DRG-DIP付费政策培训考核试题与答案

DRG-DIP付费政策培训考核试题与答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的序号填入题干括号内）1.我国医保支付方式改革的核心目标是（）A.持续降低医疗机构整体营收规模B.建立管用高效的医保支付机制，实现医、保、患三方共赢C.压缩参保人员住院就医的报销比例D.简化医保经办的备案、审核流程2.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2024年底需实现“四个全覆盖”改革目标，以下不属于“四个全覆盖”范畴的是（）A.统筹地区全覆盖：全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革B.医疗机构全覆盖：所有符合条件、开展住院服务的定点医疗机构全部纳入改革范围C.病种全覆盖：DRG/DIP病种（组）覆盖率达到90%以上D.基金全覆盖：住院医保基金支出覆盖率达到70%以上3.国家统一版CHS-DRG的三级分组逻辑是（）A.按解剖系统划分、按疾病类型划分、按治疗方式划分B.主要诊断大类（MDC）—核心疾病诊断相关组（ADRG）—DRG细分组C.按疾病严重程度划分、按并发症等级划分、按患者年龄划分D.病种分值核算、点值动态调整、清算系数适配4.DIP（按病种分值付费）的核心定价逻辑是（）A.由医保部门直接制定每个病种的固定付费标准，年度内不做任何调整B.基于区域历史住院病例大数据，以“疾病诊断+治疗方式”匹配为核心，通过病种间费用比价关系形成分值，结合年度点值确定实际付费标准C.完全参考商业健康保险的病种定价水平确定单病例付费额D.按照医疗机构等级统一划定住院费用限额，超出部分由医疗机构全额承担5.DRG/DIP付费下，住院病例主要诊断选择的首要原则是（）A.选择本次住院过程中医疗资源消耗最多的疾病B.选择对患者健康危害最大、本次住院主要针对治疗的疾病，且符合医保版ICD编码填报规则C.选择并发症最严重的疾病D.选择患者住院时间最长的疾病诊断6.DRG付费中的“QY组（歧义病例）”是指（）A.病例主要诊断与主要手术操作缺乏临床关联性，无法归入对应外科/操作类ADRG组的病例B.住院天数超过30天的超长住院病例C.总费用为同组平均费用3倍以上的极高费用病例D.新生儿出生体重低于1000g的极低体重病例7.某统筹地区年度DIP付费可分配住院基金总额为10亿元，年度区域内所有定点医疗机构累计有效住院病例总分值为200万分，不考虑调节系数、特殊补偿、考核清算等其他因素，该区域当年DIP基础点值为（）A.200元/分B.500元/分C.1000元/分D.2000元/分8.根据国家DRG/DIP付费政策明确的激励约束机制，医疗机构通过规范诊疗、优化流程、合理管控成本获得的DRG/DIP付费结余资金，应当（）A.全部上缴同级医保部门B.按规定由医疗机构留用，可用于学科建设、医务人员绩效分配等合规用途C.全部用于冲抵医疗机构历史医保欠款D.按平均比例返还给当年度住院的参保患者9.以下行为中，不属于DRG/DIP付费下典型违规违约行为的是（）A.将单次连续住院过程分解为两次及以上住院结算，套取更多分组/病种付费B.通过升级诊断、虚构手术操作、虚增严重并发症等方式，将病例归入更高支付标准的组别C.严格对照临床路径开展诊疗，合理控制不必要的药品、耗材、检查费用，缩短无效住院时间D.因担心重症患者费用超支，推诿符合入院指征的参保患者，或要求未达出院标准的患者提前出院10.CHS-DRG组的权重值核心反映的是（）A.该DRG组对应疾病的临床严重程度排名B.该DRG组病例的平均资源消耗水平相对于全部住院病例平均资源消耗的比值C.该DRG组对应手术操作的医师技术难度等级D.医疗机构诊疗该组疾病的行业评分排名11.根据全国DRG/DIP付费技术规范通用规则，DRG付费下通常将总费用低于同DRG组标杆费用（）的病例判定为低倍率病例，需纳入特殊审核流程后按规则结算A.10%B.30%C.50%D.70%12.国家统一版DIP病种目录的核心组成为（）A.核心病种+综合病种B.外科病种+内科病种C.常见病种+罕见病病种D.职工医保病种+居民医保病种13.DRG/DIP付费改革需做好多项政策协同，以下政策中与DRG/DIP改革无直接协同关联的是（）A.医保药品、耗材集中带量采购政策B.公立医院绩效考核与医疗服务价格动态调整政策C.商业健康保险产品费率市场化自主定价政策D.门诊共济保障与慢特病管理政策14.DRG分组中，严重并发症/合并症（MCC）、普通并发症/合并症（CC）的核心作用是（）A.对主要诊断大类（MDC）层级进行细分B.