DRG付费改革测试考试题库与答案

DRG付费改革测试考试题库与答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每道题只有1个正确答案）1.我国当前医保领域推行的CHS-DRG，其中文全称是（）A.按疾病诊断相关分组付费B.中国医疗服务疾病诊断相关分组C.国家医疗保障疾病诊断相关分组D.按病种分值付费2.DRG分组技术最早起源于哪个国家，最初应用场景为医疗服务质量评价（）A.英国B.美国C.德国D.澳大利亚3.我国DRG付费国家试点工作正式启动的年份是（）A.2017年B.2018年C.2019年D.2021年4.根据CHS-DRG1.1版分组方案，全国统一的ADRG（核心疾病诊断相关组）组数为（）A.26个B.382个C.628个D.1200个5.DRG分组过程中的第一层级分类依据是（）A.主要诊断B.是否接受手术操作C.合并症并发症严重程度D.患者年龄6.DRG付费体系中，反映单个DRG组资源消耗相对水平的核心指标是（）A.费率B.权重（RW）C.病例组合指数（CMI）D.费用消耗指数7.DRG付费机制下，“结余留用、超支自担”的核心责任主体是（）A.医保经办机构B.定点医疗机构C.参保患者D.财政部门8.CHS-DRG分组术语中，MCC的中文全称是（）A.一般合并症与并发症B.严重合并症与并发症C.主要诊断类别D.核心诊断组9.根据国家DRG付费技术规范，统筹区DRG费率测算的核心基数是（）A.辖区内定点医疗机构上年度住院总费用B.年度职工医保和居民医保住院统筹基金可支付总额C.三级医院平均住院费用D.同级医院平均次均费用10.病例组合指数（CMI）的计算方式是（）A.医院出院病例总权重÷同期出院总人次数B.医院出院总费用÷同期出院总人次数C.医院平均住院日÷区域平均住院日D.医院低风险组病例数÷同期出院总人次数11.下列病例类型中，原则上不属于DRG常规付费覆盖范围的是（）A.急性阑尾炎行阑尾切除术住院病例B.急性脑梗死住院治疗病例C.精神分裂症长期住院康复病例D.肺癌行肺叶切除术住院病例12.DRG付费下的“高套分组”违规，核心是指（）A.医院将实际应归入低权重DRG组的病例，通过编码调整等方式编入高权重DRG组套取医保基金B.医院将未达出院标准的患者提前办理出院C.医院将一次住院的费用拆分到多次住院结算D.医院要求患者到院外自费购买住院必需的药品耗材13.国际通用的DRG分组逻辑中，判定病例是否属于离群值的费用统计分位值通常为（）A.P1以下或P99以上B.P0.5以下或P99.5以上C.P5以下或P95以上D.P10以下或P90以上14.下列DRG相关指标中，直接反映医疗质量安全底线的核心指标是（）A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.低风险组死亡率D.平均住院日15.DRG付费体系中，某DRG组的权重（RW）为1.8，统筹区当年度DRG费率为11000元，不考虑其他调整因素的情况下，该病组的医保付费标准为（）A.11000元B.19800元C.8800元D.28000元16.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2024年底，DRG/DIP付费方式要覆盖的统筹区、病种、住院医保基金比例分别不低于（）A.90%、90%、70%B.100%、90%、80%C.100%、90%、70%D.90%、80%、70%17.DRG分组过程中，主要诊断的选择核心原则是（）A.患者入院时的首个主诉对应的疾病B.本次住院过程中消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病C.治疗难度最高的疾病D.