2026年病历书写规范专项试题(含答案)

2026年病历书写规范专项试题(含答案)一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据《2026年病历书写规范》，门诊病历中主诉的书写要求是（）A.必须使用医学术语描述病情B.字数限制在20字以内C.应包含发病时间、主要症状及持续时间D.需由患者家属代笔记录解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第3.1条主诉书写要求，主诉应简明扼要反映主要症状或体征，并注明发病时间及持续时间。选项A错误，主诉应使用患者能理解的语言；选项B错误，主诉字数无严格限制；选项D错误，主诉必须由患者本人书写。2.医疗机构在书写抢救记录时，关于时间记录的规范要求是（）A.采用24小时制，精确到分钟B.可使用"约"等模糊时间词C.仅记录抢救开始时间D.时间记录可省略解析：正确答案为A。根据《2026年病历书写规范》第5.2条抢救记录要求，时间记录必须采用24小时制，精确到分钟，不得使用模糊时间词。选项B违反规范；选项C不全面；选项D抢救记录时间必须完整记录。3.病历中"现病史"部分需要记录的内容不包括（）A.既往治疗情况B.发病到就诊的病情演变过程C.伴随症状的详细描述D.患者既往过敏史解析：正确答案为D。根据《2026年病历书写规范》第4.3条现病史要求，现病史应记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括发病时间、地点、起病情况、主要症状特点、伴随症状、病情演变、诊疗经过等。既往过敏史属于既往史范畴，不属于现病史内容。4.住院病历中首次病程记录的书写时限要求是（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后12小时内C.医生查房当天D.主治医师决定时解析：正确答案为B。根据《2026年病历书写规范》第6.1条病程记录要求，首次病程记录应在患者入院后12小时内完成。选项A时间过短；选项C和D缺乏时效性规定。5.关于病历中"手术记录"的书写规范，以下说法正确的是（）A.手术名称必须使用国际通用名称B.手术时间可记录为"上午8点左右"C.应详细记录手术中发现的重要情况D.手术记录可由实习医生独立书写解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第7.2条手术记录要求，手术记录必须详细记录手术名称、时间、麻醉方式、手术过程、术中重要发现及处理措施等。选项A要求过于绝对；选项B时间记录需精确；选项D手术记录必须由主治医师或以上职称医师书写。6.病历中"出院小结"的书写时间要求是（）A.患者办理出院手续当天B.患者出院后3天内C.医生决定出院时D.患者病情稳定后解析：正确答案为B。根据《2026年病历书写规范》第8.1条出院小结要求，出院小结应在患者出院后3天内完成。选项A时间过短；选项C和D缺乏时效性规定。7.以下哪种情况不属于病历书写中的"客观记录"范畴（）A.患者自述的疼痛程度B.医生测量的血压数值C.心电图检查结果D.医生对病情的初步分析解析：正确答案为D。根据《2026年病历书写规范》第2.1条客观记录要求，客观记录必须真实反映患者病情，包括生命体征、体格检查、实验室检查、影像学检查等客观指标。患者自述症状、测量数值、检查结果均属客观记录，而医生分析属于主观判断。8.病历中"医嘱"部分需要记录的内容不包括（）A.治疗方案的具体实施方法B.患者对医嘱的执行情况C.药物名称、剂量及用法D.医生签名及日期解析：正确答案为B。根据《2026年病历书写规范》第9.2条医嘱要求，医嘱必须记录治疗措施的具体内容，包括药物名称、剂量、用法、频次、执行时间等，并需医生签名及日期。患者执行情况属于护理记录范畴。9.关于病历中"会诊记录"的书写规范，以下说法正确的是（）A.会诊记录必须由会诊医生独立完成B.会诊意见可由其他医务人员记录C.会诊时间需精确到分钟D.会诊记录可省略会诊医生意见解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第10.1条会诊记录要求，会诊记录必须详细记录会诊时间、会诊医生意见及处理建议，时间需精确到分钟。选项A错误，会诊记录应由经治医师记录；选项B错误，会诊记录必须由会诊医生本人完成；选项D违反规范。10.病历中"死亡记录"的书写时限要求是（）A.患者死亡后24小时内B.患者死亡后48小时内C.家属要求时D.医院规定时解析：正确答案为B。根据《2026年病历书写规范》第11.1条死亡记录要求，死亡记录应在患者死亡后48小时内完成。选项A时间过短；选项C和D缺乏时效性规定。11.以下哪种情况不属于病历书写中的"主观记录"范畴（）A.患者自述的既往病史B.医生对病情的初步诊断C.