2026年院感护理应急演练季度行动计划

2026年院感护理应急演练季度行动计划一、演练总体目标本季度院感护理应急演练以“补齐感染防控短板、提升应急处置能力、保障医患安全底线”为核心目标，具体量化指标如下：1.全员院感应急知识考核合格率达到100%，核心操作考核优良率≥95%；2.突发院感暴发事件响应时间≤10分钟，应急处置流程执行准确率≥98%；3.多部门协同处置配合完成率达到100%，物资调配到位时间≤15分钟；4.演练后问题整改完成率100%，同类问题重复发生率降至0；5.重点科室（ICU、呼吸科、新生儿科、手术室、血液透析中心）应急处置能力达标率100%。二、季度演练安排总览本季度为2026年第二季度（4月1日-6月30日），共安排4次专项演练+1次综合复盘演练，具体时间分配：演练场次演练主题责任科室演练时间参与人数1多重耐药菌（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）院内暴发应急处置演练护理部、院感科、ICU4月15日9:00-11:3042人2呼吸道传染病（新型冠状病毒XBB变异株）输入性院感防控应急演练护理部、院感科、发热门诊、呼吸科5月13日9:00-12:0056人3血液透析中心乙肝病毒职业暴露应急处置演练护理部、院感科、血透中心、感控科6月10日8:30-11:0038人4手术器械清洗不合格导致手术部位感染暴发应急演练护理部、院感科、手术室、消毒供应中心6月20日14:00-16:3046人综合复盘全季度演练问题复盘+模拟综合考核护理部、院感科、各参演科室6月28日9:00-12:0072人（一）筹备部署阶段（4月1日-4月10日）1.组织架构搭建成立院感护理应急演练领导小组，组长由护理部主任担任，副组长由院感科主任、护理部副主任担任，成员包括11个重点临床科室护士长、院感科专职护士3名、护理部质控员2名。明确职责分工：领导小组负责演练方案审批、资源协调；院感科负责演练脚本制定、感染防控专业指导；护理部负责人员调度、演练过程组织；参演科室负责人员培训、场景布置、物资准备；后勤保障科负责物资供应、场地支持。2.演练脚本制定与审核针对4个专项演练分别制定标准化脚本，明确每个场景的触发条件、处置流程、人员分工、考核要点：多重耐药菌暴发演练脚本：明确病例发现、报告、隔离、采样、环境消杀、密切接触者排查全流程，设置“初始报告延迟、隔离区域不足、医护人员手卫生不规范”3个预设问题，考核参演人员应急调整能力；呼吸道传染病输入性院感演练脚本：设置“无新冠病史患者术后出现发热、核酸阳性，病区已有12名患者、8名陪护”场景，明确三区两通道设置、密接排查、封控管理、核酸采样、终末消毒全流程；血透职业暴露演练脚本：设置“护士给乙肝表面抗原阳性患者穿刺时，手套破裂被针头刺伤”场景，明确局部处理、报告、检测、预防性用药、随访全流程；手术部位感染暴发演练脚本：设置“1周内连续3台膝关节置换手术患者出现切口感染，追溯发现消毒供应中心器械清洗不合格”场景，明确器械召回、环境采样、患者处置、流程整改全流程。所有脚本经护理部、院感科、医务科、感染性疾病科联合审核，确保符合《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等最新规范要求。3.物资与场地准备梳理各类演练所需物资清单，落实到位率要求100%，具体物资如下：物资类别具体品类数量要求负责部门完成时限个人防护用品N95口罩、医用外科口罩、一次性隔离衣、防护服、护目镜、面屏、橡胶手套各不少于100份设备科4月10日前消毒用品含氯消毒剂、过氧化氢喷雾器、酒精棉球、手消液、消毒湿巾各不少于20瓶/台后勤保障科4月10日前采样用品咽拭子、肛拭子、环境采样棉拭子、培养基、转运箱各不少于50份检验科4月10日前应急药品乙肝免疫球蛋白、乙型肝炎疫苗、抗生素、糖皮质激素按急救量备齐药学部4月10日前通讯与记录设备对讲机、录像设备、录音笔、考核评分表对讲机10台、录像设备2台护理部、宣传科4月10日前4.