2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障政策解读历年试题

2026年医保知识考试及答案:医保患者权益保障政策解读历年试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据规定，参保人员就医、购药时应当出示的凭证是（）。A.身份证B.社会保障卡或医保电子凭证C.户口簿D.工作证2.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，未以骗取医疗保障基金为目的但造成基金损失的，医疗保障行政部门可以责令退回造成的基金损失，并（）。A.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款B.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月C.依法追究刑事责任D.吊销其医疗保障凭证3.下列医疗费用中，基本医疗保险基金不予支付的是（）。A.参保人因疾病在定点医院住院发生的符合规定的费用B.参保人门诊特殊病种符合规定的费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.参保人急诊抢救发生的符合规定的费用4.参保人员办理异地就医直接结算备案后，住院费用结算执行的政策是（）。A.就医地的医保支付范围及有关规定，参保地的医保起付标准、支付比例和最高支付限额B.参保地的医保支付范围及有关规定，就医地的起付标准、支付比例和最高支付限额C.全部按照就医地政策执行D.全部按照参保地政策执行5.基本医疗保险药品目录中的甲类药品，其费用报销方式是（）。A.个人先自付一定比例，剩余部分再按医保规定比例支付B.费用全额纳入医保基金支付范围，按医保规定的比例支付C.全部由个人自费D.全部由医保基金支付，个人不负担6.当前职工医保个人账户家庭共济政策允许参保人员用个人账户资金支付（）。A.仅限参保人员本人的住院费用B.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用C.参保人员本人的健身消费D.任何个人消费7.下列行为中，属于参保人员自身可能导致的欺诈骗保行为是（）。A.挂床住院B.分解住院C.重复享受医疗保障待遇D.串换药品8.除急诊、抢救等特殊情形外，定点医药机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务，应当（）。A.经医保行政部门审批B.经参保人员或者其近亲属、监护人同意C.经定点医药机构负责人批准D.无需任何同意9.参保人员发现定点医药机构存在欺诈骗保行为，以下哪项不属于有效举报渠道（）。A.拨打12393医保服务热线B.向医疗保障行政部门信访C.通过国家医保服务平台在线举报D.向不具有管辖权的商业保险公司投诉10.下列人群中，通常不属于医疗救助重点保障对象的是（）。A.特困人员B.低保对象C.农村易返贫致贫人口D.高收入健康人群11.参保人员对医疗保障行政部门作出的行政处理决定不服的，可以（）。A.只能提起民事诉讼B.依法申请行政复议或者提起行政诉讼C.只能向纪检监察机关反映D.必须无条件接受，无救济途径12.大病保险的保障范围是（）。A.基本医疗保险目录外的全部自费费用B.参保人员发生的高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过一定起付标准的部分C.所有门诊医疗费用D.生育保险基金支付的费用13.关于医保电子凭证，下列说法不正确的是（）。A.可作为参保人员办理医保业务的电子身份凭证B.可用于查询医保账户信息C.可以完全替代实体社会保障卡的所有金融功能D.可在定点医药机构扫码结算14.定点医疗机构以免除参保人员个人应自付的住院起付线费用为条件诱导参保人员住院，该行为属于（）。A.正常市场竞争行为B.改善服务体验的措施C.欺诈骗取医疗保障基金的行为D.合规的医保支付方式15.参保人员在定点零售药店购买非处方药时，下列做法正确的是（）。A.要求药店将米、油等生活用品串换为医保药品结算B.出示本人医保凭证，购买属于医保个人账户支付范围的药品并如实结算C.使用他人医保凭证结算D.要求药店返还现金二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员不得实施的行为包括（）。A.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.按规定直接结算医疗费用2.基本医疗保险基金支付范围通常不包括（）。A.应当由公共卫生负担的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.符合规定的住院费用3.