体格检查发现D.患者对治疗方案的疑问解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第2.2条主观记录要求，主观记录包括患者自述症状、既往史、家族史、个人史等主观信息。体格检查发现属于客观记录。12.病历中"护理记录"的书写要求是（）A.必须使用医学术语B.应由护士长审核C.需记录患者生命体征变化D.可使用口头医嘱代替书面记录解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第12.1条护理记录要求，护理记录应记录患者病情变化、治疗反应、护理措施等，需准确记录生命体征变化。选项A错误，护理记录应使用通俗易懂语言；选项B错误，护理记录由当班护士书写；选项D违反规范。13.关于病历中"知情同意书"的书写规范，以下说法正确的是（）A.必须由患者本人签署B.可由患者家属代签C.医护人员可代为解释D.知情同意书可省略解析：正确答案为A。根据《2026年病历书写规范》第13.1条知情同意书要求，知情同意书必须由患者本人签署，特殊情况可由授权家属代签。选项B错误，代签需符合法律规定；选项C违反规范；选项D知情同意书是法定文书。14.病历中"手术同意书"的书写要求是（）A.必须包含手术风险说明B.可由实习医生代笔C.仅需患者本人签名D.可使用医院统一模板解析：正确答案为A。根据《2026年病历书写规范》第13.2条手术同意书要求，手术同意书必须详细说明手术名称、适应症、禁忌症、可能风险及应对措施。选项B错误，手术同意书必须由主治医师以上职称医师书写；选项C需同时有患者及家属签名；选项D虽可使用模板但必须根据具体手术内容填写。15.以下哪种情况不属于病历书写中的"特殊记录"范畴（）A.医疗纠纷相关记录B.患者病情突变记录C.常规病程记录D.医疗事故相关记录解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第14.1条特殊记录要求，特殊记录包括医疗纠纷、医疗事故、病情突变等需要重点记录的情况。常规病程记录属于常规记录。16.病历中"会诊记录"的书写时限要求是（）A.会诊请求发出后24小时内B.会诊当天C.会诊结束后6小时内D.医生决定时解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第10.1条会诊记录要求，会诊记录应在会诊结束后6小时内完成。选项A时间过短；选项B和D缺乏时效性规定。17.关于病历中"出院小结"的内容要求，以下说法正确的是（）A.必须包含患者出院诊断B.可省略治疗经过C.应详细记录患者费用D.出院小结可由护士书写解析：正确答案为A。根据《2026年病历书写规范》第8.1条出院小结要求，出院小结必须记录患者出院诊断、治疗经过、病情转归等。选项B违反规范；选项C费用记录属于医疗文书；选项D出院小结必须由主治医师书写。18.病历中"手术记录"的书写要求是（）A.必须使用医学术语B.可由助手医生记录C.应详细记录手术中发现的重要情况D.手术记录可省略解析：正确答案为C。根据《2026年病历书写规范》第7.2条手术记录要求，手术记录必须详细记录手术过程、术中重要发现及处理措施。选项A错误，手术记录应使用医学术语；选项B错误，手术记录必须由主刀医师书写；选项D违反规范。19.以下哪种情况不属于病历书写中的"客观记录"范畴（）A.医生测量的血压数值B.心电图检查结果C.患者自述的疼痛程度D.医生对病情的初步分析解析：正确答案为D。根据《2026年病历书写规范》第2.1条客观记录要求，客观记录必须真实反映患者病情，包括生命体征、体格检查、实验室检查、影像学检查等客观指标。医生分析属于主观判断。20.病历中"知情同意书"的签署要求是（）A.必须由患者本人签署B.可由患者配偶代签C.医护人员可代为解释D.知情同意书可省略解析：正确答案为A。根据《2026年病历书写规范》第13.1条知情同意书要求，知情同意书必须由患者本人签署，特殊情况可由授权家属代签。选项B错误，代签需符合法律规定；选项C违反规范；选项D知情同意书是法定文书。二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年病历书写规范》，门诊病历中主诉的书写要求应简明扼要反映______，并注明______及______。参考答案：主要症状或体征发病时间持续时间2.医疗机构在书写抢救记录时，时间记录必须采用______，精确到______，不得使用______等模糊时间词。参考答案：24小时制分钟模糊时间词3.病历中"现病史"部分需要记录的内容包括发病时间、______、______、病情演变、______等。参考答案：地点起病情况诊疗经过4.住院病历中首次病程记录的书写时限要求是患者入院后______内完成。参考答案：12小时5.