护理安全警示教育专题医学知识宣讲

护理安全教育警示

护理安全警示教育专题医学知识宣讲第1页护理安全警示教育专题医学知识宣讲第2页护理安全警示教育专题医学知识宣讲第3页护理安全警示教育专题医学知识宣讲第4页山东一煤矿发生冒顶事故致2人死亡

山东煤矿安全监察局消息,年8月15日13时21分山东省枣庄市一处煤矿发生冒顶事故,造成2人死亡。据介绍,13时21分,枣庄滕州市柴里煤矿井下一处安装工作面发生冒顶事故,造成2人被困。20时28分,2名被困人员被找到并确定全部遇难。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第5页天津港大爆炸给我们警示:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第6页年8月10号零晨3点EICU一百草枯患者跳楼EICU这一跳给我们什么启示?护理安全警示教育专题医学知识宣讲第7页关于患者王某跳楼自杀事件情况通报

一、

事件经过

患者王某，男，52岁，因"口服灭草剂百草枯及乙草胺两口”9小时后,于-08-0900:21入住我院EICU。入院时病情危重，入院后给予主动洗胃、导泻、血液灌流等抢救办法。因所服百草枯毒性大,以致该患者肝肾功效损害逐步加重，并出现肺功效损害，血氧饱和度下降等一系列不良并发症，上述症状出现后，医生已详细通知了患者亲属。

因患者本人十分了解服百草枯严重后果(患者妻子年因百草枯中毒死亡)，于年8月11日凌晨0时许，开始出现情绪波动，自认为治疗无希望且花费高，要求自动出院放弃治疗。此情况出现后护士给予抚慰，效果不好，遂汇报值班医生，值班医生再次给予解释、心理抚慰、镇静剂应用等办法，而后患者情绪才逐步稳定，平静休息。

2:54医生巡查患者时，患者处于平静休息状态，生命体征相对稳定。凌晨3时左右，管床护士上厕所让其她护士帮助照看，此时患者仍较稳定。当管床护士从厕所返回那一瞬间，突然发觉患者爬到窗台，随即跳下。

患者跳楼后，全体医护人员马上开启抢救预案，约2分钟医护人员抵达患者坠楼地点，见患者趴在地上，呼唤无反应，马上给予现场心肺复苏，然后将患者转运至抢救室继续抢救。经50分钟抢救无效，向患者亲属宣告死亡。在抢救同时，110也赶到了现场，经勘查定性为跳楼自杀事件。

护理安全警示教育专题医学知识宣讲第8页关于患者王某跳楼自杀事件情况通报

二、事件处理经过：

跳楼事件出现后，经调查认为：

1、经公安部门现场勘查认定，该患者系跳楼自杀死亡。

2、因患者自杀欲望强烈，但跳楼前未表现出来,加之患者床头就是窗户，事出突然，动作快速，值班护士无力阻止没有拉住。

3、该患者服药自杀来我院抢救，整个诊疗过程符合诊疗标准，医护人员按要求定时巡查、护理。

4.EICU建设符合重症监护室建设标准。

为处理此纠纷，院方与法律门诊、卫计局、警务室人员成立工作组，调处期间邀请镇司法、村领导参加，因为患方要求过高无法调解。希望患者家眷冷静地回到依法处理轨道上来，申请去医调委调解或依法起诉，医院将全力配合。滕州市中心人民医院

年8月18日护理安全警示教育专题医学知识宣讲第9页EICU跳楼事件再一次给我们敲响警钟:患者安全应该铭刻在我们每个人心里!生于忧患，死于安乐!居安思危，警钟长鸣!护理安全警示教育专题医学知识宣讲第10页护理安全警示教育心,只有安全呵护才能让它正常搏动护理安全警示教育专题医学知识宣讲第11页

你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人身体乃至生命。所以,生命天平将永远不会平衡。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第12页医疗护理安全现实状况WHO关于患者安全报道在发达国家每10名患者中即有1名患者在接收治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%住院患者出现医疗差错，天天有100名患者死亡，有1000人留下长久或严重损害。严峻：以来医疗纠纷呈显著上升趋势。调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%)护理安全警示教育专题医学知识宣讲第13页护理安全主要性护理安全警示教育专题医学知识宣讲第14页护理安全主要性护理安全是护理管理重点，是护理质量主要标志之一，其主要性表达在以下三个方面：(一)护理安全直接关系护理效果