预培训与考核4月8日-4月10日组织所有参演人员开展预培训，培训内容包括：院感相关法律法规、最新防控指南、各类应急处置流程、个人防护操作规范，培训时长共计8学时。培训完成后组织闭卷考核，满分100分，80分合格，不合格人员补考合格后方可参与演练，确保所有参演人员考核合格率100%。（二）专项演练实施阶段（4月15日-6月20日）1.第一次演练：多重耐药菌院内暴发应急处置演练（4月15日）场景设置：ICU开放床位18张，在位患者16名，4月14日连续检出3株耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），均为住院超过7天的机械通气患者，判断发生院内聚集性感染，启动应急响应。演练流程：（1）触发响应（9:00-9:08）：主管护士发现连续3例患者痰培养结果为CRAB，立即报告科室护士长、院感科，护士长8分钟内完成初步核实，上报护理部，院感科10分钟内完成风险评估，启动二级应急响应，参演人员全部到位。考核要点：报告流程是否规范、响应时间是否达标，要求响应时间不超过10分钟，不达标记为不合格。（2）隔离管控（9:08-9:25）：将3例阳性患者转移至单独隔离病房，实行单间隔离，不能满足隔离需求时，将同病种患者安置在同一区域，设置醒目的隔离标识，限制无关人员进入，医护人员固定专人护理，落实专人陪护，禁止陪护人员串房间。考核要点：隔离分区是否正确、标识是否醒目、人员管控是否到位，要求分区准确率100%。（3）流调排查（9:25-9:50）：院感专职护士带领科室感控护士对所有13名非阳性患者、12名医护人员、8名陪护进行鼻咽拭子采样，排查带菌情况，对病区所有物体表面、空气、医疗器械进行采样，共计采样128份，明确污染范围。考核要点：采样范围是否全覆盖、采样操作是否规范，要求覆盖率100%，操作合格率≥95%。（4）消杀处置（9:50-10:20）：按照“先清洁、后消毒”的原则，对隔离区域地面采用1000mg/L含氯消毒剂每日擦拭2次，空气采用过氧化氢气溶胶喷雾消毒每日1次，高频接触物体表面（床栏、呼叫器、监护仪按钮、门把手）每2小时消毒1次，医疗废物采用双层黄色垃圾袋封装，标识清楚后密闭转运。考核要点：消毒剂浓度是否正确、消毒频次是否符合要求、医疗废物处置是否规范，要求处置准确率≥98%。（5）人员防护与培训（10:20-10:40）：落实接触隔离防护要求，进入隔离病房的医护人员必须佩戴医用外科口罩、手套，穿隔离衣，严格执行手卫生，每4小时对所有医护人员、陪护人员进行手卫生督查，现场开展多重耐药菌防控知识培训，时长20分钟。考核要点：手卫生依从性≥95%，防护用品穿脱合格率100%。（6）总结点评（10:40-11:30）：所有参演人员集中点评，由领导小组对演练过程进行复盘，指出存在问题，明确整改要求。考核要求：本次演练整体得分≥90分为合格，参演科室ICU需在演练结束后3个工作日内提交问题整改清单，整改完成后报护理部复核。2.第二次演练：呼吸道传染病输入性院感防控应急演练（5月13日）场景设置：一名62岁男性患者因“社区获得性肺炎”收住呼吸科普通病区，入院时核酸检测阴性，入院第3天出现发热不退，复查核酸提示新型冠状病毒XBB变异株阳性，同期病区内已有2名陪护出现发热症状，需立即处置。演练流程：（1）病例发现与报告（9:00-9:12）：责任护士测量患者体温39.2℃，发现患者CT提示病毒性肺炎，立即报告值班医生、护士长，护士长立即上报院感科、护理部，院感科10分钟内到达现场，初步判定为输入性院感疑似病例，启动三级应急响应，通知医务科、检验科、后勤保障科到位。（2）病例转运与病区封控（9:12-9:35）：将阳性患者由专用通道转运至发热门诊隔离病房，转运过程中医护人员全程佩戴N95口罩、护目镜、穿防护服、戴双层手套，转运完成后对转运路线进行即时消毒；对呼吸科普通病区实行封控管理，只进不出，所有患者、陪护、工作人员就地隔离，关闭病区出入口，设置警戒标识。考核要点：转运流程是否规范、封控是否及时，要求转运过程无病毒暴露风险，封控时间不超过25分钟。