2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障法律法规真题解析

2026年医保知识考试及答案:医保患者权益保障法律法规真题解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国基本医疗保险制度中，参保人员依法享有的核心权益不包括以下哪项？A.参保登记权B.就医结算权C.医保基金管理权D.知情权与监督权答案：C解析：医保基金由医保行政部门及经办机构依法管理，参保人员不享有基金管理权，其余三项均为《社会保险法》明确规定的参保人员法定权益。2.根据《中华人民共和国社会保险法》，职工基本医疗保险的法定参保主体是？A.仅城镇在职职工B.用人单位和职工C.仅灵活就业人员D.全体城乡居民答案：B3.参保人员在定点医疗机构就医时，对医保支付范围外的医疗服务项目，医疗机构应当履行的法定义务是？A.直接使用后口头告知B.事先征得参保人员或其近亲属、监护人同意C.事后在费用清单中标注即可D.自行决定是否告知答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构使用医保支付范围外的医药服务，应当事先征得参保人员或其近亲属同意，保障参保人员的知情权与选择权。4.下列哪种情形下，参保人员的医疗费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.工伤就医产生的费用B.美容整形产生的费用C.异地急诊就医的合规医疗费用D.应由第三人负担的交通事故医疗费用答案：C解析：根据《社会保险法》第三十条，工伤、美容整形、第三人负担的医疗费用均不纳入医保支付范围，异地急诊合规费用可按规定报销。5.参保人员对医保经办机构作出的待遇支付决定不服的，法定救济途径不包括以下哪项？A.申请行政复议B.提起行政诉讼C.申请劳动仲裁D.向同级医保行政部门投诉答案：C解析：医保经办机构属于行政授权的公共事务管理组织，其作出的行政行为不属于劳动仲裁受案范围，参保人员可通过投诉、行政复议、行政诉讼渠道维权。6.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，医保目录内乙类药品的支付规则是？A.全额纳入医保报销基数B.个人先行自付一定比例后，再按规定比例报销C.全部由个人承担D.仅住院可报销答案：B7.定点医疗机构的下列行为中，属于侵害参保人员合法权益的是？A.核验参保人员医保凭证B.诱导参保人员接受过度医疗服务C.提供费用明细清单D.按规定执行医保价格标准答案：B8.已办理异地长期居住备案的参保人员，在备案地联网定点医院住院的医保待遇执行规则是？A.全部按参保地标准执行B.全部按就医地标准执行C.执行就医地支付范围、参保地待遇标准D.不予支付，需回参保地手工报销答案：C解析：我国异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的规则，即药品、诊疗项目等支付范围按就医地规定，起付线、报销比例等待遇标准按参保地规定。9.下列行为中，不侵犯参保人员医保隐私权的是？A.定点医院擅自公开参保人员的病史信息B.医保经办机构工作人员因工作需要依规查询参保人员医保信息C.定点药店将参保人员购药记录出售给保健品企业D.医疗机构非医保岗位工作人员私自查看参保人员医保数据答案：B10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员举报医保基金违法违规行为属实的，可获得什么奖励？A.医保报销比例永久提升B.现金奖励C.免缴次年医保费D.定点医院优先就医权答案：B11.根据职工基本医疗保险门诊共济保障机制规定，参保人员个人账户不可用于以下哪项支出？A.本人在定点药店购买医保目录内药品的自付费用B.配偶在定点医疗机构就医的个人负担医疗费用C.子女的课外培训费用D.父母在定点药店购买医用耗材的自付费用答案：C解析：个人账户资金可用于支付本人及配偶、父母、子女的合规医疗费用，不得用于非医疗支出。12.定点医疗机构应当在显著位置公示的信息不包括以下哪项？A.医保服务价格B.医保药品价格C.医保报销流程D.医保经办机构内部人员信息答案：D13.下列行为中，属于参保人员合法行为的是？A.将本人医保凭证借给他人就医使用B.重复享受医保待遇C.按规定办理转诊转院手续后到上级医院就医D.伪造医疗票据骗取医保基金答案：C14.根据《社会保险法》，失业人员在领取失业保险金期间，基本医疗保险费由谁缴纳？A.失业人员本人B.失业保险基金C.原用人单位D.