慢性肾衰竭患者的临床护理

慢性肾衰竭患者的临床护理病因病理·护理评估·护理措施·健康指导护理查房·2026年2026年课程导览01疾病认知病因病理与分期框架02护理评估系统识别患者问题03护理措施落实临床照护要点04健康指导延续管理与三级预防疾病认知认识疾病，是精准照护的起点01多病因损害，逐步走向终末期“慢性肾衰竭是各种肾脏损害进展至终末期的共同结局，而非独立疾病。”—临床护理要点·概念辨析慢性肾衰竭主要病因谱三大病因首要病因慢性肾小球肾炎晚期最常见，居病因谱首位。第二位病因慢性间质性肾炎约占肾脏疾病的

25%~33%，由氨基糖苷类抗生素、造影剂等肾毒性药物、高尿酸血症及尿路梗阻引发。上升病因糖尿病肾病、高血压肾损害等代谢与血管性疾病占比持续上升，已成主要病因；多囊肾等遗传性肾病亦可缓慢进展至此。明确病因，是延缓进展的第一步。肾小球高滤过是进展的核心推手01高滤过学说→肾单位减少→残余肾单位代偿性“三高”（高灌注、高压力、高滤过）02炎症与氧化应激→细胞因子、趋化因子促进肾间质纤维化03肾衰后多系统损害→多系统功能受损，由肾及全身高滤过是起点，多系统损害是终点—临床护理要点·机制主线系膜细胞增殖、细胞外基质增多→肾小球硬化形成“损伤—代偿—再损伤”恶性循环活性氧增加→细胞膜脂质过氧化与DNA损伤促红细胞生成素减少→肾性贫血1,25-二羟维生素D3合成不足→肾性骨病肌酐、尿素氮蓄积→心血管、消化、神经等多系统损害按GFR分期，五期递进分层管理分期决定护理策略——以肾小球滤过率（GFR）为核心依据，参考KDIGO标准分五期管理。分期GFR（mL/min/1.73m²）肾功能状态护理要点G1≥90正常或增高，有肾损伤证据监测原发病G260–89轻度下降控制危险因素G3a45–59轻中度下降开始评估并发症G3b30–44中重度下降处理乏力、贫血、钙磷紊乱G415–29重度下降准备肾脏替代治疗G5<15终末期肾病依赖透析或移植我国指南采用GFR+白蛋白尿"热图"分期：G1–G2期伴显著蛋白尿，心血管与肾脏进展风险显著增加分期决定饮食、用药与监测强度，是护理评估与干预的基线分期决定护理策略护理评估评估到位，照护才有方向02从健康史与生命体征开始评估评估须按系统推进，才能识别病情轻重、判断并发症风险。健康史、体征、水肿，三线并查锁定病情。健康史采集询问原发性肾脏疾病史（慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等）核查糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等全身性疾病及家族遗传史用药史：重点记录非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物肾脏病史全身疾病肾毒性药物生命体征评估体温异常提示感染高血压既是常见并发症又加重肾损害呼吸急促可能源于水钠潴留、心力衰竭或代谢性酸中毒感染高血压呼吸急促水肿监测观察眼睑、颜面、下肢等部位范围与性质每日晨起空腹称重并记录24小时出入量晨起称重出入量0.5kg体重日增超过

0.5kg，即提示水钠潴留多系统症状评估，不漏关键线索系统评估原则“慢性肾衰竭累及全身，评估须按系统推进，才能识别病情轻重、判断并发症风险。”护理要点“系统化评估，是识别病情轻重的基本功”心血管系统Cardiovascular心悸、胸闷、气促及心包摩擦音，警惕尿毒症性心包炎。消化系统Digestive食欲不振、恶心、呕吐、口臭及口腔黏膜异常，源于毒素刺激胃肠道黏膜。血液系统Hematologic面色苍白、乏力等贫血表现，皮肤黏膜出血倾向，与肾性贫血和凝血功能障碍相关。神经系统Neurologic意识状态、定向力与情绪变化，警惕失眠、烦躁甚至抽搐、昏迷等尿毒症脑病表现。骨骼系统Skeletal骨痛与既往骨折史，反映钙磷代谢紊乱所致的肾性骨病。心理评估与实验室监测并重分层监测贴近临床，体现循证护理的精细度。心理评估先行：病程长、治疗终身，患者易现焦虑、抑郁、恐惧甚至绝望，须评估疾病认知、应对方式与家庭支持系统，为心理护理提供依据。实验室监测分层落实危重症/急性加重期每小时记录血压、心率、血氧饱和度；每2小时评估尿量并观察颜色与泡沫稳定期（CKD3–4期）每日晨起测体重；每周2次检测随机尿蛋白/肌酐比；每月检测血肌酐、估算肾小球滤过率、血钾、血磷及甲状旁腺激素门诊随访者居家自测血压；每3个月复查肾功能、电解质与贫血指标护理措施规范操作，守护肾功能03饮食管理：分期定蛋白，严控电解质分期定蛋白，严控电解质，饮食即治疗。饮食管理核心：分期定蛋白、严控电解质应根据慢性肾脏病分期调整蛋白摄入，并同步管控钾、磷、钠三种电解质，以延缓肾功能进展、降低并发症风险。分期定蛋白，严控电解质，饮食即治疗蛋白质：随分期动态调整CKD1-2期：0.8-1.0g/(kg·d)，优质蛋白占50%以上CKD3-5期非透析：0.6-0.8g/(kg·d)，联合α-酮酸补充必需氨基酸透析后：提高至1.2-1.4g/(kg·d)，弥补透析丢失电解质：三控并行钾：<1500mg/日，高钾蔬菜切块浸泡或焯水去钾磷：<800mg/日，避免乳制品与坚果，必要时餐中服磷结合剂钠：2-3g/日，禁用腌制食品热量保障每日30-35kcal/kg，以麦淀粉、藕粉等低蛋白主食搭配植物油防止热量不足引发肌肉分解、加重氮质血症液体平衡与血压、贫血的精细管理量出为入、血压达标、贫血纠治，三项管理相互关联。量出为入，动态调容量尿量正常者每日入量＝前日尿量＋500ml少尿期限至每日1000ml，可含服冰块缓解口渴透析患者两次透析间期体重增长≤干体重的

