肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训专家讲座

肾上腺皮质激素合理使用

酒泉市人民医院药剂科肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第1页内容应用目标怎样选取激素剂量选择激素疗程激素减量与停药激素ADR预防与控制

肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第2页引言怎样使用好激素是每位临床医生需要修炼一门艺术,激素利用,是最能考验医生用药技艺试金石,而肾上腺皮质激素,尤其是糖等质激素,是临床上许多疾病首选和有效药品,疗效快速可靠,正确及时合理地利用激素,往往能起到事半功倍之效,不过病情控制后,常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引发病情反跳,肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量,给药方式疗程长短和病人年纪、疾病性质等原因相关,而此时若能辨证地合理利用,能克服或减慢激素副作用与并发症,以及抑制病情反跳。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第3页引言肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪,是临床应用最广药品之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉,不少医生在日常医疗工作中积累了丰富使用经验,并形成了各自激素用药习惯。然而,临床上不合理使用激素现象却非常普遍。而且在激素使用方法上,确实还存在一些似是而非问题。所以,激素临床合理应用,即使不是一个新奇问题,却是一个值得讨论话题。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第4页引言自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好临床疗效后面隐藏着潜在ADR，许多医生把激素比作"双刃剑”，患者也因其严重ADR而谈之色变。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第5页正常人皮质醇分泌特征(1)昼夜周期分泌节律性:不论ACTH或皮质醇,天天6:00～9:00分泌最高，以后逐步下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH和大脑神经控制。(2)脉冲性分泌:脉冲分泌峰以6:00～9:00最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇分泌峰稍落后于ACTH。(3)应激性:手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神担心也可促进分泌。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第6页肾上腺皮质激素应用目标肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第7页应用目标当前临床上最少有200～300种疾病可应用激素治疗,临床医生在选择应用激素之前应明确使用目标,防止滥用。药品应用目标必须符合药品药理作用。所以激素应用目标主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不一样疾病有不一样应用目标,如肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第8页应用目标对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗伎俩，可发挥其抗炎和抗毒作用;在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素抗炎作用;对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等本身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目标是免疫抑制和抗炎;不一样病因休克治疗均可应用激素抗休克作用。明确激素应用目标后，依据选择药理作用能够基本确定激素剂量、剂型与疗程。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第9页肾上腺皮质激素选取肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第10页怎样选取激素激素类药品按其作用时间长短分为短效激素(可松、氢化可松等)，中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长期有效激素(地塞米松、倍他米松)。长期有效激素抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制较严重，不宜于长疗程用药，只可作为暂时性用药。如抗过敏常予静脉注射地塞米松。治疗慢性本身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松不论是注射还是口服均不合理;病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第11页怎样选取激素短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害较轻,但其抗炎效力弱,作用时间短,也不宜于治疗慢性本身免疫性疾病,临床上主要用其作为肾上腺皮质功效不全替换治疗。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第12页怎样选取激素临床上治疗本身免疫性疾病主要是选取中效激素，其中最惯用是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。所以，对于肝功效正常者，可选取泼尼松;肝功效严重受损害者，则需选取泼尼松龙或甲泼尼龙，不可注射氢化可松（含乙醇制剂)。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第13页怎样选取激素对于本身免疫性疾病,假如要静脉注射激素,则应选取甲泼尼龙。因为注射剂型甲泼尼龙(每支40mg)在国内上市时间短,许多医生对其认识不够,仍按习惯使用静脉注射地塞米松。为了降低本身免疫性疾病使用激素远期ADR,以及降低日后激素减药难度,应纠正这种不恰当用药习惯。危重本身免疫性疾病(如狼疮危象),经常需要甲泼尼龙冲击治疗,每日剂量500～1000mg,静脉滴注,每疗程3日,然后减为标准大剂量激素疗法。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第14页肾上腺皮质激素剂量选择肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第15页剂量选择临床上将糖皮质激素治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击治疗。激素剂量选择不取决于疾病诊疗本身。而是取决于疾病威胁生命或威胁器官危险度,危险度愈高,激素剂量也愈大。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第16页剂量选择小剂量