医保经办机构答案：B解析：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。15.参保人员对医保目录调整、待遇政策制定等公共决策依法享有什么权利？A.最终决策权B.建议权与参与权C.一票否决权D.单独决定权答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于我国医保患者法定权益的有哪些？A.参保登记与待遇享受权B.医保信息知情权C.就医选择权D.隐私保护权答案：ABCD解析：以上四项均为《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规明确规定的参保人员法定权益。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得有下列哪些侵害参保人员权益的行为？A.分解住院、挂床住院B.诱导、协助他人冒名就医C.为参保人员提供医保费用明细查询D.过度诊疗、过度检查答案：ABD解析：为参保人员提供费用明细查询是定点医药机构的法定义务，不属于侵权行为。3.参保人员异地就医时，需要按规定办理备案的情形包括哪些？A.异地长期居住B.异地转诊转院C.异地急诊抢救D.异地临时非急诊就医答案：ABD解析：根据异地就医管理规定，异地急诊抢救参保人员可免予备案，按规定享受医保待遇，其余三类情形均需办理备案手续。4.职工医保参保人员的个人账户资金可用于支付以下哪些人员的合规医疗费用？A.本人B.配偶C.父母D.子女答案：ABCD解析：职工医保门诊共济保障机制实施后，个人账户使用范围扩大至参保人员本人及其配偶、父母、子女的合规医疗费用支出。5.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：以上四项均为《社会保险法》第三十条明确规定的医保基金不予支付的情形。6.参保人员认为医保经办机构的行为侵犯其合法权益时，可以采取的救济途径有哪些？A.向同级医保行政部门投诉B.申请行政复议C.提起行政诉讼D.申请劳动争议仲裁答案：ABC解析：医保经办机构的行政行为不属于劳动仲裁受案范围，参保人员可通过投诉、行政复议、行政诉讼三种法定途径维权。7.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，我国医保药品目录分为以下哪些部分？A.甲类目录B.乙类目录C.丙类目录D.丁类目录答案：AB解析：我国医保药品目录分为甲、乙两类，甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品需个人先行自付一定比例后再按规定报销。8.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当履行的法定义务包括哪些？A.核验参保人员的医保凭证B.合理诊疗、合理用药C.如实提供医疗费用明细清单D.对医保支付外的项目事先告知并征得同意答案：ABCD9.下列关于参保人员投诉举报权利的说法，正确的有哪些？A.仅能举报定点医药机构的违法违规行为B.可以举报医保经办机构工作人员的违法违规行为C.举报属实的可以获得奖励D.举报人的个人信息应当依法予以保密答案：BCD解析：参保人员有权举报所有涉及医保基金的违法违规行为，包括定点医药机构、参保人员、医保经办机构及工作人员的行为，因此A选项错误。10.城乡居民基本医疗保险的参保范围包括以下哪些人员？A.农村居民B.城镇非从业居民C.在校学生D.灵活就业人员答案：ABC解析：灵活就业人员可自愿参加职工基本医疗保险，不属于城乡居民医保的法定参保范围，其余三类均为城乡居民医保的覆盖对象。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员有权查询、核对本人的医保缴费记录和待遇享受记录。答案：正确2.定点医疗机构可以根据经营需要，擅自提高医保服务收费标准。答案：错误解析：定点医药机构应当执行国家和地方规定的医保服务价格，不得擅自提高收费标准。3.参保人员将本人医保凭证借给直系亲属就医使用，不属于违规行为。答案：错误解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员不得将本人医保凭证交由他人冒名使用，无论是否为亲属，均属于违规行为，情节严重的可能构成骗保。4.已办理异地就医备案的参保人员，在备案地联网定点医药机构就医的费用可直接结算。答案：正确5.医保经办机构可以公开参保人员的所有医保信息，接受社会监督。答案：错误解析：医保经办机构应当依法保护参保人员的个人信息和隐私，不得擅自公开参保人员的医保数据。