上消化道出血的急救与护理

上消化道出血的急救与护理急救处置·护理配合·病情观察2026课程导览01出血识别与评估建立临床认知与危险分层02急救处置流程落实复苏止血关键措施03护理方案与配合细化急救与内镜围术期护理04病情观察与并发症掌握再出血识别与防治出血识别与评估先识别，再处置01常见病因与高危因素识别接诊时主动追问用药史与肝病史——是否停用抗凝、是否预防性使用抑酸剂，直接影响再出血风险与处置优先级病因排序4项1消化性溃疡居首2食管胃底静脉曲张破裂3急性糜烂出血性胃炎4贲门黏膜撕裂分型决定策略溃疡性出血抑酸联合内镜静脉曲张性出血警惕致命性大出血尽早血管活性药物与压迫止血高危因素5项用药长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）用药长期服用抗凝药肝病合并肝硬化门脉高压行为酗酒病史既往出血史临床表现与出血量评估10%–15%出血量·占血容量头晕乏力，心率与血压尚可代偿超过20%出血量·占血容量心悸口渴、体位性低血压超过30%出血量·占血容量面色苍白、四肢湿冷、少尿等失血性休克征象出血量分级按血容量占比10%–15%头晕乏力，心率与血压尚可代偿超过20%心悸口渴、体位性低血压超过30%面色苍白、四肢湿冷、少尿等失血性休克征象关键窗口早期识别体位性低血压可先于显性血压下降提示血量不足，是快速评估出血严重程度的实用指标“出血量评估不能只看吐血量，更要结合循环代偿状态。”—临床评估要点危险分层：Rockall与Blatchford评分“分层决定处置强度：同一诊断，风险不同，处置不同——门诊管理还是紧急内镜干预。”—危险分层：Rockall与Blatchford评分“评分的价值不在背公式，而在建立分层思维。”Blatchford评分无需内镜·早期筛出基于血尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率及黑便、晕厥、肝病、心衰等指标，无需内镜即可早期筛出需干预的高危患者，用于判断是否需输血或内镜。Rockall评分结合内镜·预测转归结合年龄、休克状态、合并症及内镜所见，预测再出血与死亡风险，总分越高预后越差。急诊床旁快速评估流程先稳定，再明确——评估与复苏并行，不等检查结果。评估与复苏并行，不等检查结果——床旁首分钟即启动处置。评估与复苏并行，不因等待而延误处置。气道与循环评估气道、呼吸、循环，确认神志与血流动力学稳定。同步建通路建立静脉通路，抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能、血型交叉配血。气道保护意识障碍或误吸风险者，评估气道保护能力，必要时气管插管。快速分型明确有无肝硬化门脉高压、活动性呕血，区分静脉曲张性与非静脉曲张性出血。急救处置流程时间就是生命02初步复苏与气道循环管理急救处置首先遵循ABC原则，气道与循环优先。休克复苏遵循ABC原则：优先建立气道保护与循环通路，再以灌注为导向动态调整补液。“复苏不是把血压补到正常，而是维持重要器官灌注。”气道保护持续呕血、意识不清或保护性反射减弱者，尽早气管插管，预防误吸。插管指征预防误吸循环建立血流动力学不稳定者，立即建立至少两条大口径静脉通路，开始初始液体复苏。大口径通路液体复苏复苏目标维持收缩压

90mmHg

左右、心率下降、尿量恢复——维持重要器官灌注。收缩压90器官灌注限制性液体复苏避免血压过高加重再出血；持续监测生命体征与末梢循环，动态调整补液速度。防再出血动态调整容量复苏与输血指征输血指征是动态判断，而非机械套用单一数值输血指征是动态判断，而非机械套用单一数值限制性输血策略一般患者血红蛋白

<70g/L

输红细胞合并心血管疾病/活动性出血放宽至

80g/L血小板<50×10⁹/L+活动性出血补充

血小板复苏先行初始首选晶体液快速输注，失血量大或合并凝血障碍时启动成分输血大量输血按比例补充血浆与冷沉淀，纠正凝血功能障碍决策依据结合出血是否可控、血流动力学状态与再出血风险综合评估药物止血：抑酸与血管活性药物两类出血，两套药理靶点——先判断出血性质，再选择药物。先判断出血性质，再选择药物——两类出血对应两套止血药理靶点，按机制分层施治。“不能以“抑酸”一刀切——先辨出血性质，再选止血靶点，方为规范的药物止血策略。非静脉曲张性出血静脉用质子泵抑制剂将胃内