关于病历中"手术记录"的书写规范，手术记录必须详细记录______、______、______、术中重要发现及处理措施等。参考答案：手术名称手术时间麻醉方式6.病历中"出院小结"的书写时间要求是患者出院后______内完成。参考答案：3天7.病历中"知情同意书"必须由______本人签署，特殊情况可由______代签。参考答案：患者授权家属8.病历中"会诊记录"必须详细记录______、______及______，时间需精确到______。参考答案：会诊时间会诊医生意见处理建议分钟9.根据《2026年病历书写规范》，病历书写必须使用______，字迹工整，不得______。参考答案：医学术语随意涂改10.病历中"死亡记录"的书写时限要求是患者死亡后______内完成。参考答案：48小时三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历中主诉可以记录为"头痛发热3天"。（）参考答案：正确解析：主诉应简明扼要反映主要症状或体征，并注明发病时间及持续时间。"头痛发热3天"符合主诉书写要求。2.医生可以在抢救过程中口头下达医嘱，抢救结束后再补记。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第9.1条医嘱要求，抢救过程中必须立即执行口头医嘱，抢救结束后6小时内完成书面记录。抢救过程中不得仅口头下达医嘱。3.病历中现病史可以省略患者既往病史。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第4.2条现病史要求，现病史应记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括既往病史。现病史不能省略既往病史。4.住院病历中首次病程记录必须由主治医师书写。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第6.1条病程记录要求，首次病程记录应由经治医师书写，经治医师为住院医师时由主治医师审核。5.病历中手术记录可以由助手医生独立完成。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第7.2条手术记录要求，手术记录必须由主刀医师书写，助手医生可参与记录但需经主刀医师审核。6.病历中知情同意书可由医院统一打印，患者只需签名。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第13.1条知情同意书要求，知情同意书必须根据具体医疗措施内容填写，并由患者本人或授权家属签名，医务人员需在旁边签名证明已解释。7.病历中会诊记录可以由其他医务人员代笔。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第10.1条会诊记录要求，会诊记录必须由会诊医生本人书写，不得由其他医务人员代笔。8.病历中死亡记录可以省略死亡原因。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第11.1条死亡记录要求，死亡记录必须详细记录死亡时间、死亡原因、抢救经过等。死亡原因不能省略。9.病历书写可以使用红色墨水或铅笔。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第2.3条书写要求，病历书写必须使用蓝黑墨水或碳素笔，不得使用红色墨水、铅笔等。10.病历中护理记录可以省略患者生命体征变化。（）参考答案：错误解析：根据《2026年病历书写规范》第12.1条护理记录要求，护理记录必须准确记录患者生命体征变化、病情变化、治疗反应等。生命体征变化不能省略。四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.简述《2026年病历书写规范》对门诊病历主诉的书写要求。答案要点：（1）主诉应简明扼要反映主要症状或体征（2）应包含发病时间及持续时间（3）应使用患者能理解的语言（4）字数无严格限制（5）不得使用医学术语2.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些基本要求？答案要点：（1）必须使用蓝黑墨水或碳素笔（2）字迹工整，不得随意涂改（3）必须使用医学术语（4）时间记录必须精确（5）客观记录必须真实（6）主观记录必须客观3.病历中现病史需要记录哪些内容？答案要点：（1）发病时间及地点（2）起病情况及主要症状（3）伴随症状（4）病情发展及演变过程（5）诊疗经过（6）发病以来一般情况4.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些特殊要求？