参保人员申请异地就医备案的类型一般包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.临时外出就医人员4.下列关于医保药品目录的说法，正确的有（）。A.甲类药品费用全额纳入基金支付范围，按规定比例支付B.乙类药品需个人先按规定比例自付一部分，其余再按规定比例支付C.医保药品目录由国家统一制定并定期调整D.医院自费药均属于医保基金支付范围5.参保人员对医保结算金额有异议，可以采取的救济途径包括（）。A.向定点医药机构医保办查询B.向医保经办机构申请复核C.拨打12393医保服务热线反映D.向医疗保障行政部门投诉举报6.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.定点医疗机构虚构医药服务项目B.定点零售药店以虚假购药方式套取医保基金C.参保人员转卖享受医保待遇购买的药品D.定点医药机构为参保人员规范提供诊疗服务7.医疗救助制度的主要方式包括（）。A.资助困难群众参加基本医疗保险B.对困难群众经基本医保、大病保险报销后的个人负担费用给予补助C.直接发放现金给困难群众自行消费D.对特困人员、低保对象等在定点医药机构发生的合规费用实施直接救助8.关于跨省异地就医直接结算，下列说法正确的有（）。A.需要先办理异地就医备案B.执行“就医地目录、参保地政策”C.只支持住院费用直接结算，不支持门诊费用D.支持住院、普通门诊和部分门诊慢特病费用直接结算9.参保人员在使用医保凭证时，应当注意（）。A.妥善保管，不得转借他人B.发现丢失及时挂失C.不冒用他人医保凭证D.可借给直系亲属用于住院报销10.根据医保基金监管相关规定，定点医药机构应当（）。A.建立医疗保障基金使用内部管理制度B.按照规定保管财务账目、病历、处方等资料C.不得诱导、协助他人冒名就医D.可以把医保基金支付范围外的费用纳入医保结算三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员可以同时享受职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇。2.医保电子凭证的二维码可以截图保存长期使用。3.参保人员在定点零售药店购买生活用品时，可以要求用医保个人账户资金支付。4.基本医疗保险基金可以用于支付在境外旅游期间发生的普通门诊费用。5.异地长期居住人员办理备案后，可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。6.大病保险不需要个人另行缴费，由基本医保基金划转。7.医疗救助对象包括所有老年人。8.定点医疗机构不得要求参保人员住院期间外出购药。9.参保人员因第三方责任受伤，基本医疗保险基金一律不予支付。10.国家医保服务热线是12333。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述参保人员在医保基金使用中应承担的法定义务（至少列五点）。2.简述异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策”的含义。3.简述参保人员对医保定点医疗机构违规行为可以采取的举报投诉途径及注意事项。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：社会保障卡和医保电子凭证是医保业务规定的有效就医购药凭证，身份证仅作为辅助身份证明，不能替代医保结算凭证。2.答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，未以骗取医保基金为目的实施前述行为，造成基金损失的，责令退回，暂停联网结算3个月至12个月；以骗取为目的的才适用罚款、吊销凭证和追究刑事责任。3.答案：C解析：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金可以先行支付，之后有权向第三人追偿。4.答案：A解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，即就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目等支付范围，参保地规定的起付标准、支付比例和最高支付限额。5.答案：B解析：甲类药品费用全额纳入医保基金支付范围，但仍按医保规定的分担比例报销，个人仍需按规定比例自付，并非个人零负担。6.答案：B解析：职工医保个人账户实现家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的费用，但不得用于健身、购物等非医疗支出。7.答案：C解析：挂床住院、分解住院、串换药品多属定点医药机构的违规行为；重复享受医疗保障待遇是参保人员常见的欺诈骗保行为之一。8.