2026年医院医保管理政策考核试题（附答案）

2026年医院医保管理政策考核试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.根据2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构通过串换诊疗项目、虚记费用等方式骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款，情节严重的直接解除医保服务协议。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上15倍以下2.2026年全国二级及以上公立综合医院DRG/DIP付费覆盖住院病例占比需达到的硬考核指标为（），未达标地区将被扣减中央财政医保补助资金。A.70%B.80%C.90%D.95%3.按照《医保基金智能审核和监控“两库”动态管理规程（2026版）》，定点医疗机构对系统触发的规则审核疑点，需在（）个工作日内完成线上申诉，逾期未申诉视为认可违规判定结论。A.3B.5C.7D.104.2026年国家医保谈判药品“双通道”管理要求，定点医疗机构谈判药品配备率需不低于本机构诊疗范围内对应医保目录谈判药品品种的（），严禁以“零库存”“药占比考核”为由引导患者外购药品。A.60%B.70%C.80%D.90%5.居民医保普通门诊统筹在二级及以下定点医疗机构的政策范围内报销比例，2026年需稳定在（）以上，年度封顶线不低于1500元。A.50%B.55%C.60%D.65%6.职工医保门诊共济保障机制落地考核要求，2026年职工医保普通门诊统筹政策范围内报销比例三级医院不低于（），退休人员报销比例较在职职工提高5个百分点以上。A.40%B.50%C.60%D.70%7.DRG付费中，病例入组后发现主要诊断选择错误、手术操作编码漏填的，定点医疗机构需在患者出院后（）个工作日内完成病案首页修正并上传医保系统，超期不得申请分组调整。A.7B.10C.15D.308.根据《长期护理保险失能等级评估管理规范（2026版）》，申请长护险待遇的参保人员，需经规范评估达到失能等级（）及以上方可享受待遇。A.轻度1级B.中度2级C.重度1级D.重度2级9.定点医疗机构开展医保电子凭证全流程应用考核要求，2026年医保电子凭证结算占比需达到（）以上，医保移动支付占住院/门诊结算总量比例不低于30%。A.60%B.70%C.80%D.90%10.医保基金监管“双随机、一公开”检查中，定点医疗机构被查实存在分解住院、挂床住院违规行为的，除追回违规基金外，将对机构处违规金额（）的罚款，对主管医师和科室主任同步给予医保服务记6分处理。A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下11.DIP付费中，针对基层医疗机构收治的常见病、慢性病住院病例，适宜病种基层机构占比2026年需达到（）以上，符合分级诊疗要求的双向转诊病例可享受系数倾斜政策。A.50%B.60%C.70%D.80%12.按照《医保药品目录调整落地工作规程（2026版）》，新版国家医保目录公布后，定点医疗机构需在目录正式执行后（）内完成本机构药品目录匹配、信息系统更新、临床医师培训工作，确保新增谈判药品按需上架。A.1周B.2周C.1个月D.2个月13.定点医疗机构医保医师年度累计扣分达到12分的，将被暂停医保服务资格（），期间开具的处方医保基金不予支付，补考合格后方可恢复资格。A.3个月B.6个月C.1年D.2年14.2026年生育医疗费用医保（含生育保险）直接结算率需达到（）以上，产前检查费用纳入普通门诊统筹保障范围，实现生育津贴“免申即享”覆盖所有统筹地区。A.80%B.85%C.90%D.95%15.按病种分值付费（DIP）下，医疗机构年度实际费用超出病种分值清算额（）以上的部分，医保基金原则上不予支付，特殊病例经专家评审认定为合理超支的可按规定分担。A.5%B.8%C.10%D.15%16.根据《“互联网+”医疗服务医保支付管理办法（2026版）》，定点医疗机构提供的“互联网+”复诊服务，报销比例与（）线下就诊报销标准保持一致，不得设置差异化报销门槛。A.三级医院B.二级医院C.基层医疗机构D.参保人签约的首诊机构17.医保基金结余留用政策要求，DRG/DIP付费形成的机构年度结余资金，用于人员绩效发放的比例不得低于结余留用资金的（），不得用于基建、设备采购等非人员激励用途。A.50%B.60%C.70%D.80%18.定点医疗机构开展高值医用耗材集中带量采购考核要求，中选耗材约定采购量完成率需达到（）以上，优先使用中选产品，非中选产品使用金额占比不得超过30%。A.80%B.90%C.100%D.120%19.医疗救助对象在定点医疗机构就诊的“一站式”结算率2026年需达到100%，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用救助比例不低于（），特困人员、低保对象取消救助起付线。A.60%B.70%C.75%D.80%20.根据《医保信用评价管理办法（2026版）》，定点医疗机构医保信用等级评定为A级（优秀）的，可享受（）的检查频次减免、基金预付比例提高10%的激励政策。