗保障行政部门可以与公安机关联合办案D.涉嫌犯罪案件一律由医疗保障行政部门先行处罚后再移送答案：ABC解析：行刑衔接机制要求涉嫌犯罪的案件应当移送公安机关处理，但移送前已作出的行政处罚不因移送而无效。实践中，医保部门与公安机关可以联合开展调查取证。并非所有案件都要求先行处罚再移送，构成犯罪的应直接移送。定点零售药店下列哪些行为属于骗取医保基金行为？（）A.将非医保药品串换为医保药品销售并结算B.为参保人员套取现金C.未凭处方销售处方药D.超医保限定支付范围销售药品并纳入医保结算答案：ABCD解析：以上行为均属于定点零售药店骗取或违规使用医保基金的行为。串换药品、套取现金属于骗保行为，未凭处方销售处方药和超限定范围销售属于违规使用医保基金行为。医保基金监管中，对定点医疗机构病历审核的重点包括（）。A.病历记录与费用清单的一致性B.诊疗行为与诊断的符合性C.医嘱执行记录的完整性D.知情同意书的规范性答案：ABCD解析：病历审核是医保基金监管的重要手段。审核重点包括病历记录与费用清单是否一致、诊疗行为是否符合诊断、医嘱执行记录是否完整、知情同意等医疗文书的规范性等。三、判断题（每题1分，共10分）医疗保障行政部门对定点医药机构的违规行为作出行政处罚后，医保经办机构不再依据协议追究其违约责任。答案：错误解析：行政处罚与协议处理是两种并行不悖的责任追究方式。即使受到行政处罚，医保经办机构仍可依据服务协议追究定点医药机构的违约责任。参保人员将本人的医保凭证出借给他人使用，未造成医保基金损失的，不承担任何法律责任。答案：错误解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，即使未造成基金损失，也将面临暂停医疗费用联网结算3个月至12个月的处理。定点医疗机构开展DRG付费后，不需要再关注医疗费用的合理性，只需关注病案首页编码质量。答案：错误解析：DRG付费模式下，虽然支付方式发生变化，但定点医疗机构仍需保障医疗服务质量，防止出现分解住院、推诿重症患者、降低服务质量等行为。病案首页编码质量只是管理的一个方面。医疗保障行政部门可以依法对定点医药机构遵守医保法律法规的情况实施日常监督检查。答案：正确解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定，医疗保障行政部门依法实施监督检查，可以采取进入现场检查、查阅资料、询问调查等措施。定点医疗机构将科室承包给社会人员经营，以医院名义开展诊疗并纳入医保结算。该行为合法。答案：错误解析：定点医疗机构将科室承包或变相承包给非本医疗机构人员或其他单位经营，属于违规行为。以承包科室名义骗取医保基金的，涉嫌诈骗罪。医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议不具有法律约束力。答案：错误解析：医保服务协议是医保经办机构与定点医药机构之间签订的具有法律约束力的合同。定点医药机构违反协议约定的，医保经办机构有权按照协议约定追究其违约责任。对定点医药机构骗取医保基金的行为，除行政处罚外，还可以依法对相关责任人员给予限制从业等处理。答案：正确解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条，定点医药机构造成医保基金重大损失或严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动。定点医疗机构在医保结算中，将”门诊大病”费用按”住院”标准结算，属于违规行为。答案：正确解析：将门诊费用按住院标准结算属于”串换诊疗项目”或”将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算”的违规行为，会导致医保基金的不合理支出。医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象应当配合并如实提供相关资料，不得拒绝、阻挠。答案：正确解析：配合监督检查是被检查对象的法定义务。拒绝、阻挠监督检查的，将依法承担相应的法律责任。医保基金监管中，对定点医药机构的信用评价结果不对外公开。答案：错误解析：根据国家医保局《医疗保障信用评价管理暂行办法》等规定，定点医药机构的信用评价结果应当向社会公开，接受社会监督，并作为分级分类监管的依据。四、案例分析题（每题10分，共40分）案例一2025年6月，某市医疗保障局在飞行检查中发现，辖区内的某民营医院存在以下问题：（1）该院以”免费体检”“赠送礼品”等方式诱导老年人住院，住院病历显示部分患者无明确诊断依据和住院指征；（2）部分住院患者的病历中，长期医嘱与临时医嘱均开具了某种中药注射剂，但护理记录中无实际执行记录；（3）该院将康复理疗项目费用按照中医诊疗项目标准进行结算，以获取更高医保基金支付；（4）检查中还发现，该院为一位参保人员办理了两次间隔仅3天的住院手续，两次住院诊断相同，且出院小结和入院记录内容基本一致。问题：（1）请逐一分析该医院上述行为的违规性质。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门可以对该医院作出哪些处理？答案：（1）违规性质分析：行为（1）属于”挂床住院”和”虚构医药服务项目”行为。以免费体检、赠送礼品等方式诱导不符合住院指征的老年人住院，属于典型的挂床住院骗保行为。患者无明确诊断依据和住院指征，病历中记载的住院诊疗服务缺乏真实性和必要性，涉嫌虚构医药服务项目。行为（2）属于”虚构医药服务项目”行为。医嘱开具了药品但护理记录中无执行记录，说明该药品并未实际使用，但医院将该费用纳入医保结算，属于虚记费用的骗保行为。行为（3）属于”串换诊疗项目”行为。将康复理疗项目按照中医诊疗项目标准结算，属于以低标准项目串换高标准项目结算，骗取医保基金支出。行为（4）属于”分解住院”行为。同一参保人员间隔3天因相同诊断两次住院，且病历内容基本一致，属于将一次住院分解为两次住院以增加医保基金结算。（2）处理措施：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，该医院存在虚构医药服务项目、串换诊疗项目等骗取医保基金支出的行为，医疗保障行政部门应当责令其退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时，可以责令暂停该医院相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。