患者既往患有的最严重的慢性疾病18.DRG付费下“费用消耗指数”的数值含义，下列说法正确的是（）A.数值等于1时，说明医院住院费用与区域同级医院平均水平相当B.数值大于1时，说明医院住院费用控制优于平均水平C.数值小于1时，说明医院医疗费用控制较差D.数值大小和医疗费用水平无关联19.针对DRG付费下费用极高、病情特殊、无法归入常规DRG组的病例，医保部门通常设置的特殊付费机制是（）A.按项目付费B.特病单议（特例单评）C.按人头付费D.按床日付费20.下列关于DRG付费下患者权益保障的说法，错误的是（）A.医院不得因为DRG付费限制患者合理的检查、用药和治疗需求B.患者的住院费用结算标准和个人自付比例不受DRG付费改革的直接影响，仍按医保待遇政策执行C.医院可以以“DRG付费超支”为由，要求未达到出院标准的患者提前出院D.医保部门需将患者个人负担比例纳入DRG考核指标，防止医院向患者转嫁费用单项选择题参考答案及解析1.正确答案C。解析：CHS-DRG是国家医疗保障局组织制定的全国统一疾病诊断相关分组方案，CHS为“ChinaHealthcareSecurity”（中国医疗保障）的缩写，全称为国家医疗保障疾病诊断相关分组；选项A是DRG付费方式的通用名称，非CHS-DRG特指名称；选项B表述不符合官方命名规则；选项D为DIP（按病种分值付费）的中文名称。2.正确答案B。解析：DRG分组技术由美国耶鲁大学卫生研究中心于20世纪60年代研发，最初用于评价医疗服务质量、比较不同医院的服务效率，后续逐步被应用于医保付费管理。3.正确答案C。解析：2019年国家医保局正式启动30个城市的DRG付费国家试点工作，2021年印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》在全国范围推开改革。4.正确答案B。解析：CHS-DRG1.1版包含26个主要诊断大类（MDC）、382个核心DRG组（ADRG）、628个DRG细分组，其中ADRG为国家统一制定的核心分组单元，地方不得随意调整。5.正确答案A。解析：DRG分组遵循逐层细分逻辑，第一层级依据主要诊断所属器官系统、病因类别划分26个MDC；第二层级在MDC内依据治疗方式划分ADRG；第三层级依据合并症并发症、年龄等因素划分细分组。6.正确答案B。解析：权重（RW）是单个DRG组例均费用与全样本病例例均费用的比值，反映不同病组的相对资源消耗水平；费率是每个权重对应的货币化付费标准；CMI是医院平均权重值，反映病例整体技术难度；费用消耗指数反映医院费用与平均水平的偏离程度。7.正确答案B。解析：DRG属于打包预付费机制，医保部门按病组标准向定点医疗机构支付费用，医疗机构承担成本控制责任，规范诊疗产生的结余可按规定留用，不合理超支由医疗机构自行承担。8.正确答案B。解析：MCC全称是严重合并症与并发症，指会显著增加医疗资源消耗的伴随疾病；CC为一般合并症与并发症；MDC是主要诊断大类；ADRG是核心诊断组。9.正确答案B。解析：DRG费率测算的核心逻辑是“以收定支”，以年度医保住院统筹基金可支付总额为基数，除以年度预计总权重值，得出每个权重对应的付费标准，确保基金收支平衡。10.正确答案A。解析：病例组合指数（CMI）=医院出院病例总权重值÷同期出院总人次数，数值越高说明医院收治病例的平均技术难度越高、重症患者占比越高。11.正确答案C。解析：DRG主要适用于急性住院病例，精神疾病、康复治疗、安宁疗护、长期慢性病住院等病例治疗周期长、资源消耗差异大，原则上适合按床日等方式付费，不纳入DRG常规付费范围。12.正确答案A。解析：高套分组的核心是通过编码造假、升级诊断等方式将低权重病例归入高权重组套取基金；选项B、C属于分解住院违规；选项D属于费用转嫁违规。13.正确答案B。