对核心疾病诊断相关组（ADRG）层级进行细分，形成最终DRG细分组C.对门诊慢特病病种进行分类D.对特殊管理的药品品种进行分组15.从支付方式分类看，DRG/DIP付费属于（）A.后付制范畴，与传统按项目付费的激励逻辑完全一致B.预付制范畴，以打包定价为核心的住院费用支付方式C.按人头付费范畴，以参保人头数确定年度付费总额D.按床日付费范畴，仅根据住院天数核算付费额16.根据国家政策要求，对于精神类疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用相对稳定的病例，原则上采用（）与DRG/DIP体系衔接适配A.全部纳入普通DRG/DIP组付费，不设置特殊结算规则B.按床日付费C.由患者全额承担医疗费用D.保留传统按项目付费，不纳入DRG/DIP改革范围17.DRG/DIP付费所使用的疾病诊断编码、手术操作编码的统一法定标准是（）A.各医疗机构自行制定的院内编码体系B.国家医保局统一发布的医保版ICD-10、ICD-9-CM3编码（CHS-DIC）C.商业健康保险行业通用的疾病编码D.各版本国际ICD编码均可通用，无统一要求18.DRG/DIP付费下，用于反映医疗机构收治病例整体疑难复杂程度的核心指标是（）A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.低风险组死亡率19.医疗机构在DRG/DIP付费下存在高套分值、分解住院、虚假结算等违规行为的，医保部门核心依据（）进行行政处罚A.《医疗保障基金使用监督管理条例》B.《中华人民共和国执业医师法》C.《医疗机构管理条例》D.《中华人民共和国传染病防治法》20.DRG/DIP付费实施后，参保人员的住院医保报销政策执行标准为（）A.报销比例较按项目付费阶段统一降低10%B.原有医保待遇政策保持不变，医保与医疗机构的结算方式调整不影响参保人员合规医疗费用的报销权益C.参保人员需承担DRG/DIP付费标准的50%D.所有住院费用报销不设起付线、不设封顶线二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的序号填入题干括号内）1.DRG分组过程中，无法纳入常规DRG组结算、需进入特殊审核流程的病例类型包括（）A.总费用低于同DRG组标杆费用30%的低倍率病例B.总费用高于同DRG组标杆费用3倍以上的高倍率病例C.主要诊断与主要手术操作无临床关联、无法正常入组的QY歧义病例D.住院天数超过同DRG组平均住院天数2倍或住院天数超60天的超长住院病例E.严格执行临床路径管理、住院费用在同组平均水平区间内的常规手术病例2.DIP付费下，影响定点医疗机构年度最终医保结算额的核心因素包括（）A.机构年度收治病例累计获得的有效总分值B.当年度区域DIP实际结算点值C.医疗机构等级调节系数、CMI调节系数、绩效考核系数等各类调节参数D.稽核核查确认的违规扣款金额E.医疗机构自有资金的储备规模3.DRG/DIP付费下，医疗机构内部需要重点强化的管理工作包括（）A.抓实病案首页质量管理，提升疾病、手术编码的准确率B.规范临床诊疗行为，扩大临床路径覆盖范围C.优化成本管控机制，减少不必要的药品、耗材、检查检验费用支出D.建立适配DRG/DIP规则的内部绩效考核体系，引导临床科室主动适应改革要求E.为最大化结余资金，尽量压缩必要诊疗服务，推诿重症患者4.DRG/DIP付费下的典型违规违约行为包括（）A.高靠分组/高套分值：通过虚增严重并发症、升级诊断或手术操作，将病例归入更高支付标准的组别B.分解住院：将未达出院标准的患者办理出院后间隔短时间再重新入院，通过拆分住院次数套取医保付费C.低标准入院：将不符合住院指征的轻症患者收住入院，提供不必要的住院服务套取基金D.推诿重症患者：因担心费用超支，拒绝收治符合入院标准的疑难重症患者E.为提升患者满意度，为住院患者提供免费的营养餐、陪护服务5.下列关于CHS-DRG分组规则的表述，正确的有（）A.第一层级为主要诊断大类（MDC），主要按照人体器官系统等解剖学特征划分B.第二层级为核心疾病诊断相关组（ADRG），按照治疗方式分为外科组、操作组、内科组三类C.第三层级为DRG细分组，结合患者并发症/合并症情况、年龄、出院状态等因素细分D.每个DRG组的付费标准由国家统一制定，全国所有统筹地区执行同一价格E.DRG分组方案固定不变，发布后不再调整更新6.DRG/DIP付费下，保障参保人员合法权益的刚性要求包括（）A.不得因支付方式改革降低合理医疗服务质量B.不得在患者病情未达到出院标准时要求患者提前出院C.不得将医保政策支付范围内的费用违规转嫁给患者自费承担D.