医院不合理收费整改报告25版

医院不合理收费整改报告25版为深入贯彻落实国家医疗保障局、国家卫生健康委员会联合印发的《医疗机构不合理医疗检查及用药突出问题专项治理工作方案》《2025年医疗保障基金监管飞行检查工作要点》要求，全面整改省医保局2025年第一季度飞行检查、市卫健委2025年上半年医疗服务价格专项督查及我院自主排查发现的不合理收费问题，切实规范医疗服务价格行为，维护医保基金安全，保障患者合法权益，结合医院实际，现将整改工作有关情况报告如下：一、整改工作总体开展情况本次整改工作以“全面排查、立行立改、标本兼治、长效管控”为原则，覆盖全院所有临床科室、医技科室、药学部门、收费结算部门及后勤物资供应部门，涉及2024年1月至2025年6月期间的所有住院、门诊收费项目，重点聚焦手术类、检查检验类、康复理疗类、医用耗材类、床位护理类五大类高风险收费项目。整改工作自2025年7月1日启动，至2025年9月30日完成，共分为三个阶段推进：第一阶段为自查自纠阶段（7月1日至7月31日），组织各科室开展全口径收费数据比对与病历核查，全面梳理问题清单；第二阶段为集中整改阶段（8月1日至9月15日），针对排查出的问题逐项制定整改措施，明确责任主体与整改时限，确保问题清零；第三阶段为巩固提升阶段（9月16日至9月30日），完善收费管理制度，建立常态化监管机制，开展全员培训考核，防止问题反弹。截至2025年9月25日，全院共完成12789份住院病历、326547份门诊收费记录的核查工作，累计排查出不合理收费问题7类23项，涉及违规金额127.64万元，已完成全额退费119.82万元，剩余7.82万元因患者联系方式变更正在通过社区居委会、医保经办机构协助查找退费，预计2025年10月15日前全部完成退费。对涉及违规收费的17名临床医师、6名收费员、3名护士长按医院《医疗服务价格管理奖惩办法》作出处理，其中通报批评26人，扣发绩效21人，暂停处方权3人。二、排查发现的主要问题（一）手术类项目收费不规范一是分解收费问题突出，部分外科科室将手术过程中本应包含在主手术项目内的操作单独计费，如普外科将“腹腔引流管放置术”从“开腹胆囊切除术”中拆分单独收费，骨科将“术中透视定位”从“骨折切开复位内固定术”中拆分单独收费，涉及病历326份，违规金额28.74万元。二是超标准收费，部分科室对同一手术项目在同一患者身上重复计费，如眼科对“白内障超声乳化摘除术”同时收取“人工晶状体植入术”费用时，未按规定扣减重合操作部分费用，涉及病历142份，违规金额12.36万元。三是手术级别套用错误，部分科室为提高收费标准，将低级别手术套用高级别手术编码收费，如妇产科将“一级会阴侧切缝合术”套用“二级会阴Ⅲ度裂伤修补术”编码收费，涉及病历78份，违规金额6.92万元。（二）检查检验类项目收费不合理一是过度检查问题，部分临床医师未遵循检查指征，开具与患者病情无关的检查项目，如呼吸内科对普通上呼吸道感染患者常规开具肿瘤标志物全套检查，心内科对高血压初诊患者常规开具头颅磁共振检查，涉及病历512份，违规金额19.47万元。二是重复检查，部分科室未认可外院或本院其他科室近期出具的检查结果，要求患者重复做相同项目检查，如骨科患者入院前3天在门诊做的胸部CT，入院后主管医师未评估即再次开具胸部CT检查，涉及病历237份，违规金额8.51万元。三是组合项目拆分收费，部分医技科室将打包的组合检查项目拆分单独计费，如检验科将“肝功能全套”拆分为“谷丙转氨酶”“谷草转氨酶”等12个单项分别收费，超出组合项目总价21%，涉及门诊及住院患者1246人次，违规金额7.23万元。（三）康复理疗类项目收费不严谨一是超频次收费，部分康复科医师为患者开具的康复项目次数超出医保政策及诊疗规范规定的每日最高频次，如将“针灸治疗”每日最高2次的标准放宽至每日4次，涉及患者86人，违规金额5.68万元。二是无指征收费，部分科室对不符合康复指征的患者收取康复费用，如神经内科对昏迷患者收取“言语功能训练费”，骨科对术后制动期患者收取“关节松动训练费”，涉及病历114份，违规金额3.29万元。三是虚增服务时间，部分康复治疗师未按实际服务时长计费，将不足20分钟的“运动疗法”按40分钟标准收费，涉及记录347条，违规金额2.14万元。