2026年病历书写规范试题集及答案详解

2026年病历书写规范试题集及答案详解一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、（）。A.简洁B.规范C.美观D.详尽答案B解析《病历书写基本规范》第三条明确，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，"规范"是六项基本要求之一。2.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（）。A.用单横线划在错字上B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.用涂改液涂抹后重新书写D.用刀片刮除错字后重新书写答案B解析根据《病历书写基本规范》第七条，错字应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.入院记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案C解析入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.6D.8答案D解析首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。5.对病危患者，日常病程记录的书写要求是（）。A.每天记录1次B.每2天记录1次C.每3天记录1次D.根据病情变化随时书写，每天至少1次答案D解析病危患者病情变化快，病程记录应当随时书写，且每天至少1次，不得以固定间隔代替。6.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.2B.6C.12D.24答案B解析因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.主诉的书写字数一般不超过（）个字。A.15B.20C.25D.30答案B解析主诉应当不超过20个字，高度概括患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间。8.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案C解析手术记录由手术者书写，应当在术后24小时内完成。9.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案C10.急会诊时，会诊医师应当在接到急会诊通知后（）分钟内到达现场。A.5B.10C.15D.30答案B11.病历书写中日期和时间的记录要求是（）。A.用汉字数字，采用12小时制B.用汉字数字，采用24小时制C.用阿拉伯数字，采用24小时制D.用阿拉伯数字，采用12小时制答案C解析病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。12.实习医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.科主任B.本医疗机构注册的医务人员C.护士长D.任意上级医师答案B解析实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以保证病历的合法性和准确性。13.患者转科时，转出记录由（）书写。A.转出科室经治医师B.转入科室经治医师C.科主任D.住院总医师答案A解析转出记录由转出科室经治医师书写，转入记录由转入科室经治医师书写。14.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案B15.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.48小时C.3天D.一周答案D16.对病情稳定的患者，日常病程记录至少每（）记录1次。A.1天B.2天C.3天D.7天答案C17.病历书写应当使用（）书写。A.铅笔B.圆珠笔C.蓝黑墨水、碳素墨水D.红色墨水答案C解析病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。18.患者存在多个诊断时，诊断的排列顺序应当是（）。A.次要疾病在前，主要疾病在后B.主要疾病在前，并发症在后；急性病与慢性病并存时，急性病在前C.按诊断的难易程度排列D.按英文字母顺序排列答案B解析多诊断并存时，主要疾病在前，次要疾病在后；并发症在前，合并症在后；急性病在前，慢性病在后。19.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案C20.下列关于病历书写要求的说法，正确的是（）。A.可以使用非正式缩写代替医学术语B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用C.为保证记录速度，可以使用铅笔书写D.日期和时间的数字使用可依个人习惯选择汉字或阿拉伯数字答案B解析病历书写应当使用中文，但通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写应当遵循的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案ABCDEF解析《病历书写基本规范》第三条将病历书写的基本要求概括为客观、真实、准确、及时、完整、规范六个方面。2.下列关于病历书写修改的说法，正确的有（）。A.错字应当用双线划在错字上B.修改后应当保留原记录清楚、可辨C.应当注明修改时间D.修改人应当签名E.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹答案ABCD解析修改病历必须保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名；刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹是明令禁止的。3.病历书写中可以使用外文的情况包括（）。A.通用的外文缩写B.无正式中文译名的症状名称C.无正式中文译名的体征名称D.无正式中文译名的疾病名称E.所有英文缩写答案ABCD解析病历书写以中文为原则，仅通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，并非所有英文缩写均可使用。4.下列医疗文书中，需要患者或其家属签字的有（）。A.手术同意书B.特殊检查知情同意书C.输血治疗知情同意书D.病危通知书E.入院记录答案ABCD解析手术、特殊检查、特殊治疗、输血等医疗活动须由患者或其家属签署知情同意书；病危（重）通知书须由患方签名。入院记录由医师书写，无需患者签字。5.下列关于日常病程记录书写频次的说法，正确的有（）。A.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重患者至少2天记录1次C.病情稳定患者至少3天记录1次D.病重患者每天记录1次E.病情稳定患者每周记录1次答案ABC解析日常病程记录的频次要求为：病危患者随时书写、每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。6.死亡病例讨论记录的内容应当包括（）。A.讨论时间、地点B.参加人员及其专业技术职务C.讨论意见D.总结意见E.患者家属的意见答案ABCD解析死亡病例讨论记录包括讨论时间、地点、参加人员及其专业技术职务、讨论意见和总结意见等，患者家属不参加讨论。7.下列关于病历文书书写时限的说法，正确的有（）。A.抢救记录在抢救结束后6小时内补记B.手术记录在术后24小时内完成C.出院记录在出院后24小时内完成D.死亡记录在死亡后12小时内完成E.死亡病例讨论记录在死亡后一周内完成答案ABCE解析死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，而非12小时，其余各项时限均符合规范要求。8.