不得推诿符合入院指征的参保患者E.为控制费用，所有住院患者一律不得使用医保目录内的高值医用耗材7.下列属于DRG/DIP付费核心监测评价指标的有（）A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数、费用消耗指数C.低风险组死亡率D.病例入组率、病案编码准确率E.医疗机构编制床位数8.下列关于DRG与DIP两种付费方式异同的表述，正确的有（）A.两者均属于基于病例组合的打包预付制方式，核心目标都是激励医疗机构规范诊疗、控制不合理费用、提升基金使用效率B.DRG分组更强调临床路径相似性、资源消耗相近性，分组规范性更强，对病案编码精度、数据质量要求更高C.DIP基于区域历史诊疗大数据进行病种聚类，更贴合地方诊疗实际，落地操作难度相对较低，适配不同层级医疗机构的数据基础D.DRG与DIP为互斥关系，同一个统筹地区只能选择其中一种方式，不得混合使用E.DRG与DIP均需建立动态调整机制，结合基金运行情况、医疗技术发展、物价变动等因素定期调整分组/分值及付费标准9.下列关于DRG/DIP“结余留用、合理超支分担”机制的表述，正确的有（）A.结余留用的核心导向是激励医疗机构通过规范诊疗、优化流程、降低不必要成本获得合理收益，绝非鼓励医疗机构偷工减料、减少必要服务B.合理超支分担是指因政策调整、重大公共卫生事件、合规新技术应用等客观因素导致的合理超支，由医保与医疗机构按约定比例分担，并非所有超支都由医疗机构自行承担C.医疗机构为提升结余水平，可以将住院期间必需的检查、治疗项目转移到门诊或院外，增加患者自费负担D.医疗机构获得的结余资金，应当优先用于提升医疗服务能力、改善一线医务人员待遇E.结余资金仅能用于医疗机构管理层绩效奖励，不得向临床一线医务人员分配10.DRG/DIP付费下，支持医疗技术创新的配套机制包括（）A.建立特例单议机制，对符合规定的新技术、新项目病例单独核算结算B.定期更新DRG/DIP分组与分值目录，将成熟的新技术纳入常规分组体系C.设置合理的超支分担比例，对新技术应用产生的合理费用予以补偿D.所有新技术产生的费用全部由医保承担，不纳入DRG/DIP付费核算E.严格限制新技术临床应用，避免推高医疗费用三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请在每题后括号内填写“√”或“×”）1.DRG/DIP付费是医保部门与定点医疗机构之间的住院费用结算机制改革，不改变参保人员原有的住院医保报销待遇政策。（）2.DRG付费模式下，医疗机构收治单个病例获得的医保付费与病例实际发生的医疗费用完全正相关，花费越高医保支付越多。（）3.病案首页填写质量、疾病与手术编码准确率，直接决定DRG入组结果和DIP分值匹配准确性，是DRG/DIP付费落地的核心基础。（）4.为提升机构CMI值、获得更高医保付费，医疗机构可在缺乏临床依据的情况下，将轻症患者的诊断升级为更严重的疾病类型，只要编码填写正确就不属于违规。（）5.DIP付费的年度点值是动态核算的，会根据年度可分配基金总额、区域累计有效分值变动调整，并非固定不变。（）6.DRG/DIP付费实施后，符合规定的临床新技术、新项目可通过特例单议、目录动态调整等方式获得合理补偿，不会阻碍医疗技术创新应用。（）7.低风险组死亡率是反映医疗服务质量安全的核心监测指标，只要出现低风险组死亡病例，就说明医疗机构存在明确的诊疗过错。（）8.DRG/DIP付费改革仅涉及医保经办机构和医疗机构医保管理部门，与临床医师、护士、病案编码人员没有直接关系。（）9.DRG/DIP付费下，医疗机构必须严格执行知情同意制度，不得违规将医保支付范围内的费用转嫁给患者自费。（）10.DRG/DIP付费实施后，医保部门的监管模式会从事后逐单审核转向事前提醒、事中监控、事后稽核的全流程监管，对违规套取基金行为的查处力度会持续加大。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.请简述国家推进DRG/DIP支付方式改革的核心目标与基本原则。2.请简述DRG付费下病例无法进入常规组结算、需纳入特殊审核的常见情形。3.请简述DRG/DIP付费下医疗机构常见的违规违约行为类型。4.请简述病案首页质量对DRG/DIP付费的核心影响。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.某统筹地区2024年度职工医保DIP付费可分配住院基金总额为8亿元，区域内所有定点医疗机构年度累计有效住院病例总分值为160万分；当地某三级甲等医院全年共收治住院病例2万例，累计获得有效分值48万分，经年度绩效考核，该院等级调节系数为1.1，全年无违规扣款，不考虑特殊病例补偿、其他调节系数等因素。