（四）医用耗材类收费乱象一是耗材与服务项目捆绑收费违规，部分科室将本应包含在手术项目内的耗材单独收费，如普外科将“手术缝线”“止血纱布”从“阑尾切除术”项目中拆分单独收费，涉及病历421份，违规金额15.37万元。二是耗材加价超标，部分后勤物资供应部门对部分自费耗材的加价率超出国家规定的5%上限，如骨科人工关节、心内科冠脉支架等高值耗材实际加价率达8%至12%，涉及患者197人，违规金额9.76万元。三是耗材使用与收费不符，部分科室存在“多收少用”“收而不用”问题，如ICU收取患者“一次性吸痰管”费用但病历中无对应使用记录，儿科收取“一次性雾化面罩”费用但实际未发放给患者，涉及病历189份，违规金额4.82万元。（五）床位护理类收费不规范一是床位费超标收取，部分科室在患者未达到重症监护标准时收取重症监护病房床位费，如普通内科将病情稳定的慢性病患者转入ICU过渡24小时，按全日ICU床位费收费，涉及病历67份，违规金额3.14万元。二是护理费重复收取，部分科室同时收取“特级护理”与“专项护理”费用，未按规定就高不就低，涉及病历213份，违规金额1.87万元。三是生活服务费乱收，部分科室违规收取“空调费”“陪护椅费”“健康宣教费”等未纳入医疗服务价格目录的费用，涉及门诊及住院患者2346人次，违规金额2.53万元。（六）收费审核把关缺位一是医院收费结算部门审核流程不完善，仅对收费项目数量、金额进行形式审核，未结合病历诊断、医嘱记录核查收费合理性，导致大量违规收费项目顺利结算。二是临床科室一级审核责任落实不到位，护士长、科室主任对本科室收费项目未进行定期核查，部分科室甚至存在“谁开单谁负责、没人审核”的情况。三是医保科日常监管频次不足，2024年全年仅开展4次收费专项检查，未覆盖所有科室，对发现的问题也未建立跟踪整改机制，导致同类问题反复出现。（七）人员合规意识淡薄一是部分临床医师对医疗服务价格政策不熟悉，不清楚哪些项目包含在手术费内、哪些项目可以单独收费，存在“凭经验收费”“跟着习惯收费”的情况。二是部分收费员业务能力不足，对医保编码、价格政策掌握不扎实，录入收费项目时经常出现编码套用错误、价格输入错误等问题。三是少数人员存在逐利倾向，为了完成科室绩效指标，故意多开检查、多收费用，把不合理收费作为增加科室收入的手段，性质十分恶劣。三、整改措施及完成情况（一）手术类收费问题整改1.全面梳理手术项目内涵：由医务科牵头，组织外科系统各科室主任、护士长及医保科工作人员，对照《全国医疗服务价格项目规范（2021年版）》及省医保局发布的手术项目补充说明，对全院开展的1247项手术项目的服务内涵、包含内容、除外内容进行逐项梳理，形成《医院手术项目收费明细手册》，明确每个手术项目不得单独收费的操作及耗材清单，发放至所有临床科室及收费窗口，截至8月15日已完成全部梳理及手册印发工作。2.建立手术收费双人复核制度：规定所有手术类收费项目必须由手术医师核对手术记录与收费项目一致性后签字确认，再由手术室专职收费审核员对照手术项目内涵进行二次复核，复核无误后方可录入收费系统。对2024年1月以来的所有手术收费记录进行回溯核查，共发现分解收费、超标准收费、套用编码问题546份病历，涉及金额48.02万元，已全部完成退费处理，对涉及的12名手术医师分别给予通报批评、扣发3个月绩效的处理，其中2名问题严重的医师暂停手术权限1个月。3.升级手术收费系统管控功能：联合信息科对HIS系统手术收费模块进行升级，建立主手术与附属操作的关联绑定规则，当医师开具主手术项目后，系统自动拦截本应包含在主手术内的单独收费项目，禁止重复计费；同时设置手术级别与医师职称匹配规则，低职称医师不得开具高级别手术收费项目，从技术层面防范套用编码、分解收费问题，系统升级已于9月10日完成并上线运行。（二）检查检验类收费问题整改1.制定检查检验指征目录：由医务科、质控科牵头，组织各临床科室主任及医技科室负责人，对照《临床诊疗指南》《临床路径》及医保政策要求，制定《常见疾病检查检验指征目录》，明确32类常见疾病必须做的检查项目、可选检查项目及禁止开具的无关检查项目，印制成口袋书发放给所有临床医师。同时建立检查检验结果互认机制，明确认可全国所有二级及以上医疗机构出具的、在有效期内的检查检验结果，除病情变化需要外不得要求患者重复检查，该机制已于8月20日正式实施。2.开展检查检验合理性专项点评：由质控科每月抽取各科室10%的出院病历、5%的门诊处方，对检查检验项目的合理性进行点评，点评结果与科室绩效、医师个人考核挂钩。