（二)护理安全直接影响医院

（三)护理安全是衡量医院护理管理水平主要标志护理安全警示教育专题医学知识宣讲第15页（一)护理安全直接关系护理效果护理工作存在许多不安全原因,这些不安全原因直接影响护理效果。安全、有效护理可促使患者疾病痊愈或好转,而护理不安全原因则使患者疾病向坏方向转化,如疾病恶化,甚至造成患者功效障碍或死亡。由此可见,护理安全与护理效果存在因果关系,护理安全产生高质量护理效果,护理效果则表达了护理安全。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第16页（二)护理安全直接影响医院社会效益与经济效益护理不安全带来后果,如护理差错或事故,不但损坏医院患者和公众心目中形象,给医院信誉造成负面影响,而且增加医疗费用支出及物资消耗,医疗成本上升,增加患者经济负担和医院开支。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第17页（三)护理安全是衡量医院护理管理水平主要标志护理安全能够综合反应出护理人员工作态度,技术水平及护理管理水平。所以护理安全是护理管理一项主要工作,护理安全管理不落实,护理不安全原因得不到有效控制,就会给病人造成不应有痛苦,所以护理安全是衡量医院管理水平主要标志。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第18页

护理安全隐患分析

人员素质隐患（一)劳动纪律涣散（二)服务意识欠缺（三)违章违规操作（四)工作责任心差（五)科工作计划欠缺（六)慎独精神欠缺（七)情感身体影响护理安全警示教育专题医学知识宣讲第19页

护理安全隐患分析

技术隐患

新药品种多,护士对药品用途,副作用不明对新医疗产品认识不够,使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏,病情观察不细致、不周到,不及时、统计不详细对抢救设备不会使用技术操作水平低,经验不足,操作准确性,及时性下降护理安全警示教育专题医学知识宣讲第20页护理安全隐患管理隐患思想不重视,教育不落实制度不健全,办法不得力,监控不严格培训不重视,业务技术差护理管理人员缺乏预见性护理人员严重不足护理安全警示教育专题医学知识宣讲第21页护理安全隐患物资隐患药品质量差、失效、变质；（假药)卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供给不足、品种不全。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第22页护理安全隐患机械设备隐患（1)检验、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺点和隐患（2)设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时护理安全警示教育专题医学知识宣讲第23页护理安全隐患环境隐患（一)医院基础设施、病区物品配置和放置（二)环境污染所致隐性不安全原因护理安全警示教育专题医学知识宣讲第24页护理安全防范最为主要还是护理人员严格恪守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是护理看缺点最根本确保。不停强化医疗法律意识做到怎样知法懂法遵法依法执业

护理安全警示教育专题医学知识宣讲第25页案例1患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊，医院医生准备25%硫酸镁20毫升导泻，但将口服液、误写成静脉注射。治疗护士心想：25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。“又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士责任。”于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁呼吸麻痹。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第26页案例2

病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发烧2个月，初步诊疗为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，因为病人衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随即甲有事，交护士乙继续完成医嘱。

乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人屡次提出"手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是因为四环素刺激静脉所致，而且解释说:"因为病情原因，静脉点滴速度不宜过快。”

经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发觉局部轻度肿胀，认为是少许液体外渗所致，未予处理。

静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家眷才发觉止血带还扎着，于是马上解下来并告诉护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未汇报医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发觉病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引发烫伤，仍未汇报和处理。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第27页案例2又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长汇报。院长组织会诊决定转上级医院，因未联络到救护车而暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为了等候家眷意见，转院后第三天才行右上臂下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引发心、肾功效衰竭，于术后一周死亡。结果经医疗事故判定委员会判定：责任为：一级医疗责任事故!!!护理安全警示教育专题医学知识宣讲第28页患者安全目标管理

（十大患者安全目标)严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别准确性;提升用药安全;严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱;严格预防手术患者、手术部位及术式发生错误;严格执行手卫生，落实医院感染基本要求。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第29页建立临床试验室“急危值”汇报制度；防范与降低患者跌倒事件发生；防范与降低患者压疮发生；主动汇报医疗安全（不良)事件；勉励患者参加医疗安全。

患者安全目标管理

（十大患者安全目标)护理安全警示教育专题医学知识宣讲第30页

全方面落实“国际患者安全目标（IPSG)”正确识别患者1促进有效沟通2改进高警讯药品安全性3确保正确手术部位、操作和患者4降低医疗相关感染风险5降低患者因跌倒受到伤害风险6护理安全警示教育专题医学知识宣讲第31页严格执行查对制度,提升医务人员对患者身份识别准确性目标一:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第32页（一)健全与完善各科室（部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应最少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间号或床号作为识别依据)。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第33页姓名最少有两种确认方法,但不包含房间号和位置。身份证号有条形码手腕带房间号出生日期护理安全警示教育专题医学知识宣讲第34页确认患者身份:给药及血液（制品)之前抽血或提取其它标本之前提供治疗和执行程序之前请问你叫什么名字?护理安全警示教育专题医学知识宣讲第35页（二)实施者应亲自与患者（或家眷)沟通：