解析：根据国家DRG付费技术规范，住院费用低于P0.5分位或高于P99.5分位、住院天数高于P99.5分位的病例判定为离群值，可申请特病单议，不按常规病组标准付费。14.正确答案C。解析：低风险组指疾病本身致死概率极低的病组，该组病例出现死亡通常与医疗质量缺陷直接相关，因此低风险组死亡率是反映医疗质量安全底线的核心指标。15.正确答案B。解析：单个DRG组付费标准=组权重（RW）×统筹区费率，即1.8×11000=19800元。16.正确答案C。解析：《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确“三个全覆盖”目标：到2024年底实现统筹区100%覆盖、住院病种90%以上覆盖、住院医保基金支出70%以上覆盖。17.正确答案B。解析：主要诊断选择的核心原则是选择本次住院中资源消耗最多、健康危害最大、住院时间最长的疾病，而非入院首个诊断、费用最高的诊断或既往慢性疾病。18.正确答案A。解析：费用消耗指数=医院DRG组实际例均费用÷病组预期例均费用，数值等于1说明费用水平与区域平均相当；大于1说明费用高于平均，管控效果较差；小于1说明费用低于平均，管控效果较好。19.正确答案B。解析：特病单议机制针对费用极端异常、病情特别复杂、应用创新技术等特殊病例，由医保部门组织专家单独审核确定付费标准，既保障重症患者救治，也避免基金不合理支出。20.正确答案C。解析：DRG改革明确要求医疗机构不得因付费方式推诿患者、提前出院、缩减必要服务，选项C属于明确禁止的违规行为。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每道题有2-5个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.CHS-DRG分组的核心依据维度包括（）A.患者主要诊断B.患者接受的手术与操作类型C.患者合并症与并发症的严重程度D.患者的年龄、出院状态（如死亡、转院）E.患者的参保类型2.DRG付费改革的核心政策目标包括（）A.提高医保基金使用效能，实现基金可持续运行B.规范医疗机构诊疗行为，遏制过度医疗等不合理费用增长C.引导医疗机构提升精细化管理水平，优化病种结构，提升医疗技术能力D.减轻参保群众不合理的医疗费用负担，保障群众获得高质量、有效率的医疗服务E.降低所有住院患者的医疗费用总水平3.DRG付费下定点医疗机构常见的违规行为类型包括（）A.高套编码：通过升级主要诊断、虚增MCC/CC、升级手术操作编码等方式将病例归入高权重组B.分解住院：将未达到出院标准的患者提前办理出院，间隔短时间内再以同一疾病入院拆分结算C.推诿重症：因担心DRG组超支，拒绝接收病情重、费用高的患者D.转嫁费用：要求患者在住院期间到院外自费购买必需的药品、耗材，将院内费用转嫁到院外E.服务不足：减少必要的检查、治疗、护理服务，压缩正常住院天数，影响医疗质量4.下列关于DRG权重（RW）的说法，正确的有（）A.权重反映不同DRG组之间的资源消耗相对水平B.某病组权重为2，说明该病组的例均资源消耗是全样本例均水平的2倍C.权重越高的病组，对应的医疗技术难度通常越高D.权重一旦确定就永远不能调整E.权重测算的基础是全样本病例的平均住院费用5.根据国家DRG付费管理要求，下列哪些病例可以申请特病单议，不按常规DRG组标准付费（）A.住院费用显著高于同组平均水平（超过P99.5分位值），且存在合理诊疗依据的特殊病例B.住院天数显著长于同组平均水平，因病情需要长期救治的复杂病例C.应用临床指南推荐的创新医疗技术、创新药品耗材，费用显著超出病组平均标准的病例D.医院因自身管理不善导致费用超支的病例E.器官移植、罕见病等费用波动极大、暂时无法准确分组的特殊病例6.DRG付费下医疗质量核心监管指标包括（）A.低风险组死亡率B.15日内非计划再入院率C.