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保基金支付范围以外的医药服务，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意，保障患者知情同意权。9.答案：D解析：医保欺诈骗保举报应通过医疗保障行政部门、12393热线、国家医保服务平台等渠道提出，商业保险公司没有医保基金监管的行政职责，不属于有效举报渠道。10.答案：D解析：医疗救助主要面向特困人员、低保对象、农村易返贫致贫人口等困难群众，高收入健康人群一般不纳入重点保障范围。11.答案：B解析：医疗保障行政部门作出行政处理决定后，行政相对人依法享有行政复议和行政诉讼的救济权利。12.答案：B解析：大病保险主要对参保人员经基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用超过起付标准的部分进行分段报销，不是支付目录外全部自费项目。13.答案：C解析：医保电子凭证是医保业务的电子身份凭证，不具备社会保障卡的全部金融功能。社会保障卡的金融支付功能需单独激活金融账户。14.答案：C解析：通过减免个人负担费用诱导参保人员住院，属于以不当利益诱导就医，可能造成医保基金不合理支出，属于欺诈骗保行为。15.答案：B解析：参保人员应如实结算，不得串换药品、冒用他人医保凭证或要求返还现金，否则可能构成欺诈骗保。二、多项选择题1.答案：ABC解析：D属于合规行为。A、B、C均为条例明令禁止的欺诈骗保或违规使用医保基金行为。2.答案：ABC解析：根据《社会保险法》，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。D属于支付范围。3.答案：ABCD解析：异地就医备案已覆盖异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊以及临时外出就医等多种情形。4.答案：ABC解析：医保药品目录由国家统一制定并动态调整；甲类药品全额纳入支付范围后按比例报销；乙类药品个人先自付一部分，剩余部分按比例报销。D错误，自费药不属于医保基金支付范围。5.答案：ABCD解析：参保人员对结算金额有异议时，可先向医药机构查询，也可向医保经办机构申请复核，或通过12393热线、医疗保障行政部门等渠道投诉举报。6.答案：ABC解析：虚构服务、虚假购药、转卖药品均属欺诈骗保行为，D为正常合规服务。7.答案：ABD解析：医疗救助通过资助参保和费用救助等方式减轻困难群众医疗费用负担，不以发放现金自行消费为主要方式。8.答案：ABD解析：跨省异地就医直接结算已覆盖住院、普通门诊和部分门诊慢特病费用，参保人员需先办理备案，并执行“就医地目录、参保地政策”。9.答案：ABC解析：医保凭证不得出借或冒用，家庭共济仅限于个人账户资金使用，不能将凭证交由他人冒名就医结算。10.答案：ABC解析：定点医药机构应建立内部管理制度，妥善保管相关资料，不得诱导、协助冒名就医。D属于违规行为，不得将医保基金支付范围外费用纳入医保结算。三、判断题1.答案：错误解析：参保人员不得重复参保、重复享受医保待遇。2.答案：错误解析：医保电子凭证二维码动态更新，截图存在安全风险，不能长期使用。3.答案：错误解析：医保个人账户资金只能用于规定的医药费用，不能购买生活用品或以其他方式套现。4.答案：错误解析：在境外就医发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。5.答案：正确解析：根据国家政策导向，异地长期居住人员备案后可在备案地和参保地双向享受医保待遇，具体执行以参保地规定为准。6.答案：正确解析：大病保险资金从基本医疗保险基金中划转，参保个人不另行缴纳费用。7.答案：错误解析：医疗救助对象主要是特困人员、低保对象等困难群众，并非所有老年人。8.答案：正确解析：定点医疗机构应保障住院参保人员合理的药品供应，不能推诿要求患者外出购药，否则可能损害患者权益。9.答案：错误解析：第三方责任医疗费用原则上由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人时，基本医疗保险基金可先行支付，之后向第三人追偿。10.答案：错误解析：12333是人力资源和社会保障服务热线，国家医保服务热线为12393。四、简答题1.答案：(1)持本人医保凭证实名就医、购药；(2)不将本人医保凭证交由他人冒名使用；(3)不重复享受医疗保障待遇；(4)不利用享受医保待遇的机会转卖药品或接受返还现金、实物及其他非法利益；(5)如实提供就医、购药信息，配合医保审核；(6)承担应由个人自付的费用，不要求定点医药机构将医保支付范围外费用纳入医保结算。2.答案：“就医地目录”是指参保人员跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险药品、