相当于泼尼松每日7.5mg以下。激素占据糖皮质激素受体50％以下,完全经过基因效应发挥作用而ADR趋近于零。多用于本身免疫性疾病、器官移植维持治疗或肾上腺皮质功效减退症替换疗法。剂量相当于泼尼松7.5mg～30mg/目。激素占据糖皮质激素受体50％～100％,基因效应呈显著剂量依赖性,ADR也随剂量与时间增加而加大。大多数本身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病起始治疗剂量都会选择中剂量。

肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第17页剂量选择大剂量

相当于泼尼松30mg~l00mg/日。因为激素受体饱和度增加,剂量依赖性越来越小,当到达l00mg/日时几乎全部受体都被结合,糖皮质激素基因效应到达最大值。但大剂量应用激素ADR严重,不能长久使用。重症本身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量,经常中、短期应用大剂量激素。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第18页剂量选择超大剂量

相当于泼尼松>l00mg/日。激素与激素受体全部结合。增加剂量后经过非基效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大,只能短期应用。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第19页剂量选择冲击治疗

相当于泼尼松>500mg/日。普通静脉给药,多为甲基泼尼松龙lg/日,连用3～5天后减量至lmg/(kg·日),非基因效应可能起更大作用,应尤其注意防止引发感染、高血压、高血糖和类同醇性肌炎等ADR。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第20页肾上腺皮质激素疗程肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第21页激素疗程不一样疾病应用激素治疗目标不一样所以疗程不一样,标准上时间愈短愈好。小剂量激素治疗剂量与糖皮质激素生理分泌量靠近,且完全经过基因效应发挥作用而ADR最小,所以能够长久维持治疗。中、大剂量疗程普通不超出4～6周,超大剂最疗程多在1周左右,冲击治疗为3～5天,随即逐步递减激素用量,直至小剂量维持或停药。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第22页激素减量与停药正确应用激素并取得良好疗效仅仅是治疗开始，激素减量与停药是维持巩固疗效关键，一不小心就会前功尽弃。激素减量普通应遵照"先快后慢”标准。冲击治疗可直接减量到lmg/(kg·日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1～2周减原剂量10％或5mg，当剂量<7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗ADR少可长久维持使用。普通在病情活动时一口量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。

肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第23页激素减量与停药停药反应主要出现在长久使用尤其是连续中、大剂量给药病人。减量过快或突然停药时,因为外源激素反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH,可引发肾上腺皮质萎缩和功效不全。停用激素后垂体分泌功效约3～5个月才能恢复,而肾上腺皮质对ACTH起反应功效需6～9个月或更久。肾上腺皮质功效恢复时间与剂量、用药期限和个体差异相关。所以长久应用激素切不可骤然停药。部分患者停药后碰到严重应激反应时可发生肾上腺危象,出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等,需及时抢救。对于曾经应用激素时间超出几个月患者,即使已经停药,在停药后1年内,必须告诉医生有激素服用史,尤其是需要手术治疗或进行有创性检验时。这是因为患者体内产生激素功效还比较差,需要再次短期应用激素以填补不足。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第24页激素减量与停药反跳现象是因为病人对激素产生了依赖性或病情还未完全控制,突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗,待症状缓解后再逐步减量、停药。一些患者因为相信一些人所谓祖传秘方而误服激素是最危险,因为患者不知情,并不会逐步减量直至停药,所以经常会发生停药反应或反跳现象。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第25页肾上腺皮质激素相互作用肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第26页相互作用（1)与非甾体消炎镇痛药适用可加重糖皮质激素致溃疡作用；与水杨酸盐适用时更易致消化性溃疡。（2)与降糖药如胰岛素适用时，因可使糖尿病患者血糖升高，所以应适当增加降糖药剂量。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第27页相互作用（3)与强心苷适用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱发生。（4)甲状腺激素可使糖皮质激素代谢去除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素适用时，应适当调整后者剂量。（5)长久与碳酸酐酶抑制剂适用，易发生低血钙和骨质疏松；与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂适用时，可加重低钾血症。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第28页相互作用（6)与抗胆碱能药如阿托品长久适用，可致眼压增高。（7)与肝药酶抑制剂西米替丁、大环内酯类抗生素、环孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素避孕药适用，可加强糖皮质激素药理作用和不良反应；与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥因钠、利福平等适用，会加紧糖皮质激素代谢，应适当增加剂量。（8)与口服抗凝药适用时可使抗凝药效果降低，所以可适当增加抗凝药剂量。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第29页肾上腺皮质激素ADR预防与控制

肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第30页激素ADR预防与控制

临床上大剂量或长久使用激素形成主要ADR包含①

类肾上腺皮质功效亢进综合征;②

诱发或加重感染;③

诱发或加重溃疡;④

骨质疏松、股骨头无菌性坏死;⑤

肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢;⑥

诱发青光眼、白内障等;⑦

精神失常…………肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第31页激素ADR预防与控制

类肾上腺皮质功效亢进综合征：

因糖、蛋白质、激素代谢和水盐代谢紊乱所致，表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血糖、高血脂、低血钾等;这些ADR多在停药后能够逐步地自行消失或减轻。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第32页激素ADR预防与控制

医源性肾上腺皮质功效不全大剂量长久使用外源性激素,抑制了垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌,使内源性激素分泌降低。连续使用泼尼松20～30mg/d2周以上,能够造成下丘脑2垂体2肾上腺轴反应迟钝,假如突然停药,则可能出现肾上腺皮质功效不全撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律失常、低血压等。这种反应强度与激素剂量、疗程和种类相关。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第33页激素ADR预防与控制

从下丘脑垂体肾上腺轴反应角度认为，减药和撤药速度依据激素疗程而定。短疗程者可快速减药;长疗程者需迟缓减药。比如：激素疗程在7日之内者，可快速撤药，超出7日者，则需要先减药后撤药;使用泼尼松30mg/d2～7周者，可每3～4日降低泼尼松剂量5mg/d，而用泼尼松50mg/d8周或以上者，则需要每10～14日降低泼尼松剂量5mg/d。使用地塞米松治疗者减药、停药往往比较困难，而使用泼尼松治疗者减药、停药普通比较顺利。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第34页激素ADR预防与控制

诱发和加重感染长久应用激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染,以及结核病灶扩散。普通来说,小剂量激素(泼尼松剂量小于或等于10mg/d)主要起抗炎作用,不损害机体抗感染免疫功效;当泼尼松剂量大于15mg/d时,可出现结核菌素皮试假阴性,提醒可能损伤机体抗感染免疫功效。激素剂量愈大,疗程愈长,诱发和加重感染危险性愈高。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第35页激素ADR预防与控制

诱发和加重溃疡消化性溃疡是激素常见ADR之一,其发生与剂量相关。因为激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌,抑制胃黏液分泌,因而减弱了胃黏膜抵抗力。激素对磷脂酶A2有抑制作用,所以在应用激素时,花生四烯酸生成量降低,从而引发前列腺素合成降低,减弱了胃肠黏膜防御能力,所以在胃酸和胃蛋白酶等原因作用下,轻易发生消化性溃疡。因为激素对组织修复能力抑制,可使已经有溃疡加重,甚至造成出血和穿孔,故消化性溃疡患者应慎用激素。但在风湿性疾病(风湿病)抗炎镇痛方面,泼尼松10mg/d胃肠道ADR远低于各种惯用非甾体抗炎药。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第36页激素ADR预防与控制

骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与激素积蓄用量及使用时间相关。尤其是儿童和绝经期妇女,即使小剂量也易引发骨质疏松。所以,只要长久使用激素,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素D制剂,必要时加用二膦酸盐制剂。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第37页激素ADR预防与控制

无菌性骨坏死接收大剂量激素治疗患者,少数病人可在1个月至多年内发生无菌性骨坏死,最多见于股骨头部,其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死早期症状不显著,经常被忽略,磁共振对股骨头坏死早期诊疗比较敏感。但因为激素治疗者股骨头坏死发生率并不太高,所以并没有要求激素治疗者常要求期做磁共振检验。但假如激素治疗者有髋关节不适主诉,则有必要做磁共振检验,方便尽早发觉和早期治疗。有学者认为,地塞米松比泼尼松更易造成无菌性股骨头坏死。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第38页激素ADR预防与控制