手术患者并发症发生率D.患者个人费用负担比例E.入组率与分组准确率7.下列关于CHS-DRG分组层级的说法，正确的有（）A.第一层级为主要诊断大类（MDC），主要依据患者主要诊断所属的器官系统分类B.第二层级为核心DRG组（ADRG），依据患者所接受的治疗方式（外科手术、非手术操作、内科治疗）及核心病因、操作类型划分C.第三层级为DRG细分组，依据病例的合并症并发症、年龄、出院状态等因素划分，是最终付费的分组单元D.ADRG组由各统筹区自行制定，不需要遵循国家统一规范E.所有DRG组的付费标准完全一致8.DRG付费下病例组合指数（CMI）的应用场景包括（）A.作为医保部门测算医疗机构医保总额预算、调整费率的参考依据B.作为评价医疗机构收治病例技术难度、病种结构优化程度的核心指标C.作为医疗机构内部绩效管理、科室考核的重要参考D.作为判断医院是否存在高套违规的辅助监测指标E.作为直接确定患者个人自付金额的依据9.DRG付费运行中，设置“结余留用、超支合理分担”机制的核心意义包括（）A.激励医疗机构主动控制不合理医疗成本，减少浪费B.避免医疗机构因过度控制成本导致医疗服务不足C.合理分担医疗机构因收治重症患者、应用新技术等产生的合理超支D.实现医保基金从“被动支付”向“战略购买”的转变E.将所有基金运行风险全部转移给医疗机构10.下列哪些操作会直接影响DRG分组结果的准确性（）A.主要诊断编码选择错误B.手术操作编码漏填或错填C.合并症并发症编码漏填或虚增D.患者入院记录填写不规范，缺少关键诊疗依据E.患者的性别、年龄信息填写错误11.与传统按项目付费相比，DRG付费的核心特征包括（）A.属于预付费机制，付费标准在患者入院前（或分组确定后）即可明确B.打包覆盖患者住院期间的全部合理医疗费用，不再按单个项目逐一计费C.激励医疗机构优化诊疗流程，缩短平均住院日，提高服务效率D.医疗机构需要承担医疗成本控制的相应责任E.完全不考虑患者的个体病情差异，所有同病种患者付费标准完全一致12.医保部门在DRG付费监管中，发现医疗机构存在高套分组、骗取医保基金行为的，可以采取的处理措施包括（）A.追回违规支付的医保基金B.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》处以相应倍数的罚款C.对涉及违规的医疗机构进行约谈、通报批评D.暂停相关责任医师的医保服务资格E.情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理13.下列关于DRG付费下时间消耗指数的说法，正确的有（）A.时间消耗指数反映医疗机构住院时间的效率水平B.时间消耗指数等于1，说明医院平均住院日与同组病例平均水平相当C.时间消耗指数小于1，说明医院住院时间效率高于平均水平D.时间消耗指数越低越好，越低说明医院管理水平越高E.时间消耗指数过低，可能提示医院存在分解住院、提前出院等服务不足问题14.DRG付费改革需要同步推进的配套工作包括（）A.统一医保信息业务编码标准，实现疾病编码、手术操作编码、药品耗材编码的全国统一B.建立常态化的医疗质量监测与考核体系C.完善医保经办机制，优化费用审核、结算、拨付流程D.引导医疗机构建立内部DRG管理体系，提升病案编码、成本核算能力E.取消所有医疗服务价格项目，完全按DRG标准收费15.DRG付费改革可能带来的正向激励效应包括（）A.推动医院加强成本核算，优先选用性价比高的药品耗材B.推动医院优化临床路径，减少不必要的检查检验，缩短无效住院日C.推动医院提升病案质量管理水平，规范编码行为D.推动医院主动控制不合理费用增长，实现医保基金的更高性价比E.推动医院将工作重心从“多做项目多收费”转向“提升质量提效率”多项选择题参考答案及解析1.正确答案ABCD。