答案要点：（1）抢救记录必须立即书写，抢救结束后6小时内完成（2）手术记录必须由主刀医师书写（3）知情同意书必须由患者本人签署（4）死亡记录必须在患者死亡后48小时内完成（5）会诊记录必须在会诊结束后6小时内完成5.病历中出院小结需要记录哪些内容？答案要点：（1）患者出院诊断（2）入院日期及出院日期（3）治疗经过（4）病情转归（5）医嘱及注意事项（6）患者及家属签名6.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些时限要求？答案要点：（1）门诊病历：当日完成（2）首次病程记录：患者入院后12小时内（3）抢救记录：立即书写，抢救结束后6小时内（4）手术记录：手术结束后6小时内（5）会诊记录：会诊结束后6小时内（6）出院小结：患者出院后3天内（7）死亡记录：患者死亡后48小时内7.病历中知情同意书需要包含哪些内容？答案要点：（1）医疗措施名称及目的（2）医疗风险及可能并发症（3）替代医疗方案及风险（4）医疗措施预期效果（5）患者权利及义务（6）医务人员签名及日期8.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些禁止行为？答案要点：（1）不得使用医学术语（2）不得随意涂改（3）不得伪造、篡改病历（4）不得使用红色墨水或铅笔（5）不得省略重要信息（6）不得由他人代笔五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共24分）1.某患者，男，65岁，因"突发胸痛2小时"入院。患者自述有高血压病史10年，糖尿病史5年。查体：体温36.8℃，心率110次/分，血压180/100mmHg，呼吸28次/分。心电图提示ST段抬高。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：突发胸痛2小时。现病史：患者于2小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨样疼痛，向左肩放射，伴心悸、气短。无恶心、呕吐。发病后未自行处理，由家属陪同急诊入院。发病以来，患者精神差，食欲不振，睡眠差。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年，未规律治疗。查体：体温36.8℃，心率110次/分，血压180/100mmHg，呼吸28次/分。心电图提示ST段抬高。为进一步诊治，急诊入院。2.某患者，女，35岁，因"发现血糖升高1周"入院。患者自述1周前体检发现血糖升高，无多饮、多尿、多食症状。查体：体温36.5℃，心率75次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：发现血糖升高1周。现病史：患者1周前体检发现血糖升高，空腹血糖8.5mmol/L，未引起重视。无多饮、多尿、多食症状。发病以来，患者精神好，食欲好，睡眠好。既往无糖尿病史，无高血压史。查体：体温36.5℃，心率75次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。为进一步诊治，门诊以"2型糖尿病"收入院。3.某患者，男，45岁，因"突发意识丧失5分钟"入院。患者自述5分钟前无明显诱因突然意识丧失，伴抽搐，持续约2分钟。家属发现后立即呼叫救护车。查体：体温36.7℃，心率60次/分，血压90/60mmHg，呼吸10次/分。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者抢救记录的要点。答案要点：（1）抢救时间：2026年X月X日X时X分至X时X分（2）抢救措施：-立即给予吸氧-建立静脉通路-静脉注射肾上腺素0.3mg-除颤仪准备-心电监护（3）抢救结果：患者意识恢复，心率恢复至80次/分，血压恢复至120/80mmHg（4）医嘱：继续吸氧，静脉补液，进一步检查4.某患者，女，50岁，因"发现左乳房肿块1个月"入院。患者自述1个月前无意中发现左乳房肿块，约鸡蛋大小，质硬，活动度差，无疼痛。查体：左乳房外上象限可触及一约5cm×4cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，左侧腋窝未触及淋巴结。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：发现左乳房肿块1个月。现病史：患者1个月前无意中发现左乳房肿块，约鸡蛋大小，质硬，活动度差，无疼痛。未引起重视。发病以来，患者精神好，食欲好，睡眠好。既往无乳腺癌家族史。查体：左乳房外上象限可触及一约5cm×4cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，左侧腋窝未触及淋巴结。为进一步诊治，门诊以"左乳腺癌待排"收入院。5.