对2024年1月以来的过度检查、重复检查、拆分收费问题进行全面核查，共发现问题病历749份、涉及人次1246次，违规金额35.21万元，已全部完成退费，对涉及的8名临床医师、3名检验科负责人给予通报批评及绩效处罚，其中1名多次开具过度检查项目的医师暂停处方权1个月。3.优化检验组合项目收费规则：由检验科、医保科联合对所有检验组合项目进行梳理，明确组合项目包含的所有单项内容及总价，在收费系统中设置组合项目与单项项目的互斥规则，当患者已收取组合项目费用时，系统自动拦截相同单项的收费申请，同时禁止组合项目拆分计费。对2024年以来拆分收费的问题进行回溯整改，共涉及金额7.23万元，已全部退还给对应患者。（三）康复理疗类收费问题整改1.规范康复项目收费标准：由康复医学科牵头，对照医保政策及《康复医学诊疗规范》，对全院开展的47项康复理疗项目的收费频次、服务时长、适用指征进行逐一明确，形成《康复理疗项目收费规范手册》，规定针灸治疗每日最多2次、运动疗法每次时长不低于40分钟、言语功能训练仅适用于意识清楚的言语障碍患者等硬性要求，手册已于8月10日印发至康复科及所有开展康复服务的临床科室。2.建立康复服务记录追溯机制：要求所有康复治疗师在为患者提供服务时，必须在康复系统中实时记录服务开始时间、结束时间、服务内容、患者状态等信息，收费系统自动抓取康复服务记录生成收费项目，无服务记录的不得收费。对2024年以来的康复收费问题进行全面核查，共发现超频次收费、无指征收费、虚增服务时长问题547条，涉及金额11.11万元，已全部完成退费，对涉及的5名康复治疗师给予通报批评及绩效处罚。3.加强康复科室日常监管：由医保科安排1名专职工作人员驻点康复科，每日对康复收费项目进行抽查，每周出具1次康复收费监管报告，对发现的问题及时督促整改。同时建立康复收费公示制度，在康复治疗区张贴所有康复项目的价格、频次、时长要求，接受患者监督，公示牌已于8月25日安装完成。（四）医用耗材类收费问题整改1.全面梳理耗材收费范围：由设备科、医保科联合，对照医疗服务价格项目规范，对全院使用的2136种医用耗材的收费属性进行逐一界定，明确哪些耗材包含在医疗服务项目内不得单独收费、哪些耗材可以单独收费、哪些耗材属于医保支付范围、哪些属于自费范围，形成《医用耗材收费目录清单》，录入HIS系统进行管控，对于不得单独收费的耗材，系统自动禁止开具收费医嘱，清单梳理及系统配置已于8月30日完成。2.严格执行耗材加价政策：对所有高值耗材、普通耗材的加价率进行全面核查，严格执行国家规定的“高值耗材零加成、普通耗材加价不超过5%”的政策，对2024年以来加价超标的问题进行回溯整改，共涉及197名患者、金额9.76万元，已全部完成退费。同时建立耗材价格动态调整机制，每月对耗材采购价格、销售价格进行核对，确保加价率符合规定，设备科安排1名专职人员负责耗材价格管理工作。3.建立耗材使用追溯体系：要求所有临床科室使用医用耗材时，必须在病历中记录耗材名称、规格、数量、使用部位等信息，高值耗材必须粘贴产品条码到病历中，收费系统与耗材管理系统互联互通，只有在耗材管理系统中登记出库使用的耗材，才能在收费系统中开具收费医嘱，从根本上防范“多收少用”“收而不用”问题。对2024年以来的耗材收费问题进行核查，共发现问题病历189份、金额4.82万元，已全部退费，对涉及的3名科室护士长给予通报批评及绩效处罚。（五）床位护理类收费问题整改1.明确床位护理收费适用标准：由护理部、医务科联合，对照《医疗机构床位管理规范》及医保政策，制定《床位护理收费适用标准》，明确特级护理、一级护理、二级护理的适用指征，明确重症监护病房的入住标准及退出标准，印制成卡片发放给所有临床医师及护士长。规定患者入住ICU必须经科主任审批，病情稳定后24小时内必须转出普通病房，否则不得继续收取ICU床位费，标准已于8月15日正式实施。2.规范生活服务类收费项目：对全院所有收费项目进行全面清理，取消“空调费”“陪护椅费”“健康宣教费”等未纳入国家医疗服务价格目录的收费项目，对2024年以来违规收取的此类费用进行全面清退，共涉及2346人次、金额2.53万元，已通过门诊退费、住院冲抵等方式全部完成退费。同时建立收费项目准入机制，所有新增收费项目必须经医保科审核、报市卫健委及医保局审批后方可执行，严禁科室自行设立收费项目。