XX中医院自查报告及整改措施

XX中医院自查报告及整改措施一、自查工作概况为持续规范医院诊疗行为，夯实医疗质量安全、中医药服务、院感防控、安全生产、药事管理等工作，落实卫健主管部门工作要求，我院组织开展全院专项自查工作。成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、质控科、院感科、药剂科、护理部、后勤保卫科、各临床医技科室负责人为成员的自查工作小组，制定自查方案，采取现场查看、查阅台账病历、抽查处方、现场提问、设备核查等方式，围绕医疗质量核心制度、中医药服务、院感、药品管理、消防安全生产、后勤管理、行风建设等方面全面排查，梳理问题、建立台账，明确整改责任、措施及时限。二、医院基本情况XX中医院是集医疗、康复、预防保健、中医药服务于一体的中医医疗机构，开放床位XX张，设有内科、外科、针灸推拿科、康复科、骨伤科、妇科、儿科、药剂科、检验科、放射科等临床医技科室；现有职工XX人，中医类别医师XX名，配备中药房、煎药室、中医治疗室，开展针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸等多种中医适宜技术。三、自查发现主要问题（一）医疗质量与核心制度方面部分运行病历书写不够及时，个别病历中医四诊记录不完整，辨证论治记录简单，中医特色诊疗措施记录不够规范。三级查房落实不到位，少数科室查房记录简单，上级医师指导性意见偏少。门诊处方抽查发现，个别处方中医辨证描述简略，处方点评反馈整改闭环管理不足。部分医务人员对医疗核心制度学习不深入，三基三严培训考核频次不足。（二）中医药服务管理中医适宜技术操作知情告知存在疏漏，少数针灸、熏蒸治疗未完整留存知情记录。中药煎药室：煎药登记记录不全；部分中药饮片养护记录简单，温湿度监测记录偶有断档；中药饮片养护防虫防霉措施有待加强。中医特色治疗室物品摆放不够规范，中医诊疗项目宣教资料不足。（三）院感防控个别科室手卫生依从性不足，手消液放置位置不合理。治疗室、换药室物品分区标识不清；医疗废物分类偶尔混放，医废转运登记细节不完善。部分一次性耗材存放未严格执行离地离墙要求；院感培训频次不足，个别职工对职业暴露处置流程不熟悉。（四）药品与耗材管理少数近效期药品预警台账更新不及时。毒麻、精神药品台账核对记录不够细致；药品储存温湿度记录偶有漏登。医用耗材入库验收资料不全，个别耗材溯源记录不完善。（五）安全生产、消防及后勤管理部分走廊、安全出口有少量杂物堆放；个别应急照明、疏散指示标识老化。少数灭火器压力不足，消防器材周边堆放物品；消防巡查记录填写不完整。配电室、供氧室日常巡检记录简略；特种设备（压力容器、电梯）维护资料归档不及时。病房电气线路存在少量私拉充电情况，病房禁烟管理存在漏洞。（六）护理管理部分护理记录时效性不足，中医护理评估记录简单。中医护理措施落实记录不完善，中医健康宣教记录不完整。（七）行风建设与服务医患沟通记录不够完整；患者满意度收集渠道单一，问题回访闭环有待加强。医德医风常态化学习不够，警示教育频次偏少。四、整改措施、责任分工及时限整改原则：立行立改、限期整改、长期坚持；建立问题台账，销号管理，整改完成组织复核，举一反三。（一）医疗质量与核心制度整改整改措施：医务科、质控科强化病历专项质控，每日抽查运行病历，重点核查中医四诊、辨证、中医诊疗记录；完善三级查房督导，定期督查查房质量；落实处方点评制度，定期通报，对问题医师一对一反馈整改；每月组织核心制度、三基三严培训考核。责任部门：医务科、质控科、各临床科室整改时限：病历、处方问题立即整改；制度培训长期坚持（二）中医药服务专项整改整改措施：规范中医适宜技术知情告知流程，统一知情文书模板；完善煎药室煎药登记、饮片温湿度监测、养护记录，增加防虫防霉设施；整理中医健康宣教资料，在治疗室张贴；定期组织中医医师、治疗师专项培训。责任部门：医务科、药剂科、针灸康复科整改时限：15日内完善台账与标识；中医药培训长期坚持（三）院感防控整改整改措施：加强手卫生督导，调整手消液点位；规范治疗室分区标识；强化全员医废分类培训，完善医废转运登记；耗材严格落实离地离墙存放；每季度组织院感培训及职业暴露应急演练。院感科每周现场督查。责任部门：院感科、护理部、各科室整改时限：现场标识、医废问题立即整改；培训演练长期坚持（四）药事耗材管理整改整改措施：完善近效期药品预警台账，每月盘点；严格麻精药品双人双锁管理，每日核对；规范药品储存温湿度登记；完善耗材入库验收、溯源资料，定期开展药事专项检查。责任部门：药剂科、设备科整改时限：3日内完善台账，药事管理常态化落实（五）安全生产、消防后勤整改整改措施：立即清理安全通道杂物；全面排查应急照明、疏散指示标志，损坏设备更换；对压力不足灭火器统一更换，严禁消防器材周边堆放物品；完善消防巡查台账；加强配电室、中心供氧、电梯等特种设备定期维保，资料及时归档；加强病房巡查，严禁私拉电线充电，落实病房禁烟管理；每季度组织消防应急演练。责任部门：后勤保卫科整改时限：消防隐患7日内完成整改；特种设备巡检、消防演练长期坚持（六）护理质量整改整改措施：护理部开展中医护理文书专项质控，规范中医护理评估、中医护理措施及健康宣教记录；组织中医护理技能培训。责任部门：护理部整改时限：立即整改，每月持续质控（七）行风及医患服务整改整改措施：规范医患沟通文书；拓宽患者满意度调查渠道，建立问题回访闭环机制；常态化开展医德医风警示教育。责任部门：办公室、医务科整改时限：完善流程15日内，行风教育长期坚持五、下一步长效工作机制建立常态化自查机制。坚持科室月度自查、医院季度综合督查，持续动态排查隐患，建立问题台账，实行销号管理，定期开展整改“回头看”，防止问题反弹。强化培训考核。持续开展医疗核心制度、中医药业务、院感、消防安全、医德医风培训与考核，考核结果与绩效挂钩。完善制度体系。结合本次自查，修订病历管理、中药饮片、煎药室、院感、消防、麻精药品管理制度，补齐制度短板。持续提升中医内涵建设。进一步推广中医适宜技术，规范中医诊疗行为，突出中医药特色优势，提升患者就医体验。压实岗位责任。层层签订医疗质量、安全生产责任书，落实一岗双责，把质量安全责任落实到岗位、个人。六、总结本次自查暴露出我院在医疗质量、中医药服务、院感、安全生产等方面存在短板。我院将以本次自