2026急性肺栓塞诊断和治疗指南

指南解读·20262026急性肺栓塞诊断和治疗指南解读从三档到五档：精准分层与快速救治2026年课程导览01指南更新与诊断路径从三档到五档的认知升级02危险分层与评分工具A-E五级体系与右心评估03抗凝与再灌注治疗分层救治的阶梯策略04随访与远期管理PERT协作与CTEPH防控指南更新与诊断路径先评估、再化验、后影像01指南发布背景与核心更新分层认知升级：从粗放三档到多维精准融合血流动力学、右心功能、生物标志物与呼吸状况的多维精准分层体系维度旧思维新要求血流动力学只看血压有没有掉综合血流动力学评估右心功能未重点评估右心功能评估生物标志物未纳入D-二聚体、肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP呼吸状况未纳入呼吸状况评估核心参照《成人急性肺栓塞评估与管理指南》《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》诊断第一步：临床可能性评估Wells评分与修订版Geneva评分继续保留，与YEARS、PERC共同构成分层分流工具。48%疑似患者避免不必要的CTPAYEARS模型3项指标3项指标判定指标：深静脉血栓临床症状咯血肺栓塞为最可能诊断满足任一指标→直接CTPA均不满足→年龄校正D-二聚体，阴性即排除PERC排除标准8条全满足8条全满足年龄＜50岁、脉搏＜100次/分、血氧饱和度＞94%症状无单侧下肢肿胀、无咯血、近期无创伤或手术史病史无VTE史、无口服激素使用史8条全部满足者无需进一步筛查诊断第二步：标志物与影像确诊D-二聚体年龄校正50岁以下：沿用

500ng/mL50岁以上：临界值改为

年龄×10μg/L（70岁为700μg/L），降低老年假阳性肿瘤患者不推荐用D-二聚体诊断肺栓塞肌钙蛋白与BNP/NT-proBNP不用于确诊用于识别右心受损与不良预后风险影像确诊首选CTPA：敏感度

83%–90%，特异性

90%–98%低辐射剂量与双能量CT评估肺灌注缺损，辅助危险分层CTPA禁忌者：V/Q显像为可靠替代血流动力学不稳定者：床旁超声心动图早期评估，观察

右心室扩张、室间隔左移、三尖瓣反流下肢静脉超声发现深静脉血栓，结合症状间接支持诊断危险分层与评分工具血压不是唯一的尺子02从三档到五档：A–E分层体系A亚临床→偶然发现、无症状，急诊评估后门诊随访。B稳定型→有症状但血压稳定，适合早期出院口服抗凝。C右心受损→有症状且

右心功能或生物标志物异常，需住院。D先兆衰竭→血压可能正常，但出现

乳酸升高、少尿、意识改变或需高级氧疗。E心肺衰竭→持续性低血压伴

心源性休克甚至心脏骤停。门诊随访按栓子位置细分：B1亚段、B2段及以上C3两项均异常者须密切监测从代偿走向崩溃的关键窗口立即入住ICU启动高级治疗分层判定的三个维度「分级不是一锤定音，而是随病情即时调整的动态过程。」01血流动力学→收缩压持续

<90mmHg

超过

15分钟，或血压下降无法由其它病因解释→直接划入高危；一过性低血压或“正常血压休克”→D类。02右心与标志物→超声右心室/左心室内径比

>0.9，或CTPA比值>1.0提示右心扩张；肌钙蛋白与BNP升高提示心肌损伤。03呼吸→显著呼吸衰竭或需高流量氧疗、无创通气者，在分级后加

“R”标记，如

C3-R，提示需额外呼吸支持。B类、C类患者须在

24–48小时内重复超声与标志物检测，动态评估是否向

D类

演变。两项全无→B类仅一项异常→C2两项并存→C3右心功能：比血栓位置更重要的标尺结论右心功能与组织灌注指标，比栓子影像位置更能预测早期死亡风险。血栓大小不等于临床风险，右心功能才是决定生死的标尺。评估逻辑静态CT是“照片”，床旁超声是“短视频”——动态观察右心变化，价值更高高危疑诊且无法搬动时，POCUS优先于CTPA右心受损四项指标RV/LV右心室/左心室内径比