解析：DRG分组基于临床特征和资源消耗相似度，核心依据包括主要诊断、手术操作、合并症并发症、年龄、出院状态等，参保类型与临床特征、资源消耗无关，不纳入分组维度。2.正确答案ABCD。解析：DRG改革的核心是遏制不合理费用、提升基金效能、规范诊疗行为、减轻群众不合理负担，并非“一刀切”降低所有医疗费用，对于合理的重症救治、技术创新产生的费用仍给予保障。3.正确答案ABCDE。解析：以上选项均为DRG付费下的典型违规类型，是医保监管的核心重点。4.正确答案ABCE。解析：权重实行动态调整机制，会根据年度医疗费用变化、医疗服务价格调整、新技术应用、疾病谱变化等因素定期修订，并非固定不变。5.正确答案ABCE。解析：特病单议针对具有合理诊疗依据的特殊病例，医院因自身管理不善、过度医疗等原因导致的费用超支不属于特病单议范围，需由医院自行承担。6.正确答案ABCDE。解析：以上指标均为DRG付费核心监管指标，覆盖分组准确性、医疗质量安全、患者权益保障等多个维度。7.正确答案ABC。解析：ADRG为国家统一制定的核心分组，地方不得随意调整；不同DRG组根据权重差异对应不同付费标准，并非完全一致。8.正确答案ABCD。解析：个人自付金额根据医保待遇政策确定，与CMI值无直接关联，CMI主要用于医保付费测算、医疗服务能力评价、绩效考核等场景。9.正确答案ABCD。解析：“结余留用、超支合理分担”机制并非将全部风险转移给医院，而是对合理超支（如重症患者增加、新技术应用）由医保和医院按比例分担，不合理超支由医院承担，实现风险共担、激励相容。10.正确答案ABCDE。解析：以上信息错误都会导致分组偏差，如年龄信息错误会影响新生儿、老年病相关分组，性别信息错误会影响妇产科、生殖系统相关分组。11.正确答案ABCD。解析：DRG分组充分考虑患者个体病情差异，根据合并症并发症、手术操作等级等因素细分病组，并非“同病同价”的粗放式付费。12.正确答案ABCDE。解析：以上处理措施均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策规定。13.正确答案ABCE。解析：时间消耗指数并非越低越好，若数值异常偏低，同时伴随再入院率升高、患者投诉增加，需警惕服务不足、分解住院等问题，需结合质量指标综合判断。14.正确答案ABCD。解析：DRG是医保与定点医疗机构之间的付费结算方式，并非对患者的收费方式，医疗机构仍需按规定的医疗服务价格项目向患者收费，不会取消医疗服务价格项目管理。15.正确答案ABCDE。解析：以上选项均为DRG付费对医疗机构产生的正向激励效应，推动医院从“规模扩张型”向“质量效益型”转变。三、判断题（共20题，每题1分，总计20分。正确选√，错误选×）1.DRG付费是按照患者实际住院天数乘以每日付费标准进行付费的方式。（）2.CHS-DRG的核心ADRG分组由国家医保局统一制定，各统筹区不得随意调整核心分组规则。（）3.DRG权重越高，说明该病组的医疗资源消耗越多、技术难度通常越高。（）4.DRG付费下，医院所有超支的费用都需要自行承担，医保部门不予分担。（）5.低风险组死亡率是反映医疗质量安全的核心指标，正常运行状态下低风险组死亡率应保持在极低水平。（）6.主要诊断选择时，应该优先选择患者本次住院花费最高的疾病，不需要考虑疾病对健康的危害程度。（）7.医院在DRG付费下，可以根据结余情况自主决定患者出院带药的时长，不受处方管理规定限制。（）8.特病单议机制的核心目的是保障特殊复杂病例的合理救治权益，避免医院因费用压力推诿重症患者。（）9.费用消耗指数大于1，说明医院的住院费用控制效果好，低于区域平均水平。（）10.DRG付费下，患者的医保报销待遇不会因为付费方式改革而降低，个人自付比例仍按原有政策执行。（）11.分解住院是指医院将一次完整住院过程可以完成的诊疗，拆分到两次及以上住院进行结算的违规行为。