主动脉夹层动脉瘤急诊科

主动脉夹层动脉瘤定义

夹层动脉瘤(AD)

因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermuralhematoma),而主动脉夹层分离(aorticdissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口,在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出,称夹层动脉瘤。

病程2起病2周以内为急性期5亚急性期3慢性期6主动脉夹层2周~2月以内1急性期4起病超过2月为慢性期未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一

"发病机制年长者:中层肌肉退行变为主先决条件:动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷发病年轻者:弹性纤维为主主动脉壁压力:>500mmHg内膜层弹力层病因1１高血压和动脉硬化在欧美占首位（90%)2２动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症国内的首位病因（92%)3３其它主动脉缩窄,动脉导管未闭,二瓣化畸形,胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等分型DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉)Stanford分型：A型（I、II型)、B型（III型)壹贰疼痛见于96％的夹层患者。突然发生,程度剧烈,呈撕裂样或刀割样,有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位,往往根据夹层剥离的路径走行。疼痛常伴有血管迷走性表现,大汗、恐惧、恶心、呕吐,同时可有晕厥疼痛部位休克及血压变化两侧肢体血压及脉搏明显不对称常高度提示本病表现为面色苍白,四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱,呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行,血压轻度下降,有的甚至上升其他系统症状心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全;波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉;夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状;周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称神经系统:夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如:神志不清、定向力障碍、对侧肢体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等呼吸系统:夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克临床表现消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血;夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血01泌尿系统:累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等021.典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的体征2.X线：纵隔增宽3.彩超：可见撕裂内膜片和真假腔血流4.CT：可见真假腔5.MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型6.主动脉造影和数字减影血管造影：可确诊内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度

其中，彩超＋MRI诊断率可达近100%诊断突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%01MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准01急性心肌梗死急性肺栓塞急腹症其他原因引起的主动脉瓣关闭不全一般治疗外科手术手术血管内导管介入治疗治疗一般治疗通便药降压:硝普钠、利尿镇痛药、镇静剂:吗啡、杜冷丁对症、支持治疗控制心率、降低心肌收缩力:β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物，如普萘洛尔、心得安手术治疗外科手术治疗:主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时，需行急诊手术治疗;累及升主动脉的夹层即使无合并症，手术的效果优于药物治疗。

手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣人造血管置换)及冠脉搭桥。

介入治疗（主动脉支架植入)：适应症：DeBakeyⅢ型夹层；腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血；导丝能从下面进入真腔；

股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。

介入治疗经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影2)切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝；作升主动脉造影了解治疗效果;送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架;手术修补股动脉及切口。手术方法:护理01控制血压、心率止痛镇静沟通宣教监测记录02控制目标:收缩压100-110mmhg01心率:60-75次/分02硝普钠注意事项:现配现用、避光保存、每6h更换，速度宜慢、微泵注入、作好交班、一般使用不超48小时。硝普钠连续输入72h以上监测氰化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等氰化物样反应。

03控制血压、心率:护理护理止痛镇静疼痛致血压升高、休克、焦虑不安,在应用降压药物同时,适当使用镇静止痛剂。

护理3.沟通宣教

心理护理：保持情绪稳定。家属、病人分开谈，说明疾病严重性。

饮食护理：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质饮食，保持二便通畅。

绝对卧床：禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、胸内压增

高，避免自行移动、动作剧烈

安全转运：避免颠簸、备齐仪器设备。

护理4.监测、记录A:建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速。B:心电监护、氧饱合度监测、留置尿管。C：观察组织灌注：四肢、心脏、脑、肾等。双上肢、双下肢对比。无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱，左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱，股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