A.30%B.50%C.70%D.100%二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年DRG/DIP支付方式改革提质增效考核的核心指标包含以下哪些内容（）A.住院费用个人负担率B.病案首页数据上传准确率C.15日内再住院率D.患者满意度E.手术占比2.以下哪些行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例（2025修订）》中明确的欺诈骗保行为，将被处以5倍以上10倍以下罚款（）A.为非定点机构代刷医保凭证结算费用B.串换高值耗材套取医保基金C.挂床住院分解住院D.虚构医疗服务伪造医疗文书E.重复收费、超标准收费3.国家医保谈判药品“双通道”管理2026年考核要求包含以下哪些内容（）A.定点医疗机构谈判药品配备率达标B.责任医师按规范开具谈判药品处方C.处方流转平台顺畅对接定点零售药店D.谈判药品医保基金单独预算不纳入次均费用考核E.患者外购谈判药品可享受同等医保报销待遇4.职工医保门诊共济保障机制落地考核的硬性要求包括（）A.普通门诊统筹覆盖所有职工医保参保人员B.个人账户家庭共济实现全统筹地区落地C.三级医院门诊报销比例不低于50%D.门诊慢特病病种数量不低于30个E.个人账户资金不得用于非医保范围消费5.医保基金智能审核和监控系统需覆盖医疗机构的哪些服务场景（）A.门诊挂号就诊B.住院诊疗结算C.定点药店购药D.互联网复诊服务E.体检、疫苗接种等非医保服务场景6.以下哪些属于DRG/DIP付费下医疗机构需要重点管控的不合理医疗行为（）A.高编高套诊断/手术操作编码套高分组B.推诿重症患者、分解住院C.为降低成本减少必要检查治疗、降低住院标准D.将住院期间费用转移至门诊/院外购药E.按临床路径规范开展诊疗服务7.2026年医保便民服务考核要求包含以下哪些内容（）A.医保电子凭证在挂号、就诊、取药、结算全流程应用B.门诊费用跨省直接结算覆盖所有普通门诊、慢特病门诊C.住院费用跨省直接结算率达到70%以上D.医保经办事项实现“一网通办”“跨省通办”E.出院时实现医保、商保、医疗救助“一站式”结算8.定点医疗机构医保管理部门需要承担的核心职责包括（）A.组织全员医保政策培训，每年培训时长不低于8学时B.开展院内医保日常审核，每月覆盖不低于30%的出院病历C.配合医保部门开展监督检查、智能审核疑点核查D.牵头完成病案编码、收费项目、医保目录的院内映射匹配E.将医保考核指标分解至临床科室，纳入科室绩效核算9.集中带量采购医保资金结余留用考核的核心指标包括（）A.中选产品约定采购量完成率B.中选产品优先采购使用率C.采购回款及时性D.患者使用中选产品满意度E.非中选产品替代的合理性10.2026年医保服务医师考核的负面清单包含以下哪些行为（）A.不核实参保人身份导致医保基金被冒名使用B.超适应症开药、超量开药、重复开药C.串换药品/项目将非医保费用纳入医保结算D.为患者开具虚假医疗文书帮助申请医保待遇E.按临床路径为参保患者提供合理必要的诊疗服务三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.2026年起，定点医疗机构为参保人员提供医保结算服务时，可同时支持医保电子凭证、身份证、社会保障卡三种介质结算，不得强制要求参保人使用实体卡。（）2.DRG付费下，参保患者住院时间越短、费用越低，医疗机构获得的医保支付额度越高，因此应尽量压缩患者住院时长、减少检查项目以提升结余。（）3.参保人员在定点零售药店购买医保目录内的谈判药品，只要符合“双通道”处方流转规范，就可以享受和定点医疗机构相同的医保报销比例。（）4.定点医疗机构可根据自身运营情况，将医保目录内的药品、耗材替换为目录外产品，无需告知参保人员，产生的费用可由医保基金和患者共同承担。（）5.异地长期居住人员在备案地就医结算时，执行和参保地相同的报销比例，仅降低10%的报销比例，无需个人先行垫付费用。（）6.医保基金智能审核系统判定的违规费用，医疗机构若有异议，可提交病案、处方、检查报告等证明材料申诉，经医保部门组织专家复核通过的可不予追回。（）7.生育津贴申领需要参保人员提供生育证明、住院发票、出院小结等纸质材料，到医保经办大厅现场办理，不支持线上申请。（）8.定点医疗机构开展新技术、新项目临床应用后，可按程序向医保部门申请纳入DRG/DIP除外支付范围，通过评审后相关费用单独结算，不占用病组/病种分值额度。（）9.参保人员使用医保个人账户资金，可以支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用，也可以支付家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费费用。（）10.定点医疗机构若发现医保基金违规使用问题，主动自查自纠并退回违规基金的，可依法从轻、减轻或免于行政处罚。（）四、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.根据2026年医保管理考核要求，简述定点医疗机构在DRG/DIP付费运行中需要落实的核心管控要点。