（）12.病案编码质量是DRG分组准确的基础，编码错误会直接导致分组错误、付费不准。（）13.DRG付费覆盖所有住院病例，包括精神疾病住院、康复住院、长期护理住院等所有类型。（）14.CMI值越高，说明医院收治病例的平均技术难度越高，收治重症患者的比例越高。（）15.DRG付费下，医院为了控制成本，可以不按临床路径要求，减少患者必需的治疗项目。（）16.医保部门需要建立DRG付费的动态调整机制，根据医疗费用变化、医疗技术发展、物价变动等因素定期调整权重和费率。（）17.高套分组行为属于欺诈骗取医保基金的行为，会面临基金追回、行政处罚甚至刑事追责。（）18.15日内非计划再入院率升高，可能提示医院存在提前出院、医疗质量不足的问题。（）19.DRG付费改革的本质是单纯为了降低医保基金支出，减少对医疗机构的支付。（）20.DRG付费下，医疗机构的结余资金可以按规定用于医务人员绩效分配、学科发展等正当用途。（）判断题参考答案及解析1.×。解析：按住院天数付费属于按床日付费方式，DRG是按疾病诊断相关组打包付费，与住院天数无直接关联。2.√。解析：ADRG是CHS-DRG的核心分组单元，由国家统一制定，确保全国分组的一致性和可比性，地方仅可在ADRG基础上细化细分组。3.√。解析：权重反映病组相对资源消耗水平，高权重病组通常对应手术等级高、病情复杂、技术难度大的病例。4.×。解析：DRG建立超支合理分担机制，对医院因收治重症患者、应用合规创新技术等产生的合理超支，医保部门会按规定给予分担；仅不合理超支由医院自行承担。5.√。解析：低风险组疾病本身致死风险极低，若出现死亡病例大概率与医疗质量缺陷相关，因此是医疗质量安全的核心监测指标。6.×。解析：主要诊断需选择本次住院资源消耗最多、健康危害最大、住院时间最长的疾病，不能仅以费用高低作为选择依据。7.×。解析：患者出院带药必须符合处方管理规定和临床诊疗需求，不得因DRG结余随意增加或减少带药量。8.√。解析：特病单议机制为特殊复杂病例开辟付费绿色通道，避免医院因费用压力推诿重症、不敢应用新技术。9.×。解析：费用消耗指数大于1说明医院实际费用高于同组平均水平，费用管控效果较差。10.√。解析：DRG改革是医保对医疗机构付费方式的调整，不改变参保人员的医保待遇政策，不会降低群众报销水平。11.√。解析：分解住院是DRG付费下典型的违规行为，会增加患者就医负担、浪费医保基金。12.√。解析：DRG分组完全基于病案首页的诊断、操作等编码信息，编码质量直接决定分组准确性。13.×。解析：精神疾病、康复治疗、长期护理住院等病例适合按床日付费，不纳入DRG常规覆盖范围。14.√。解析：CMI为医院病例的平均权重值，数值越高说明病例平均资源消耗越多、技术难度越高，反映重症患者占比更高。15.×。解析：医院必须严格按照临床路径开展诊疗，不得因成本控制减少患者必需的检查、治疗和护理服务。16.√。解析：权重和费率不是固定不变的，需根据临床技术发展、费用变化、基金运行情况动态调整，确保付费标准科学合理。17.√。解析：高套分组通过虚构诊断、伪造病历等方式套取医保基金，属于法定的欺诈骗保行为，需承担相应法律责任。18.√。解析：若患者未达到出院标准被提前安排出院，短时间内因同一疾病再次入院的概率会显著升高，因此15日非计划再入院率是监测服务不足的核心指标。19.×。解析：DRG改革的本质是提升医保基金使用效率，把钱用在刀刃上，在保障群众医疗需求的基础上遏制浪费，并非单纯减少对医疗机构的支付。20.√。解析：医院通过规范诊疗、提升效率、控制不合理成本产生的合规结余，可按规定用于人员绩效、学科建设等，建立正向激励机制。四、简答题（共3题，每题6分，总计18分）1.简述CHS-DRG的核心分组逻辑与三个层级的划分规则。2.