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.既往史E.家族史答案ABC解析首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。既往史和家族史属于入院记录的内容。9.下列关于病历书写规范性要求的说法，正确的有（）。A.病历书写应当使用中文B.日期和时间应当使用阿拉伯数字书写C.时间记录采用24小时制D.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺E.同一患者的多次记录可以使用"同上"代替答案ABCD解析病历书写必须完整、规范，不得使用"同上"等简化方式代替应当记录的内容。10.入院记录的内容包括（）。A.患者一般情况B.主诉、现病史C.既往史、个人史、婚育史、家族史D.体格检查、辅助检查E.初步诊断及医师签名答案ABCDE解析入院记录应当完整涵盖患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断及书写病历医师签名等内容。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。答案正确解析这是《病历书写基本规范》第四条对书写用笔的明确要求。2.病历书写过程中出现错字时，可以用胶带粘贴去除后重新书写。答案错误解析错字应当用双线划在错字上并注明修改时间、修改人签名，严禁采用刮、粘、涂等方法。3.入院记录应当在患者入院后8小时内完成。答案错误解析入院记录应当在患者入院后24小时内完成，8小时是首次病程记录的书写时限。4.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。答案正确5.对病重患者，日常病程记录至少每3天记录1次。答案错误解析病重患者至少每2天记录1次，每3天1次是对病情稳定患者的要求。6.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案正确7.主诉应当不超过20个字，高度概括患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间。答案正确8.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。答案正确解析患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录；患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。9.上级医师审查修改下级医师书写的病历后，无需签名。答案错误解析上级医师有审查修改下级医师病历的责任，修改后应当签名，并保持原记录清楚可辨。10.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。答案正确四、填空题（每空1分，共10分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、____。答案规范2.主诉的书写应遵循症状或体征在前、____在后的原则。答案持续时间3.入院记录应当在患者入院后____小时内完成。答案244.首次病程记录应当在患者入院后____小时内完成。答案85.抢救记录应当在抢救结束后____小时内据实补记。答案66.病历书写出现错字时，应当用____线划在错字上，并注明修改时间，修改人签名。答案双7.日常病程记录中，对病重患者至少每____天记录1次。答案28.手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，须有手术者____。答案签名9.急会诊时，会诊医师应当在接到通知后____分钟内到达现场。答案1010.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后____内完成。答案一周五、简答题（每题4分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；(2)应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔；(3)应当使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；(4)应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；(5)日期和时间应当使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。2.简述主诉的书写要求。答案(1)主诉是患者本次就诊最主要的原因，包括症状或体征及其持续时间；(2)字数一般不超过20个字；(3)应使用医学术语，简明扼要，重点突出；(4)症状或体征在前，持续时间在后，如"发热伴咳嗽3天"；(5)一般不以诊断名称代替症状作为主诉。3.简述日常病程记录的书写频次要求。答案(1)病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少记录1次；(2)病重患者至少每2天记录1次；(3)病情稳定患者至少每3天记录1次；(4)病程记录应当注明具体时间（精确到分钟），由经治医师书写并签名。4.简述病历书写中错字的处理规范。答案病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.简述抢救记录的书写要求。答案(1)抢救记录是指患者病情危重、采取抢救措施时所做的记录；(2)因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；(3)内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等；(4)抢救记录由参加抢救的经治医师书写并签名，上级医师审阅修改后签名。六、病历书写案例分析题（每题10分，共20分）1.阅读下列某住院医师书写的现病史，回答问题。患者王某，男，58岁，因"反复上腹痛3年，再发伴呕血2小时"入院。其现病史书写如下："患者3年前开始出现上腹部疼痛，饿的时候比较明显，吃点东西能好一点，每年都犯几次，一直没怎么正规看过。2小时前吃了点硬东西后又开始上腹痛，吐了两口血，量不多，是暗红色的，还觉得头晕、心慌、全身没劲。发病以来没有解黑便。以前有'胃溃疡'病史，具体治疗情况不清楚。吸烟30多年。"问题：(1)指出该现病史书写中不符合病历书写规范之处。（6分）(2)按规范要求，应如何补充和完善现病史？（4分）答案：(1)不符合规范之处：1.语言口语化，未规范使用医学术语。如"饿的时候比较明显，吃点东西能好一点"应表述为"空腹痛、进食后缓解"；"吐了两口血"应准确表述为"呕吐暗红色血约100ml"；"全身没劲"应表述为"乏力"。2.症状描述缺乏量化与时间信息。呕血量应尽量准确估计；"头晕、心慌"应记录发生时间、程度及持续时间。3.现病史中混入了既往史和个人史内容。"以前有'胃溃疡'病史"应写入既往史；吸烟史应写入个人史。4.未记录发病以来的一般情况。应补充精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况（本例仅提及未解黑便，不够完整）。5.未记录院外诊治经过。患者发病后是否就诊、是否用药及具体药物名称、剂量、疗效均未记录。6.描述缺乏时间顺序的系统性，起病诱因、症状演变过程记录不完整。(2)补充完善要点：1.用医学术语准确描述症状，如"上腹部空腹痛、进食后缓解""呕吐暗红色血约100ml，混有胃内容物""伴头晕、心慌、乏力"。2.按时间顺序记录起病情况、症状特点、演变过程及伴发症状。3.补充发病以来的一般情况，包括精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化。4.补充院外诊治经过，包括是否就诊、用药名称及剂量、疗效。5.将胃溃疡病史移入既往史、吸烟史移入个人史，分别在相应栏目中完整书写。2.患者张某，男，68岁，因急性心肌梗死于2026年3月14日入院。3月15日凌晨2:30患者突发