6.参保人员对医保待遇支付决定不服的，必须先申请行政复议，才能提起行政诉讼。答案：错误解析：医保待遇支付争议不属于法定复议前置情形，参保人员可以直接申请行政复议或提起行政诉讼。7.职工医保参保人员退休时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医保待遇。答案：正确8.定点零售药店向参保人员推荐药品时，无需告知药品是否属于医保支付范围。答案：错误解析：定点医药机构应当向参保人员如实告知药品、服务是否属于医保支付范围，保障参保人员的知情权。9.医疗救助对象可以在享受基本医保、大病保险待遇的基础上，进一步获得医疗救助托底保障。答案：正确10.参保人员骗取医保待遇的，仅需退回骗取的金额，无需承担罚款等其他法律责任。答案：错误解析：根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保待遇的，除退回骗取的金额外，还应当处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的还可能追究刑事责任。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例：参保人员张某因急性阑尾炎到当地定点医院住院治疗，出院结算时发现费用清单中有3项价值共计1200元的检查项目属于医保支付范围外，且医院未事先告知张某及其家属。张某认为医院侵犯了其合法权益，要求医院退还该部分费用。请根据医保相关法律法规回答：（1）医院的行为侵犯了张某的哪项法定权益？（3分）（2）张某的诉求是否合法？请说明法律依据。（7分）答案：（1）医院的行为侵犯了张某作为医保患者的知情权与选择权（3分）。（2）张某的诉求合法（2分）。法律依据如下：①根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当向参保人员如实提供医疗服务、医疗费用等信息，按照规定提供医药费用明细清单；使用基本医疗保险基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意（3分）。②本案中，医院在未事先告知并征得张某及其家属同意的情况下，擅自使用医保支付范围外的检查项目，违反了法定的告知义务，张某有权要求医院退还该部分不合理费用（2分）。解析：保障参保人员的知情权与选择权是医保患者权益保障的核心内容，定点医药机构未履行告知义务使用自费项目的，参保人员有权拒绝支付对应费用。2.案例：参保人员李某为某市职工医保参保人，退休后随子女在外地长期居住，已按规定办理异地长期居住备案。某日李某因突发心脏病在备案地某联网定点三甲医院住院治疗，出院结算时医院告知其需全额垫付费用，回参保地手工报销，不能直接结算。李某认为自己已办理备案，应当可以直接结算，双方产生争议。请回答：（1）李某是否有权在备案地直接结算住院费用？（2分）（2）我国异地就医直接结算的待遇执行规则是什么？（8分）答案：（1）李某有权在备案地直接结算住院费用（2分）。（2）我国异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的规则（3分），具体内容为：①就医地目录：基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行就医地规定（2分）；②参保地待遇：基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额等支付政策执行参保地规定（2分）；③就医地管理：参保人员异地就医的医疗服务监管、费用审核、定点医药机构管理等由就医地医保部门负责（1分）。解析：根据《基本医疗保险异地就医结算服务办法》，已办理异地长期居住备案的参保人员，在备案地联网定点医药机构发生的合规医疗费用，可直接通过国家异地就医结算平台结算，无需个人全额垫付后回参保地手工报销，医院的告知不符合政策规定。3.案例：参保人员王某为城乡居民医保参保人，因患糖尿病合并并发症向当地医保经办机构申请门诊慢特病待遇，医保经办机构工作人员以王某提交的材料不全为由，当场作出不予受理决定，但未一次性告知王某需要补正的全部材料。王某补正部分材料后再次提交，经办机构仍以材料不全为由拒绝受理，王某认为经办机构的行为侵犯了其合法权益。请回答：（1）医保经办机构的行为违反了哪些法定政务服务要求？（4分）（2）王某可以通过哪些法定途径维护自身权益？（6分）答案：（1）医保经办机构的行为违反了以下法定要求：①违反了“一次性告知”义务：根据医保政务服务规定，经办机构对申请材料不齐全的，应