简述DRG付费改革中需要重点防范的三类医疗服务风险及对应监管要点。3.简述医疗机构为适应DRG付费改革，需要重点提升哪些方面的内部管理能力。简答题参考答案1.（6分）CHS-DRG的核心分组逻辑是“以患者临床特征和医疗资源消耗相似性为核心，逐层细分、大类概括”，确保同一组内病例临床特征接近、资源消耗水平相当，三个层级划分规则为：一是第一层级为主要诊断大类（MDC），共26个，依据患者主要诊断所属的器官系统、病因类别划分，所有病例首先按主要诊断归入对应MDC；二是第二层级为核心DRG组（ADRG），共382个，在每个MDC内，根据患者接受的治疗方式（外科手术、非手术室操作、内科保守治疗），结合核心手术操作类型、核心病因进一步划分为外科组、操作组、内科组三类ADRG，该层级由国家统一制定，各地不得随意调整；三是第三层级为DRG细分组，共628个，在每个ADRG内，根据病例的合并症与并发症严重程度（MCC/CC/无CC）、患者年龄、出院状态（如死亡、自动出院、转院）等个体因素进一步细分，形成最终的付费DRG组，地方可结合本地实际对细分组进行适度调整，但需报国家医保局备案后实施。2.（6分）DRG付费下需重点防范三类核心风险：一是诊疗服务不足风险，主要表现为推诿重症患者、减少必要检查治疗、提前让未达出院标准的患者出院等。监管要点包括动态监测低风险组死亡率、15日非计划再入院率、手术并发症发生率、重症患者收治占比等指标，畅通患者投诉渠道，定期抽查病历核查诊疗行为合规性；二是违规套取基金风险，主要表现为高套编码、虚增合并症、升级诊断/手术编码、分解住院等。监管要点包括监测病组权重漂移情况、病案编码准确率、高权重病例占比异常波动，开展病案现场抽查，对照病历文书核查编码真实性；三是费用转嫁风险，主要表现为要求患者院外购药买耗材、将住院期间费用转移到门诊结算、增加患者非合规自费项目等。监管要点包括监测患者住院期间院外自费费用占比、个人自付比例异常波动，核查费用结算清单完整性，核实患者投诉的费用转嫁问题。3.（6分）医疗机构需重点提升五方面核心能力：一是病案质量管理能力，建立临床医师、编码员、质控人员三级病案审核机制，提升主要诊断、手术操作、合并症编码的准确性，筑牢分组基础；二是成本核算与管控能力，建立以DRG组为单元的全成本核算体系，梳理每个病组的药品、耗材、检查、人力成本，优先选用性价比高的诊疗方案，减少不必要的资源浪费；三是临床路径管理能力，针对常见病种制定标准化临床路径，规范诊疗流程，缩短无效住院日，提升服务效率，同时保障医疗质量安全；四是内部绩效管理能力，建立与DRG相适应的绩效分配机制，将CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、医疗质量指标纳入考核，激励科室收治重症患者、提升技术能力，摒弃单纯以业务收入为导向的考核模式；五是医保合规管理能力，组织全员开展DRG政策与基金监管规则培训，建立内部DRG合规审核机制，及时纠正高套编码、分解住院、转嫁费用等违规行为，避免基金损失。五、案例分析题（共1题，总计12分）某统筹区2023年起全面推行职工医保DRG付费，2024年一季度医保部门开展DRG运行数据监测与现场检查时，发现辖区内某二级综合医院存在以下异常情况：一是病组结构异常：“腹腔镜下胆囊切除术伴MCC”（RW=1.52）病例占胆囊切除术总病例的比例从2022年（按项目付费时期）的8%上升到47%，抽查病历发现，70%被判定为MCC的病例没有对应严重合并症的检验检查、诊断记录，存在将慢性胆囊炎、胆囊结石等无合并症病例（对应DRG组RW=0.78）通过虚增“2型糖尿病伴血糖控制不佳”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等诊断编入高权重组的情况，涉及病例共42例；二是效率与质量指标异常：该院