3%–5%血压达标，防体位性低血压目标

＜130/80mmHg，优先ARB类或CCB类降压药每日定时测量并警惕体位性低血压贫血纠治，双药联合皮下注射重组人促红素，同步口服琥珀酸亚铁片目标血红蛋白＞110g/L综合管理三项管理相互关联，需动态综合判断容量负荷影响血压，透析充分性影响贫血纠正，需动态综合判断。用药护理与口腔皮肤照护规范用药三原则与口腔皮肤护理，是慢肾患者日常照护的两大基石。用药三原则·避毒守时察反应用药安全与基础照护并重——先看用药三原则，再落实口腔与皮肤的舒适护理。基础照护，恰是慢肾患者长期生活质量的重要保障。用药三原则：避毒、守时、察反应口腔与皮肤：舒适护理两大重点严格执行医嘱不随意增减剂量，用药调整须经医师评估后执行。避免肾毒性药物避免非甾体抗炎药、部分抗生素等肾毒性药物。确须使用时按肾功能调整剂量。定期监测血药浓度长期用药者警惕药物蓄积与不良反应。口腔护理保持清洁湿润，预防溃疡与感染。改善毒素蓄积所致口臭，增进食欲。皮肤护理瘙痒者用温水或苏打水擦洗、涂抹润肤品。避免抓伤感染，必要时剪短指甲。安全防护与心理支持贯穿全程护理人员须将安全与心理纳入日常计划——身心兼顾，整体护理才真正落地。防跌倒防意外风险分层干预视力模糊者物品固定摆放、移开障碍物意识不清者加用床栏，防范坠床风险贫血或长期卧床者离床放慢动作并有人协助心理支持持续化全程照护策略谈心建立战胜疾病信心，给予情感支持语言疏导与移情易志法通过听音乐、放松操疏解情绪鼓励病友交流必要时转介心理专业支持健康指导延续照护，延缓疾病进展04院外饮食用药，延续规范管理出院后自我管理能力，直接决定病情走向。院外延续管理，核心是守住饮食规范与用药规范两条底线。“规范治疗延续到院外，长期稳定才有保障。”饮食三原则优质低蛋白以瘦肉、鸡蛋、鱼肉为主低盐每日控制在

5g

以下低钾低磷香蕉、橙子限量；乳制品、坚果避免；保证充足热量维持体重用药四要点降压药、碳酸氢钠、铁剂不可随意停药或改量避免自行购买非处方药警惕非甾体抗炎药及部分中草药的肾毒性教会家属掌握食物选择与药盒管理方法教会自我监测与定期复查“监测与复查成为习惯，护理教育才算真正落地”—临床护理要点教会自我监测与定期复查，监测与复查成为习惯，护理教育才算真正落地每日监测三件事晨起测血压并记录于专用手册空腹称重，日增超0.5kg警惕水钠潴留记录24小时排尿次数与尿量，观察颜色：泡沫尿提示蛋白尿，酱油色警惕溶血或血尿复查节奏出院后1个月首次复查；此后每3–6个月查血肌酐、估算肾小球滤过率、血常规、电解质、甲状旁腺激素、尿常规合并心血管病或血糖控制不佳者，缩短随访间隔生活方式调整与三级预防策略该框架将疾病认知、护理评估、护理措施与健康指导串成完整链条。预防关口前移，照护贯穿全程01一级预防→面向未发生肾损害的高