请回答以下问题：（1）计算该统筹地区2024年度DIP基础点值；（3分）（2）计算该三甲医院2024年度DIP付费应结算总额；（3分）（3）若该院2024年度实际发生住院总费用为2.5亿元，请判断该院当年为结余或超支状态，并计算具体结余/超支金额。（4分）2.某统筹地区开展DRG付费两年后，医保部门在年度专项稽核中发现辖区某二级医院存在三类问题：一是全年120例填报“社区获得性肺炎”诊断的病例中，有105例在无呼吸衰竭相关临床表现、无血气分析等检查结果支持的情况下，病案首页违规填报“呼吸衰竭”作为严重并发症，使病例归入付费标准更高的DRG组，涉及违规医保基金126万元；二是有32例脑梗死恢复期患者，在首次住院达到出院标准后，医院为多获取DRG付费，间隔3-5天即为患者办理二次入院开展同类康复治疗，涉及违规医保基金48万元；三是有46例“高血压1级（低危）”患者无明确住院指征，门诊即可完成随访调药，医院将其收住入院仅开展常规检查和口服药物治疗，涉及违规医保基金92万元。请结合DRG/DIP付费监管要求，分别指出三类行为的违规性质，并说明医保部门的处理依据与可采取的措施。参考答案一、单项选择题答案1.B2.C3.B4.B5.B6.A7.B8.B9.C10.B11.B12.A13.C14.B15.B16.B17.B18.A19.A20.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCE9.AB10.ABC三、判断题答案1.√2.×（DRG为打包预付制，医疗机构实际费用超出付费标准的不合理部分需自行承担，并非花费越多支付越多）3.√4.×（无临床依据升级诊断属于高套分值的违规骗保行为）5.√6.√7.×（低风险组死亡率为整体质量监测指标，单个死亡病例需结合个体情况具体分析，不能直接判定为诊疗过错）8.×（临床医师是诊疗行为和诊断填报的第一责任人，病案编码人员是数据质量的核心把关人，均为改革落地的关键主体）9.√10.√四、简答题答案1.核心目标：建立管用高效的医保支付机制，发挥医保基金战略性购买作用，通过打包付费的激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗行为，控制不合理医疗费用增长，提升医保基金使用效能，同步推动医疗机构高质量发展，保障参保人员基本医疗权益，实现医、保、患三方共赢。（2分）基本原则：一是坚持保障基本，始终以人民健康为中心，确保医疗服务质量不降低、参保人员待遇不缩水；二是坚持机制引领，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激发医疗机构规范服务、管控成本的内生动力；三是坚持因地制宜，允许各地结合本地医疗资源禀赋、数据基础选择适配的改革路径，不搞“一刀切”；四是坚持系统协同，做好与集采、医疗服务价格调整、公立医院绩效考核等政策的衔接，形成改革合力。（3分）2.常见情形包括四类：一是歧义病例（QY组），即病例主要诊断与主要手术操作无临床关联性，不符合诊疗逻辑，无法归入对应外科/操作ADRG组的病例；（1.5分）二是低倍率病例，即住院总费用低于同DRG组标杆费用30%，疑似存在分解住院、低标准入院、诊疗不足或编码错误的病例；（1分）三是高倍率病例，即住院总费用高于同DRG组标杆费用3倍以上，疑似存在过度诊疗、编码错误或患者病情特殊复杂的病例；（1分）四是超长住院病例，即住院天数超过同DRG组平均住院天数2倍或住院时长超60天的病例，需结合实际诊疗情况审核后结算。（1.5分）3.常见违规行为包括六类：一是高靠分组/高套分值，即通过虚构诊断、升级手术操作、虚增严重并发症等方式，将病例归入更高付费标准的组别套取基金；（1分）二是分解住院，即对未达出院标准的患者办理出院后短时间内再入院，通过拆分住院次数多获取付费；（1分）三是低标准入院，即收治无住院指征的患者，通过提供不必要的住院服务套取基金；（1分）四是推诿拒治/诊疗不足，即拒绝收治符合入院标准的重症患者，或减少必要诊疗服务、要求未达出院标准的患者提前出院，损害患者权益；（0.5分）五是费用转嫁，即将医保支付范围内的费用违规转为患者自费，或将住院必需服务转移到门诊、院外，增加患者负担；（1分）六是虚假结算，即通过挂床住院、伪造病案等方式虚构服务骗取基金。（0.5分）4.病案首页是DRG/DIP分组、付费、评价的核心数据来源，其质量的影响体现在三方面：一是直接影响入组和分值准确性，DRG/DIP分组核心依据为病案首页填报的主要诊断、其他诊断、手术操作、患者基本信息、出院状态等内容，若诊断选择错误、编