（3）密接排查与核酸采样（9:35-10:30）：按照“一人一档”排查12名在院患者、8名陪护、9名医护人员的活动轨迹，确定密切接触者17人，全部进行单人单管核酸采样，同时对病区环境、物体表面、空气进行采样，共计采样86份，所有样本由检验科2小时内出结果。考核要点：流调准确率100%，采样覆盖率100%。（4）分区管理与防控落实（10:30-11:20）：将病区划分为污染区、半污染区、清洁区，设置专用医护通道和患者通道，阳性密接者安置在污染区，阴性人员安置在半污染区，每日监测体温2次，医护人员进入污染区必须落实二级防护，严格执行手卫生，每日对环境消毒2次，医疗废物按感染性废物双层封装。考核要点：三区两通道设置准确率100%，防护落实率100%。（5）终末消毒与解封评估（11:20-11:40）：待所有人员转运完成后，采用过氧化氢气溶胶对病区进行终末消毒，封闭30分钟后通风，采样检测合格后，报领导小组评估，符合解封条件后解除封控。（6）总结点评（11:40-12:00）：针对演练过程中存在的问题进行梳理，形成问题清单。考核要求：本次演练重点考核多部门协同能力，要求各部门响应到位率100%，物资调配到位时间不超过15分钟，超出时间记为协同不合格。3.第三次演练：血液透析中心乙肝病毒职业暴露应急处置演练（6月10日）场景设置：血透中心责任护士为一名乙肝表面抗原阳性的维持性血液透析患者进行内瘘穿刺，操作过程中患者突然动肢体，导致穿刺针脱出，护士手套被刺破，左手指被针头刺伤，发生职业暴露。演练流程：（1）现场紧急处置（8:30-8:40）：护士立即停止操作，从近心端向远心端挤压伤口，挤出伤口处血液，用流动水冲洗伤口5分钟，再用75%酒精消毒伤口，用无菌敷料包扎，立即报告血透中心护士长、院感科。考核要点：局部处置流程是否规范，要求处置时间不超过10分钟，操作准确率100%。（2）风险评估与检测（8:40-8:55）：院感科专职护士立即对暴露源进行评估，查阅患者乙肝病毒DNA载量报告，确定为高病毒载量，立即安排暴露护士检测乙肝五项、肝功能，抽取血样送检验科检测，1小时内出具检测结果。考核要点：评估是否准确，检测流程是否规范。（3）预防性用药（8:55-9:10）：检测提示暴露护士乙肝表面抗体滴度<10mIU/ml，无保护性抗体，立即给予乙肝免疫球蛋白200IU肌肉注射，同时按0、1、6程序接种乙肝疫苗，完成首针接种，做好用药记录，告知暴露护士注意事项。考核要点：用药时机是否符合要求，要求暴露后2小时内完成预防性用药，超出时间记为不合格。（4）随访与监测（9:10-9:30）：制定随访计划，分别于暴露后1个月、3个月、6个月检测乙肝五项，做好随访记录，科室护士长每周随访一次，关注护士身体情况，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。（5）原因分析与整改（9:30-10:20）：组织血透中心全体护理人员分析暴露原因，本次暴露原因为操作时患者躁动未按规范使用约束工具，针头脱出后处置慌乱，针对原因制定整改措施：增加躁动患者透析时的约束固定，组织全体护士重新培训职业暴露处置流程，考核合格后方可上岗。（6）总结点评（10:20-11:00）：梳理本次演练存在的问题，明确整改时限为3个工作日。考核要求：职业暴露处置流程执行准确率≥98%，预防性用药及时率100%，不合格项必须限期整改。4.第四次演练：手术器械清洗不合格导致手术部位感染暴发应急演练（6月20日）场景设置：消毒供应中心近期处理关节置换手术器械时，因清洗机故障未及时发现，导致1周内连续3例膝关节置换手术患者发生手术部位切口感染，经病原学检测提示定植菌污染，判定与器械清洗不合格相关，启动应急处置。演练流程：（1）暴发报告与响应（14:00-14:10）：手术室护士长接到3例感染病例报告后，立即报告护理部、院感科，院感科组织专家评估，确认发生与器械相关的手术部位感染暴发，启动应急响应，通知消毒供应中心暂停关节置换器械发放，召回所有同批次处理的手术器械。考核要点：报告流程规范，召回及时，要求10分钟内完成召回通知，同批次器械召回率100%。