某患者，男，70岁，因"突发右侧肢体无力3小时"入院。患者自述3小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，伴口角歪斜，言语不清。查体：体温36.8℃，心率75次/分，血压150/90mmHg，呼吸20次/分。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：突发右侧肢体无力3小时。现病史：患者3小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，伴口角歪斜，言语不清。未自行处理，由家属陪同急诊入院。发病以来，患者精神差，食欲差，睡眠差。既往有高血压病史20年，糖尿病史10年，未规律治疗。查体：体温36.8℃，心率75次/分，血压150/90mmHg，呼吸20次/分。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。为进一步诊治，急诊以"脑梗死待排"收入院。6.某患者，女，28岁，因"停经50天"入院。患者自述停经50天，伴恶心、呕吐。查体：体温36.7℃，心率70次/分，血压110/70mmHg，呼吸18次/分。妇科检查：宫体如孕50天大小，宫颈举痛(-)。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：停经50天伴恶心、呕吐。现病史：患者停经50天，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来，患者精神好，食欲好，睡眠好。既往月经规律，末次月经2026年X月X日。查体：体温36.7℃，心率70次/分，血压110/70mmHg，呼吸18次/分。妇科检查：宫体如孕50天大小，宫颈举痛(-)。为进一步诊治，门诊以"早孕"收入院。7.某患者，男，55岁，因"突发呼吸困难10分钟"入院。患者自述10分钟前无明显诱因突发呼吸困难，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰。查体：体温37.2℃，心率120次/分，血压160/100mmHg，呼吸40次/分。双肺满布湿啰音。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者抢救记录的要点。答案要点：（1）抢救时间：2026年X月X日X时X分至X时X分（2）抢救措施：-立即给予吸氧-建立静脉通路-静脉注射呋塞米20mg-静脉注射硝酸甘油10mg-气管插管准备-心电监护（3）抢救结果：患者呼吸困难缓解，心率恢复至90次/分，血压恢复至140/90mmHg（4）医嘱：继续吸氧，静脉补液，进一步检查8.某患者，女，38岁，因"发现血糖升高1周"入院。患者自述1周前体检发现血糖升高，空腹血糖8.5mmol/L，无多饮、多尿、多食症状。查体：体温36.5℃，心率75次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：发现血糖升高1周。现病史：患者1周前体检发现血糖升高，空腹血糖8.5mmol/L，未引起重视。无多饮、多尿、多食症状。发病以来，患者精神好，食欲好，睡眠好。既往无糖尿病史，无高血压史。查体：体温36.5℃，心率75次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。为进一步诊治，门诊以"2型糖尿病"收入院。【标准答案及解析】一、单项选择题1.C2.A3.D4.B5.C6.B7.D8.B9.A10.B11.B12.C13.A14.A15.C16.C17.A18.C19.D20.A二、填空题1.主要症状或体征发病时间持续时间2.24小时制分钟模糊时间词3.地点起病情况诊疗经过4.12小时5.手术名称手术时间麻醉方式6.3天7.患者授权家属8.会诊时间会诊医生意见处理建议分钟9.医学术语随意涂改10.48小时三、判断题1.√32.×33.×34.×35.×36.×37.×38.×39.×40.×四、简答题1.简述《2026年病历书写规范》对门诊病历主诉的书写要求。答案要点：（1）主诉应简明扼要反映主要症状或体征（2）应包含发病时间及持续时间（3）应使用患者能理解的语言（4）字数无严格限制（5）不得使用医学术语2.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些基本要求？答案要点：（1）必须使用蓝黑墨水或碳素笔（2）字迹工整，不得随意涂改（3）必须使用医学术语（4）时间记录必须精确（5）客观记录必须真实（6）主观记录必须客观3.病历中现病史需要记录哪些内容？答案要点：（1）发病时间及地点（2）起病情况及主要症状（3）伴随症状（4）病情发展及演变过程（5）诊疗经过（6）发病以来一般情况4.