pH升至6以上，稳定血凝块、降低再出血率。静脉曲张性出血抑酸基础上联合生长抑素或其类似物、特利加压素，降低门静脉压力控制出血。关键提示血管活性药物应尽早使用，甚至可在内镜确诊前启动；不能以“抑酸”一刀切，两类出血的止血药理靶点不同。三腔二囊管压迫止血药物无效、无法立即内镜时的临时桥接手段。操作参数胃囊注气250–300ml，牵引固定仍出血者，食管囊再注气100–150ml每12–24小时放气减压一次，防黏膜缺血坏死临床要点双刃剑特性止血价值明确，但并发症风险高——须专人监护、准确记录，为后续内镜或介入治疗争取时间。内镜止血时机与方式选择非静脉曲张性出血注射、热凝或金属夹止血，金属夹对裸露血管效果确切静脉曲张出血套扎或组织胶注射为主术前评估与补救：充分评估耐受性与误吸风险；持续活动性大出血且内镜失败者，备介入栓塞或外科手术补救。护理衔接护理配合是关键环节急救阶段完成后，护理配合成为保证止血效果的关键环节。护理方案与配合护理贯穿急救全程03急救护理评估与体位管理评估先行接诊即测呕血量、黑便次数与颜色体位防误吸呕血者头偏向一侧，休克者取休克卧位同步执行建通路、留标本、接监护，记录执行三同步急救护理评估与体位管理·关键执行细节评估先行：同步监测生命体征、血氧饱和度，观察神志与末梢循环，识别休克早期表现体位防误吸：呕血者防误吸与窒息，休克者抬高下肢利回心血流同步执行：与医生口头医嘱紧密衔接，做到评估、记录、执行三同步急救配合：双人协作与用药护理分工明确：一人管气道与生命体征，一人管静脉通路与给药，一人管记录与联络。用药规范血管活性药单独通路、匀速泵入，禁与晶体液同通道随意调速生长抑素类持续输注，中断明显影响疗效记录精确到时间出血量及时记录用药名称与剂量准确记录生命体征变化动态记录呕血黑便情况详尽记录规范记录是医护沟通依据，也是动态评估再出血与调整方案的重要参照。三腔二囊管护理要点防移位每班检查牵引角度与囊内压力，标记管外长度，早期发现胃囊滑脱。防压迫损伤严格按时间节点放气减压，观察受压黏膜有无缺血坏死。防误吸床边备剪刀，气囊阻塞气道时立即剪断导管放气；固定胃管持续引流，判断出血是否停止。患者护理患者因鼻咽刺激与牵引不适易烦躁，需心理安抚、口腔护理，保持呼吸道通畅，警惕吸入性肺炎。内镜止血围术期护理把危险拦截在恶化之前，是围术期护理的底线。围术期护理以术前、术后、饮食用药三环为抓手，守住再出血与并发症的关口。术前准备禁食禁水、评估凝血功能与生命体征躁动或误吸风险高者，配合麻醉医师做好气道管理准备术后监护观察生命体征、呕血与黑便变化警惕腹痛加剧、腹膜炎体征等穿孔征象饮食与用药术后暂禁食，从流质逐步过渡，避免过早进食诱发再出血持续静脉抑酸并准确记录出入量病情观察与并发症观察是护理的哨兵04生命体征与循环监测要点动态监测：持续跟踪心率、血压、呼吸与血氧饱和度，关注体位变化对血压的影响。生命体征动态监测：心率、血压、呼吸、血氧饱和度——四项核心指标的变化趋势是识别循环恶化的第一道防线。每一项床边变化，都可能先于实验室指标提示病情转归。床边四大监测动态监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。休克指数心率与收缩压比值

>1

提示失血量明显增加。灌注评估末梢循环、皮肤温度、花斑；尿量是反映脏器灌注的敏感指标。出血征象鲜红呕血提示活动性动脉出血；柏油样便转暗红提示出血仍在继续。实验室指标动态追踪把床边观察与实验室结果相互印证，形成完整病情判断链。临床判断准则：任何单一数值都不如趋势可靠动态趋势优于单次数值需警惕急性失血早期，血红蛋白与红细胞压积可因血液浓缩而假性正常→须多次复查多次复查才能判断真实失血量教学强调：把床边观察与实验室结果相互印证，形成完整病情判断链。尿素氮辅助评估出血量血尿素氮升高与出血量相关可用于辅助评估上消化道出血基础病识别评估凝血功能与肝功能用于识别肝硬化基础病与凝血障碍复查间隔随病情调整活动性出血期可能每小时至数小时一次复查间隔随病情动态调整再出血的早期识别与预警再出血是住院期间主要风险，关键在于识别“看似稳定后的突然变化”。识别“看似稳定后的突然变化”——警惕隐匿性再出血，及时干预。早识别、早干预——守住止血成果，阻断再出血通向休克的路径。

高危时段止血后

24–72小时为再出血高发期。此阶段应加强巡视与监测频率

预警信号呕血或黑便次数增多、肠鸣音活跃血压下降伴心率增快、尿量减少血红蛋白持续下降、血尿素氮再度升高胃管引流出现新鲜血液

处置原则保持对隐匿出血的敏感性，一旦发现异常，立即通知医生并配合复查与再次内镜评估。避免延迟识别导致失血性休克。常见并发症的护理干预早期识别危险信号，针对性干预，是并发症防治的关键。本页聚焦四大并发症——误吸性肺炎、肝性脑病、急性肾损伤、低血容量性休克，按“机制→对策”逐项拆解护理要点。早期识别危险信号，针对性干预，是并发症防治的关键。四大并发症4项误吸呕血时保持气道通畅，必要时吸痰肝性脑病肠道积血分解产氨诱发，遵医嘱清洁肠道，动态监测神志与血氨，警惕性格行为改变肾损伤持续低灌注所致，动态监测尿量与肌酐休克按休克护理执行保暖、平卧与快速补液配合健康宣教与出院指导把急救成果转化为长期安全，才是护理的真正闭环。出院并非终点——本页承接急救处置，聚焦用药、饮食、肝硬化专项与再出血识别四大出院后管理板块，将住院期间的急救成果落实为可执行的长期照护方案。出院指导四大板块用药管理规范用药是预防再出血第一道防线；长期服非甾体抗炎药者联合抑酸药保护胃黏膜，