3.开展床位护理收费专项检查：由护理部、医保科组成联合检查组，每周对各科室床位使用、护理级别与收费一致性进行抽查，每月开展1次全面检查，对发现的重复收费、超标收费问题严肃处理。对2024年以来的床位护理收费问题进行回溯核查，共发现问题病历280份、金额5.01万元，已全部完成退费，对涉及的4名护士长给予通报批评及绩效处罚。（六）收费审核监管体系整改1.完善三级收费审核机制：建立“临床科室一级审核、收费窗口二级审核、医保科三级审核”的三级收费审核体系，明确一级审核由科室护士长负责，每日对本科室当日收费项目与医嘱、病历进行核对；二级审核由收费结算部门负责，在患者结算时对收费项目的合理性进行复核，发现问题及时退回科室核实；三级审核由医保科负责，每月抽取不少于10%的出院病历、5%的门诊收费记录进行全面核查，审核结果纳入科室绩效考核。三级审核机制已于9月1日正式运行。2.充实医保监管力量：医院党委研究决定，将医保科人员编制从原来的5人增加至12人，其中专职收费监管人员6名，分别负责手术类、检查检验类、康复类、耗材类、床位护理类、门诊类收费的日常监管工作，每个监管人员对应联系5-6个临床科室，每周至少到联系科室开展1次现场检查。同时成立医院收费监管工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、质控科、护理部、设备科、信息科、财务科负责人为成员，每月召开1次收费监管工作会议，研究解决存在的问题。3.建立问题整改闭环机制：对各级检查发现的收费问题，建立“问题清单-整改通知-整改落实-复查验收-结果通报”的闭环管理流程，每个问题明确责任科室、责任人、整改时限，医保科跟踪整改进度，整改完成后逐一验收，对整改不到位、问题反复出现的科室，加倍扣发绩效，并约谈科室主任。本次自查及上级检查发现的所有问题，均已建立整改台账，完成一项销号一项，截至9月25日，23项问题已完成整改21项，剩余2项涉及历史遗留的退费查找问题正在加快推进，预计10月中旬全部完成。（七）人员合规意识提升整改1.开展全员收费政策培训：由医保科牵头，制定《2025年医疗服务价格政策培训计划》，分批次对临床医师、护士、收费员、科室主任进行专项培训，培训内容包括医疗服务价格政策、医保基金监管条例、医院收费管理制度、常见违规收费案例等，培训结束后进行闭卷考试，考试不合格者暂停执业或上岗，补考合格后方可重新上岗。截至9月20日，已开展培训8场次，覆盖全院1247名医务人员，考试合格率达98.7%，对16名考试不合格人员进行了补考。2.强化医德医风教育：将合理收费、廉洁行医纳入医德医风考核内容，定期组织医务人员学习《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医保基金使用监督管理条例》等法律法规，观看医保基金监管警示片，通报全国各地查处的不合理收费、欺诈骗保典型案例，引导医务人员树立正确的价值观，自觉抵制逐利行为。同时建立患者投诉举报机制，在门诊、住院部、各科室张贴投诉举报电话，设置意见箱，对患者举报的不合理收费问题，一经查实，给予举报人500-2000元奖励，截至9月25日，共收到患者举报线索3条，均已核实处理并兑现奖励。3.优化绩效分配机制：改革科室绩效分配方案，取消原来与业务收入直接挂钩的分配模式，建立以“医疗质量、服务效率、患者满意度、费用控制”为核心的绩效分配体系，将合理收费、医保基金使用合规性纳入绩效分配的重要指标，占比不低于20%，从制度层面引导科室及医务人员合理检查、合理用药、合理收费，从根本上消除不合理收费的动机。新的绩效分配方案已于9月1日正式实施。四、整改工作成效（一）收费合规率显著提升通过本次整改，全院医疗服务收费合规率从整改前的92.3%提升至99.1%，手术类收费违规率从3.7%下降至0.2%，检查检验类收费违规率从2.8%下降至0.3%，康复理疗类收费违规率从4.1%下降至0.4%，医用耗材类收费违规率从3.2%下降至0.2%，床位护理类收费违规率从1.9%下降至0.1%，各类不合理收费问题得到有效遏制。（二）患者满意度明显提高2025年第三季度患者满意度调查显示，患者对医院收费工作的满意度从第二季度的86.2分提升至95.7分，收费相关投诉从第二季度的27起下降至3起，下降幅度达88.9%，患者对收费透明度、收费合理性的评价明显提升，