对生殖功效影响激素可引发月经周期紊乱,但对月经紊乱者使用激素不一定加重月经紊乱,仍可视原发病病情需要而使用,不要因为月经紊乱而影响原发病治疗。激素引发月经问题普通在停药后能够处理。妊娠妇女使用激素,对胎儿影响问题仍有争论。普通认为,泼尼松不易经过胎盘屏障,假如剂量小于30mg/d,对胎儿影响不大;而地塞米松可经过胎盘,小剂量也会对胎儿发育造成影响。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第39页激素ADR预防与控制对儿童生长发育影响激素对儿童生长发育危害是显而易见。多数患本身免疫性疾病儿童,在使用标准大剂量激素[如泼尼松1mg/(kg·d)]治疗后,马上停顿长高,停用激素后才恢复生长。所以对于儿童本身免疫性疾病治疗,需要注意防止过分使用激素,而应以免疫抑制剂、激素助减剂等替换,以缩短激素疗程。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第40页激素ADR预防与控制行为与精神异常文件认为,有精神异常病史患者使用激素易造成其复发。即使无精神病史者也可因激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面,如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第41页激素ADR预防与控制吸入糖皮质激素ADR频繁使用吸入性糖皮质激素，尤其是大剂量使用时需要考虑全身和局部ADR。不一样种类吸入所引发全身糖皮质激素作用也各不相同。ADR有:钙、磷代谢异常造成骨质疏松，肾上腺皮质功效抑制，青肿和皮肤变薄，后囊膜下白内障和青光眼。局部ADR包含:口周皮炎、舌体肥厚、口和口咽部念珠菌病、咽部炎症、喉部疾病如发音困难、吸入时引发咳嗽和口渴感。提议患者在吸药后注意清洗口腔、漱口和洗脸。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第42页激素ADR预防与控制激素依赖性皮炎激素依赖性皮炎,是因为长久重复不妥外用含有皮质类固醇激素药品引发皮炎。近年来,发病呈逐年上升趋势,且又顽固难治愈,当前国内对其发病、诊疗与治疗还尚待深入研究。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第43页激素ADR预防与控制激素依赖性皮炎发病原因适应症选择错误:皮质类固醇激素含有抑制免疫反应抗过敏作用，外用后能减轻充血和水肿，使瘙痒程度和一些皮肤损害炎性反应暂时得以缓解和消退，但因为临床中医患者往往被这一假象所蒙混，加之广告宣传误导，对皮质类固醇激素应用范围和不良反应缺乏了解而长久滥用，造成不良后果。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第44页激素ADR预防与控制激素依赖性皮炎发病原因

药品品种选择不妥，皮质类固醇激素强效制剂，最轻易引发皮肤萎缩等副作用，但因为使用者随意性，这类药品被滥用了。有试验表明，在皮康王霜、皮炎平霜、肤轻松霜、祛斑霜、倍氯美松霜、复方康纳乐霜，肤乐霜这7类药品中，以每个月人均用量计算，皮康王霜人均用量最少，但引发副作用百分比高达60.4%，原因之一是该药含有最强效制剂氯倍他索，且这一特点不为使用者了解。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第45页激素ADR预防与控制激素依赖性皮炎发病原因用药时间过长:短期外用皮质类固醇后即可引发表皮萎缩并可抑制真皮胶原合成，长久大面积外用后可引发系统副作用。有试验表明，长久用药造成皮肤屏障功效减弱，对药品吸收量增大，形成恶性循环，最终使病情恶化。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第46页激素ADR预防与控制激素依赖性皮炎发病原因美容市场混乱与美容化装品滥用：最近十年来，伴随美容业快速发展和美容院激烈竞争，有美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美白化装品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤消费者，在长久应用他们所谓"特效嫩肤、美白化装品”后产生依赖，而造成激素依赖性皮炎。肾上腺皮质激素的合理使用专业知识培训第47页激素ADR预防与控制当病人确实需要使用激素时,我们必须非常清楚,激素疗程计划有多长。假如该疾病只需要很短疗程激素,