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家眷)沟通，作为最终确认伎俩，以确保对正确患者实施正确操作。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第36页（三)完善关键流程患者识别办法：即在各关键流程中都有对患者准确性识别详细办法、交接程序与统计文件。急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份详细办法、交接程序与统计；手术（麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份详细办法、交接程序与统计；产房与病房之间流程中有识别患者身份详细办法、交接程序与统计。

主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第37页（四)建立使用“腕带”作为识别标示制度对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人一个必备伎俩。在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人一个必备伎俩。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第38页提升用药安全目标二:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第39页严格用药安全护理安全警示教育专题医学知识宣讲第40页用药错误主要原因：

注意力分散—48.5%

经验不足—17%

过渡疲劳—15.2%无认真查对不确定—如术中口头医嘱无标签—如手术台上药品护理安全警示教育专题医学知识宣讲第41页（一)诊疗区药柜内药品存放、使用、限额、定时检验应有对应规范；存放毒、剧、麻醉药应符正当规要求，严格管理和登记。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第42页严格查对药品管理规范护理安全警示教育专题医学知识宣讲第43页（二)有误用风险药品管理制度/规范。高浓度电解质制剂，如：氯化钾、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标识。临床医护人员对药名或剂型、或外观等相同或相近等药品含有识别技能。药学部门应定时提供识别技能培训和警示信息，规范药品名称与缩写标准。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第44页（三)病区药柜内注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四)全部处方药或用药医嘱在转抄和执行时都应严格查对程序，且有签字证实。（五)在开具与执行注射剂医嘱（或处方)时要注意药品配伍禁忌。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第45页药柜内药品严格分开放置护理安全警示教育专题医学知识宣讲第46页（六)深入完善输液配伍安全管理，确认药品有没有配伍禁忌，控制静脉输注速度，预防输液反应。（七)病区建立药品使用后不良反应观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证实。（八)药师应为医护人员、患者提供合理用药方法及用药不良反应咨询服务指导。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第47页改进交流有效性!目标三:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第48页（一)在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。（二)只有在对危重患者紧急抢救特殊情况下，对医师下达口头暂时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检验（尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确统计。（三)在接获口头或电话通知患者“急危值”或其它主要检验（包含医技科室其它检验)结果时，接获者必须规范、完整统计检验结果和汇报者姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第49页重复与回读程序回读含义:将你接到电话或口头信息马上在纸上统计,然后诵读你统计内容,并与信息发出者确认。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第50页确保正确手术部位,正确手术方式和正确患者。

目标四:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第51页（1)择期手术在手术医嘱下达时，表明该患者术前讨论与各项准备工作已经全部完成。（2)建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设置确认统计文件。第一步按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作"标示”，并主动邀请患者参加认定，防止错误病人，错误部位，实施错误手术。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第52页第二步病区与手术间交接核查：双方确认手术前准备皆以完成，所需必要文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥。第三步在手术、麻醉开始实施前时刻，实施"暂停”程序，有手术者、麻醉医师、手术/巡回护士在执行最终确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第53页手术查对步骤也称"暂停时间”，手术小组人员停下手头其它工作，一起来查对患者，这是手术前最终一次查对。"暂停时间”是手术医生执刀前进行。手术医生宣告"现在开始”。巡回护士读出"手术知情同意书”上科室、姓名、床号、性别、诊疗、手术名称、手术部位。麻醉医生、手术医生和巡回护士最终一次查对患者信息，并以口头方式反馈"查对正确”，而不是以缄默方式表示默认。出现患者资料不齐或查对过程有异议现象，查对流程应暂时终止，直到问题处理。

Timeout护理安全警示教育专题医学知识宣讲第54页在手术部位做标识：1.手术标识在整个机构里应保持一致2.由手术者清醒和有知觉时候来做，假如可能，必须在患者准备好和拉下床帘后进行，让患者参加标识过程。3.标识要清楚不易擦去，且易于了解。4.全部手术都要做标识，包含侧面、多面（手指、脚趾、伤口)或是多层次。确定切口位置标识手术位置让患者（家眷)参加标识护理安全警示教育专题医学知识宣讲第55页暂停timeout:

是一个专门分配时间段，在此时间段内不进行任何临床活动，全部组员核实即将进行临床活动。全部相关人员参加不得同时进行其它活动全部些人员等集中进行校核护理安全警示教育专题医学知识宣讲第56页严格执行手卫生,落实医院感染控制基本要求。目标五:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第57页（一)手部卫生：

落实并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须保障与有效监管办法。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第58页

医源性感染通常由医疗器具引发,包含与留置导尿管相关泌尿道感染、血液感染和肺炎、器械通气设备。去除感染重点—正确洗手1.有降低医源性感染风险政策和/或程序。2.采取当前出版并普遍认可洗手指南。3.医疗机构实施一项有效洗手项目。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第59页

降低医源性感染风险!正确洗手清洁水试手液CDC/WHO洗手指南手卫生提醒语监测反馈护理安全警示教育专题医学知识宣讲第60页（二)操作：

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵照无菌操作规范，确保临床操作安全性。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第61页（三)器材：

使用合格无菌医疗器械（器具、耗材)。（四)环境：

有创操作环境消毒，应该恪守医院感染控制基本要求。（五)手术后废弃物：

应该恪守医院感染控制基本要求。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第62页防范与降低患者跌倒事件发生。目标六:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第63页（一)建立跌倒汇报与伤情认定制度和程序。（二)认真实施有效跌倒防范制度与办法。（三)护理服务有适宜人力资源保障，与服务对象配合合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4)。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第64页1.评定患者跌倒风险，采取对应办法，降低跌倒风险，并降低跌倒造成伤害。2.当患者情况改变时（比如药品)再次评定患者。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第65页"跌倒防范十知道”护理安全警示教育专题医学知识宣讲第66页防跌倒流程和制度护士长医生、医技病人家眷护工、清洁工入院风险评定挂"防跌倒”牌采取安全办法防跌倒宣传教育并统计跌倒正确处理环境安全,照明、防滑提醒家眷防护/床档使用,必要时约束适当转运工具床档使用,防滑、应急铃、迟缓起床。不可单独外出,入厕有些人帮助不移动,评定搬运,汇报医生汇报护士长,填事件汇报单护理安全警示教育专题医学知识宣讲第67页挂"提醒牌”护理安全警示教育专题医学知识宣讲第68页目标七:建立临床试验室"危急值”汇报制度。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第69页危急值标本各步骤质量控制

标本采集标本查对标本保留标本送检护理安全警示教育专题医学知识宣讲第70页目标八:防范与降低患者压疮发生。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第71页（一)建立压疮风险评定与汇报制度和程序（二)认真实施有效压疮防范制度与办法主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第72页预防压疮护理安全警示教育专题医学知识宣讲第73页目标九:主动汇报医疗安全（不良)事件。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第74页（一)主动参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承接《医疗安全（不良)事件汇报系统》自愿、非处罚性不良事件汇报系统。（二)医院要主动支持提倡医护人员主动汇报不良事件，有勉励医务人员主动汇报制度与机制。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第75页（三)医院有建立良好医疗安全文化气氛，提倡非处罚性、不针对个人方式，勉励员工主动汇报威胁病人安全不良事件详细案例。（四)医院能够将安全性息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性连续改进，每年最少有二个经典案例进行医院层面医疗安全改进分析及详细实施方案。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第76页医院警讯事件通报若发生警讯事件时医院应在5天内完成通报，45天内完成RCA（RootCauseAnalysis)分析护理安全警示教育专题医学知识宣讲第77页根本原因分析（RootCauseAnalysis)是一个回溯性失误分析工具。分析已发生不良事件,从错误中找出系统中弱点并加以矫正,以免类似事件在发生。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第78页RCA（根本原因分析)：中国台湾地域和信治癌中心医院方法。SHE事故分析模式：日本医疗事故调查委员会：S是软件部分，好似护士素质和能力，包含道德素质和专业技术素质、身体素质；H指硬件部分，如护士工作场所；E指环境；L指当事人或他人，该模式包括了控制安全护理基本相关原因。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第79页根本原因分析（RCA)—四阶段第一阶段RCA前准备：组织RCA团体：情境简述：事件相关资料搜集（包含人员、统计、设备、地点。尽快搜集包含目击者说明、观察资料、物证及书面文件证实)。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第80页