2.简述2026年医保基金使用内部管理的核心要求，以及医疗机构防范欺诈骗保风险的关键举措。五、案例分析题（共1题，总计20分）某三级甲等综合医院2026年第一季度医保运行数据如下：（1）DRG付费病例共8200份，其中存在高靠诊断编码病例210份，涉及违规金额128万元；分解住院病例37份（参保人出院后7日内因同一疾病再次入院，未履行转诊备案手续），涉及违规金额22万元；有420份住院病例将住院期间必须使用的药品、耗材费用引导患者到院外购药，涉及患者自付金额186万元。（2）国家谈判药品配备率仅为52%，有17种医保目录内谈判抗肿瘤药物未纳入医院采购目录，临床医师开具的谈判药品处方无法在院内取药，全部引导至院外指定药店购买。（3）第一季度医保电子凭证结算占比为58%，仅在收费窗口支持电子凭证结算，挂号、诊间、检查、取药环节未开通电子凭证应用。（4）住院费用跨省直接结算率为62%，有8个临床科室以“系统故障”“流程不熟”为由拒绝为异地参保人提供直接结算服务，要求患者全额垫付后回参保地报销。请结合2026年医保管理考核政策要求，回答以下问题：（1）逐一指出该医院存在的医保政策违规及考核不达标问题，说明对应的政策依据和考核扣分标准；（12分）（2）针对上述问题提出具体的整改措施，明确整改完成时限和责任部门。（8分）一、单项选择题1.B2.C3.B4.C5.B6.B7.B8.C9.C10.B11.C12.C13.B14.C15.C16.C17.B18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.ABCDE4.ABDE5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.【答题要点】（1）病案首页质量管理（3分）：建立临床医师、编码员、医保科三级病案质控体系，主要诊断、手术操作编码准确率需达到98%以上，严禁高编高套、漏编错编，出院后10个工作日内完成病案上传及修正，确保入组准确率不低于95%。（2）诊疗行为规范管控（3分）：严格落实临床路径管理，路径入组率不低于70%，严禁推诿重症患者、分解住院、低标准入院、转嫁费用至门诊或院外，15日内非计划再住院率控制在2%以下。（3）成本与质量平衡管控（2分）：在保障医疗质量安全的前提下优化成本结构，优先使用集采中选产品、基药、医保目录内产品，目录外费用占比控制在10%以下，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%以上。（4）数据与异议管理（2分）：安排专人负责DRG/DIP分组日常监测，对低倍率、高倍率、未入组病例逐例核查，每月组织科室开展数据分析，对分组结果异议按流程在规定时限内提交申诉，确保基金应得尽得。2.【答题要点】核心管理要求（5分）：①建立由主要负责人任组长的医保管理领导小组，配备专职医保管理人员，床位数1000张以上的医院医保管理人员配比不低于每100张床1人；②建立覆盖诊前、诊中、诊后的全流程医保审核机制，每月抽查门诊处方、出院病历比例不低于10%，对违规问题建立台账及时整改；③每年组织全员医保政策培训，新入职人员医保培训考核合格后方可上岗，临床医师每年培训时长不低于8学时；④严格执行医保价格政策，公开收费项目、价格、报销比例，为参保人提供费用明细查询服务；⑤落实医保信息安全要求，严禁泄露参保人员医保信息，严禁套刷、盗刷医保凭证。风险防控举措（5分）：①建立医保违规行为追责机制，将医保合规情况纳入科室、医师绩效考核，与职称晋升、绩效工资直接挂钩；②对接医保智能审核系统，在医生工作站、收费端设置事前提醒功能，对超量开药、超适应症用药、重复收费等行为实时弹窗预警；③每月开展医保自查，对发现的分解收费、串换项目、虚记费用等问题主动退回基金，建立问题清单销号机制；④畅通投诉举报渠道，在门诊、住院大厅设置医保投诉举报箱，公布举报电话，对投诉线索逐一核查反馈；⑤建立医保医师积分管理制度，对违规医师按规定扣分，扣分达标的暂停医保服务资格。五、案例分析题【答题要点】（1）存在问题及政策依据（12分）①DRG付费违规问题（4分）：高靠诊断编码属于套高分组欺诈骗保行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例（2025修订）》，应追回违规资金128万元，处2-5倍罚款，考核扣20分；分解住院违规涉及金额22万元，应追回资金并处1-3倍罚款，考核扣10分；转嫁住院费用至院外违反DRG付费管理要求，需将186万元费用纳入住院结算并整改，考核扣10分。政策依据：2026年DRG考核要求病例入组准确率≥95%、15日内再住院率≤2%、住院费用院外转嫁率为0。②谈判药品管理不达标（3分）：谈判药品配备率仅52%，低于80%的考核要求，未落实“双通道”管理责任，考核扣15分，要求1个月内完成目录内谈判药品采购上架，严禁引导患者院外购药。政策依据：《2026版国家医保谈判药品“双通道”管理优化方案》要求二级以上医院谈判药品配备率不低于80%，不得限制谈判药品临床使用。③医保电子凭证应用不达标（2分）：电子凭证结算占比58%，低于80%的考核要求，且未实现全流程应用