（2）患者处置（14:10-14:35）：组织感染性疾病科、外科专家对3例感染患者进行会诊，调整抗感染治疗方案，对感染切口进行清创换药，密切观察患者病情变化，落实接触隔离措施，做好患者及家属的沟通解释，安抚情绪。考核要点：患者处置及时率100%，隔离措施落实到位。（3）溯源调查（14:35-15:10）：院感科联合消毒供应中心、护理部对器械清洗流程进行全链条溯源，检查清洗机运行记录、器械清洗质量检测记录，发现清洗机水温不达标，清洗程序故障，未按要求每日监测清洗质量，对召回器械进行ATP生物荧光检测，12件关节置换器械中有5件检测不合格，合格率仅58.3%，对消毒供应中心环境、工作人员手进行采样，共计采样42份，明确污染来源。考核要点：溯源流程清晰，原因排查准确，要求2小时内明确暴发原因。（4）整改处置（15:10-15:50）：维修故障清洗机，对所有器械重新进行清洗消毒灭菌，对消毒供应中心所有区域进行终末消毒，完善清洗质量监测制度，要求每日对器械清洗质量进行抽样检测，每台手术器械发放前必须检查清洗质量，合格后方可发放，组织消毒供应中心全体人员重新培训器械清洗流程，考核合格后方可上岗。（5）总结点评（15:50-16:30）：梳理演练过程中的问题，明确整改要求。考核要求：器械召回率100%，原因排查准确率≥95%，整改措施可落地，合格率100%。（三）复盘总结与考核阶段（6月21日-6月30日）1.问题梳理汇总每次演练结束后，演练考核组现场对每个环节进行评分，填写《院感护理应急演练考核评分表》，每个环节按100分制评分，80分合格，对存在的问题分类梳理，分为流程不规范、配合不到位、防护不落实、物资不足四类，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，本季度共计划梳理问题不超过30项，整改完成率要求100%。2.综合复盘演练6月28日组织全季度综合复盘演练，针对本季度4次演练中暴露的高频问题，设置复合场景：“呼吸科术后患者检出新冠阳性，同时检出合并CRAB感染，护士操作发生针刺伤”，考核参演人员综合处置能力，重点考核多场景叠加下的流程执行、多部门协同、个人防护落实情况，综合演练评分满分100分，80分合格，不合格科室限期整改，重新考核。3.全员考核验收综合演练结束后，组织所有参与演练的护理人员进行理论+操作考核，理论考核内容为院感应急相关知识，满分100分，80分合格；操作考核内容为个人防护用品穿脱、手卫生、消毒隔离操作，满分100分，85分合格，要求全员合格率100%，优良率≥95%，不合格人员离岗培训，补考合格后方可重返岗位。4.档案整理归档将本季度所有演练的方案、脚本、签到表、评分表、问题台账、整改报告、考核成绩整理归档，建立电子+纸质档案，留存期限不少于3年，为后续演练提供参考。四、考核评估标准本季度演练考核采用百分制量化评估，具体评分标准如下：1.响应速度（15分）：启动响应时间≤10分钟得15分，10-15分得10分，超过15分不得分；2.流程执行（30分）：每个处置环节符合规范得30分，发现一处不规范扣5分，扣完为止；3.多部门协同（20分）：各部门配合到位，物资调配≤15分钟得20分，每延迟5分钟扣5分，配合失误一处扣10分，扣完为止；4.个人防护（15分）：防护用品穿脱正确，手卫生依从性≥95%得15分，发现一处错误扣3分，依从性每降5%扣3分，扣完为止；5.问题整改（10分）：整改按时完成，整改措施到位得10分，延迟整改不得分，整改不到位扣5分；6.记录总结（10分）：记录完整，总结到位得10分，记录不全扣5分，无总结不得分。总分≥90分为优秀，80-89分为合格，<80分为不合格，不合格科室护士长向护理部提交书面检讨，限期1周整改，重新组织演练考核。五、问题整改与持续改进机制1.建立台账销号制度：对演练中发现的所有问题建立整改台账，明确整改责任人、整改措施、整改时限，整改完成一个销号一个，确保整改完成率100%，对逾期未整改的科室，扣减科室年度质控考核分数