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些特殊要求？答案要点：（1）抢救记录必须立即书写，抢救结束后6小时内完成（2）手术记录必须由主刀医师书写（3）知情同意书必须由患者本人签署（4）死亡记录必须在患者死亡后48小时内完成（5）会诊记录必须在会诊结束后6小时内完成5.病历中出院小结需要记录哪些内容？答案要点：（1）患者出院诊断（2）入院日期及出院日期（3）治疗经过（4）病情转归（5）医嘱及注意事项（6）患者及家属签名6.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些时限要求？答案要点：（1）门诊病历：当日完成（2）首次病程记录：患者入院后12小时内（3）抢救记录：立即书写，抢救结束后6小时内（4）手术记录：手术结束后6小时内（5）会诊记录：会诊结束后6小时内（6）出院小结：患者出院后3天内（7）死亡记录：患者死亡后48小时内7.病历中知情同意书需要包含哪些内容？答案要点：（1）医疗措施名称及目的（2）医疗风险及可能并发症（3）替代医疗方案及风险（4）医疗措施预期效果（5）患者权利及义务（6）医务人员签名及日期8.根据《2026年病历书写规范》，病历书写有哪些禁止行为？答案要点：（1）不得使用医学术语（2）不得随意涂改（3）不得伪造、篡改病历（4）不得使用红色墨水或铅笔（5）不得省略重要信息（6）不得由他人代笔五、应用题1.某患者，男，65岁，因"突发胸痛2小时"入院。患者自述有高血压病史10年，糖尿病史5年。查体：体温36.8℃，心率110次/分，血压180/100mmHg，呼吸28次/分。心电图提示ST段抬高。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：突发胸痛2小时。现病史：患者于2小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨样疼痛，向左肩放射，伴心悸、气短。无恶心、呕吐。发病后未自行处理，由家属陪同急诊入院。发病以来，患者精神差，食欲不振，睡眠差。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年，未规律治疗。查体：体温36.8℃，心率110次/分，血压180/100mmHg，呼吸28次/分。心电图提示ST段抬高。为进一步诊治，急诊入院。2.某患者，女，35岁，因"发现血糖升高1周"入院。患者自述1周前体检发现血糖升高，无多饮、多尿、多食症状。查体：体温36.5℃，心率75次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：发现血糖升高1周。现病史：患者1周前体检发现血糖升高，空腹血糖8.5mmol/L，未引起重视。无多饮、多尿、多食症状。发病以来，患者精神好，食欲好，睡眠好。既往无糖尿病史，无高血压史。查体：体温36.5℃，心率75次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。为进一步诊治，门诊以"2型糖尿病"收入院。3.某患者，男，45岁，因"突发意识丧失5分钟"入院。患者自述5分钟前无明显诱因突然意识丧失，伴抽搐，持续约2分钟。家属发现后立即呼叫救护车。查体：体温36.7℃，心率60次/分，血压90/60mmHg，呼吸10次/分。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者抢救记录的要点。答案要点：（1）抢救时间：2026年X月X日X时X分至X时X分（2）抢救措施：-立即给予吸氧-建立静脉通路-静脉注射肾上腺素0.3mg-除颤仪准备-心电监护（3）抢救结果：患者意识恢复，心率恢复至80次/分，血压恢复至120/80mmHg（4）医嘱：继续吸氧，静脉补液，进一步检查4.某患者，女，50岁，因"发现左乳房肿块1个月"入院。患者自述1个月前无意中发现左乳房肿块，约鸡蛋大小，质硬，活动度差，无疼痛。查体：左乳房外上象限可触及一约5cm×4cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，左侧腋窝未触及淋巴结。请根据《2026年病历书写规范》，写出该患者入院记录的主诉及现病史。答案要点：主诉：发现左乳房肿块1个月。现病史：患者1个月前无意中发现左乳房肿块，约鸡蛋大小，质硬，活动度差，无疼痛。未引起重视。发病以来，患者精神好，食欲好，睡眠好。既往无乳腺癌家族史。查体：左乳房外上象限可触及一约5cm×4cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，左侧腋窝未触及淋巴结。为进一步诊治，门诊以"左乳腺癌待排"收入院。5.某患者，男，70岁，因"突发右侧肢体无力3小时"入院。患