情节严重的，应当解除医保服务协议。对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。案例二某市医保经办机构在日常审核中发现，定点零售药店A存在以下异常情况：（1）该药店2025年第三季度医保结算金额较上季度增长180%，远高于同区域其他药店的平均增长水平；（2）该药店销售的某品牌心脑血管类药品，结算数量超过该药品在本地医保定点医疗机构处方量的总和；（3）医保结算数据显示，有30余名参保人员在同一天内集中在该药店发生医保结算记录；（4）部分结算记录显示参保人员购买的药品数量明显超过正常用药剂量。医保经办机构组织专项核查后发现：该药店默许参保人员使用医保卡购买生活用品，将生活用品串换为医保药品结算；同时，药店工作人员收集了部分参保人员的医保卡信息，在参保人员不知情的情况下虚假结算，套取医保基金；此外，该药店还以”回购”方式收购参保人员医保目录内药品，再高价转卖。问题：（1）请分析该药店上述行为分别构成哪些违规行为？（2）医保经办机构和医疗保障行政部门应分别如何处理？（3）对参与上述行为的参保人员，应当如何处理？答案：（1）违规行为分析：①将生活用品串换为医保药品结算，属于”串换药品”骗取医保基金行为。②在参保人员不知情的情况下使用其医保卡信息虚假结算，属于”虚构医药服务项目”骗取医保基金行为。③收购参保人员医保目录内药品转卖牟利，属于”为参保人员利用其享受的医保待遇转卖药品提供便利”的骗保行为。④单次结算药品数量超过正常用药剂量，属于超量开药、违规售药行为。（2）处理方式：医保经办机构方面：依据医保服务协议约定，对该药店进行约谈，要求限期整改；拒付或追回违规结算的医保基金费用；根据违规情节严重程度，暂停或解除该药店的医保服务协议；将违规行为纳入医保信用评价体系。医疗保障行政部门方面：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停该药店6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；对法定代表人或者主要负责人依法进行处理。骗保金额巨大、涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。（3）对参保人员的处理：对明知药店违规而配合串换药品、套取现金的参保人员，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，责令退回医保基金损失，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。对将医保卡交由药店人员保管或主动参与套取医保基金的参保人员，还应当依法给予罚款处罚。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。对本人不知情、被药店盗用医保卡信息的参保人员，不承担法律责任，但应配合调查取证。案例三2025年4月，某县医疗保障局接到群众举报，反映该县人民医院骨科存在”小病大治”问题。经调查核实，发现以下情况：（1）该院骨科对多名腰椎间盘突出症患者，在保守治疗即可奏效的情况下，一律实施手术治疗，手术指征把握不严；（2）该院骨科在手术中使用的内固定材料，实际使用国产普通品牌，但病历和费用清单记录为进口高端品牌，收费按进口材料标准结算；（3）该院骨科对部分术后患者，在病情稳定、达到出院标准后仍继续留院观察5至10天；（4）该院骨科将本应在一台手术中完成的腰椎多个节段手术，分解为多台手术分别计费。经查，上述行为共造成医保基金不合理支出约80万元。该院骨科主任李某在调查中承认，科室为完成年度创收指标，采取上述方式增加收入。问题：（1）请分析上述行为分别违反了医保监管的哪些规定？（2）对该医院及其相关责任人员应当如何处理？（3）作为医保管理人员，你认为应如何加强对定点医疗机构手术环节的基金监管？答案：（1）违规行为分析：①手术指征把握不严，对保守治疗即可奏效的患者实施手术，属于”过度诊疗、过度检查”行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于”不得过度诊疗”的规定。②实际使用国产材料而按进口材料标准收费，属于”串换诊疗项目”骗取医保基金行为，同时涉嫌价格欺诈。③病情稳定达到出院标准后仍继续留院，属于”挂床住院”或”分解住院”性质的违规行为，造成医保基金的浪费。④将一次手术分解为多次手术计费，属于”分解项目收费”行为，违反医疗服务价格管理规定和医保结算规范。（2）处理方式：对该医院：医疗保障行政部门应依据《医疗保障基金使用监督管理条例》责令退回骗取的医保基金80万元，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停骨科涉及医保基金使用的医药服务；对医院违规行为进行通报批评并公开曝光；涉嫌违反价格管理规定的，移交市场监督管理部门处理。对相关责任人员：对科室主任李某等直接负责的主管人员，依法给予处分；根据情节严重程度，对负有直接责任的人员作出5年内禁止从事定点医药机构管理活动的处理。涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。（3）加强手术环节基金监管的建议：一是完善手术审核机制，建立手术适应症审核制度，重点审核高值耗材使用和大型手术的合理性。二是建立高值医用耗材使用登记和追溯制度，将耗材使用信息与医保结算信息对接，防范”以次充好”等串换行为。三是加强病历审核和术后随访，对住院时间长、费用异常偏高的病例进行重点核查。四是利用大数据分析技术，建立手术费用异常预警模型，对同类手术费用离散度大的医疗机构实施重点监控。五是加强医保基金监管队伍建设，提升对手术合理性的专业审核能力。案例四2025年11月，某市医疗保障局收到异地就医联网结算数据异常预警。经分析，发现该市参保人员王某（67岁，退休职工）在半年内先后在广州、成都、武汉、长沙等8个城市的15家医疗机构发生住院结算记录，累计发生医疗费用46万元，医保基金支付31万元。进一步调查发现：（1）王某的医保卡在2025年3月曾因遗失挂失，但4月又申请解除挂失；（2）部分异地就医结算记录的”参保人”签名与王某本人笔迹明显不符；（3）王某本人反映，其医保卡在3月丢