第二阶段

找出近端原因：已跟细节详细方式叙述事情发生始末（包含人、时、地、怎样发生)，并确认事件发生次序先后，用时间线和流程图描述，列出可能造成事件护理程序、执行过程是否与设计相一致。另首先评定设计操作程序是否有问题：列出事件近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控及不可控制外在环境因子、其它因子)；在搜集资料以佐证近端原因，针对近端原因作即时介入办法。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第81页

确认根本原因：列出与事件相关组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)：从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因关系。第三阶段护理安全警示教育专题医学知识宣讲第82页制订和执行改定计划!第四阶段护理安全警示教育专题医学知识宣讲第83页目标十:勉励患者参加医疗安全。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第84页美国.卫生保健研究和质量机构，制订一系列患者参加患者安全活动规划。包含"取得更安全医疗服务步骤”、"帮助预防医疗差错提醒”等。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第85页英国国家患者安全机构重视患者主动参加，并成立"患者参加患者安全委员会”。在澳洲健康照护安全与质量委员会，该委员会目标之一是"让患者参加到提升他们本身照护安全活动中来”。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第86页英国国家患者安全机构重视患者主动参加，并成立"患者参加患者安全委员会”。在澳洲健康照护安全与质量委员会，该委员会目标之一是"让患者参加到提升他们本身照护安全活动中来”。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第87页（一)针对患者疾病治疗信息，为患者（家眷)提供相关健康知识教育，帮助患方对诊疗方案了解与选择。（二)主动要求患者参加医疗安全管理，尤其是患者在接收手术（或有创性操作)前和药品治疗时。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第88页为患者提供健康教育知识护理安全警示教育专题医学知识宣讲第89页（三)教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并通知其对诊疗服务质量与安全主要性。（四)公开本院接待患者投诉主管部门、投诉方式及路径。主要办法:护理安全警示教育专题医学知识宣讲第90页患者在安全管理中角色帮助医护人员取得正确诊疗。帮助医护人员加强用药安全（在给药程序中，勉励患者说出他们所观察到药品类型、剂量、给药方式及服药反应改变)。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第91页患者参加控制（病人：护士，你给我操作前洗手了吗？)患者参加检验照护程序患者参加辨识和汇报并发症和不良事件,有研究表明:患者对于医护人员能够较早地发觉并汇报不良事件，更便于卫生专业人员采取及时和适当处理方法。患者在安全管理中角色护理安全警示教育专题医学知识宣讲第92页患者安全中隐性问题

当前，病人接收射线量较大，部分原因是医务人员仅考虑能否看清楚片子，而不考虑什么剂量对病人不造成伤害:部分原因是检验过多，病人防护不到位，而这一切没有引发医务人员应有重视。

因为习惯等原因,造成医务人员在医疗过程中对一些隐性伤害熟视无睹。检验过多、用药过量、用药不依据个体化标准、用药方式单纯等等,可能造成对病人伤害。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第93页患者安全中隐性问题

隐性伤害不但仅局限于生理方面，同时还包含心理方面隐性伤害，如拍片时"裸拍”。侵犯了病人隐私权。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第94页患者安全未来性问题①未来生活中，新药源不停地推出可能会造成患者受伤害—辉瑞默企业药品:反应停、利普安等。②未来医学新技术使用可能会造成患者受伤害—基因疗法。③数字化医院对病人伤害也应引发高度重视—系统瓦解、整体差错、信息安全问题。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第95页④大型医院专科、专病不停细化也可能造成患者受到伤害。⑤医院当代化进程中,大楼建造和装潢会造成患者受到伤害—环境污染、噪声污染、室内装潢污染。患者安全未来性问题护理安全警示教育专题医学知识宣讲第96页美国三大医疗事故之一

BetsyLehman事件

某研究中心将两位病人作为新治疗试验计划患者,年轻主治医师将治疗总剂量误认为一次剂量,治疗中即使药剂师发觉剂量异常并向主治医师反应,但主治医师执意应用,造成事故。

事故相关二位医师及三位药师受到停职处罚,中心医务部主任及药剂部主管被解聘。

全美癌症治疗机构纷纷重新修订抗癌治疗计划书、指导手册,使类似事故不在发生。护理安全警示教育专题医学知识宣讲第97页1995年2月,51岁WillieKing因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢,因秘书在用电脑填写手术通知单时,误将左侧输为右侧,造成右下肢被误截悲剧。美国三大医疗事故之二

WillieKing事件护理安全警示教育专题医学知识宣讲第98页

该病例主治医师开业未发生任何意外事件,患者及同行口碑不错。在该事故发生后,