>0.9TR三尖瓣反流峰值速度

>2.9m/sTAPSETAPSE<16mmBNPBNP>90ng/L

或NT-proBNP>500ng/L分层评分工具：PESI与sPESI评分工具是分层入口，不能替代右心与标志物的动态评估。评分工具是分层入口，不能替代右心与标志物的动态评估。sPESI六项指标每项1分年龄>80岁肿瘤慢性心衰或慢性肺病脉搏≥110次/分收缩压<100mmHg血氧饱和度<90%1.0%0分→低危30天死亡风险约1.0%，是门诊口服抗凝的关键依据10.9%≥1分→中高危30天死亡风险升至10.9%，需住院标准抗凝补充评估即使

sPESI为0分，仍建议用超声或CTPA

评估右心功能，排除隐匿性右心受损Hestia标准判断极低危患者是否适合居家治疗NEWS/NEWS2适用于血流动力学不稳的重症患者抗凝与再灌注治疗抗凝为基石，再灌注挽救高危03抗凝为基石：DOACs一线首选抗凝核心决策点4项启动原则确诊或高度疑似、无禁忌证者尽早抗凝，疗程至少

3个月。一线选择DOACs

取代华法林，2025中国指南与2026AHA/ACC指南一致推荐。两类方案利伐沙班：前21天

15mg每日2次→之后

20mg每日1次；阿哌沙班：前7天

10mg每日2次→之后

5mg每日2次。两者均可单药起始，无需肝素桥接。出血优势AMPLIFY研究阿哌沙班组大出血发生率仅

0.6%，且无需常规监测凝血指标，简化急诊与居家续贯流程。高危PE抗凝：静脉普通肝素桥接2026指南·抗凝策略分层对照患者类型推荐药物用药方案关键理由临床背景高危PE禁用DOACsUFH80U/kg静推→18U·kg⁻¹·h⁻¹泵入APTT维持

1.5–2.5

倍半衰期

60–90

分钟，鱼精蛋白可中和需溶栓/介入/外科时抗凝可控稳定PE低分子肝素或磺达肝癸钠按体重皮下注射半衰期较长，无需频繁监测适用于无需紧急逆转的稳定场景低高高危与稳定，抗凝策略截然不同，不能一刀切套用DOACs抗凝疗程的分层决策3个月是底线，不是终点。停药、延长还是终身抗凝，取决于诱因类型与复发风险。3个月是底线，不是终点停药、延长还是终身抗凝，取决于诱因类型与复发风险出血风险同步管理：推荐HAS-BLED评分，监测肾功能调整DOACs剂量，警惕肝素诱导血小板减少症。普通患者按诱因分层一过性可逆诱因（近期手术、创伤）且非肿瘤3个月可停药无明确诱因或持续危险因素3个月后评估延长，超过6个月可酌情降低DOACs剂量VTE复发长期乃至终身抗凝特殊人群换药适配肿瘤合并肺栓塞初始首选低分子肝素；无消化道或泌尿系高出血风险者优选利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班；活动性肿瘤建议抗凝≥6个月抗磷脂综合征华法林长期抗凝，目标INR2.0–3.0妊娠期与哺乳期不建议使用DOACs再灌注治疗：溶栓与介入的边界高危无禁忌：系统性溶栓溶栓禁忌或失败启动CDT或外科肺动脉血栓清除术已入住具备CDT能力中心：60分钟内启动需转诊：最多90分钟内启动中高危恶化抗凝期间出现血流动力学不稳，立即补救性溶栓反向边界不推荐中低危、低危常规溶栓或CDTA至C2类全身溶栓有害，增加出血与颅内出血风险难治性衰竭或心搏骤停VA-ECMO联合外科取栓或CDT辅以去甲肾上腺素或多巴酚丁胺支持高危无禁忌rt-PA50–100mg静滴2小时，或尿激酶

20000U/kg静滴2小时50mg半量与全量同等推荐，兼顾疗效与出血安全随访与远期管理救治不止于急性期04PERT：多学科快速反应团队核心瓶颈：确诊后常错失再灌注窗口对策组建PERT多学科快速响应，集体决策，同步协调床旁超声、CTPA、导管室与手术室资源新增概念：指南提出“灾难性肺栓塞”，特指短时间内危及生命、需启动多学科急救与机械循环支持的类型落地要点：提前建立并演练PERT响应机制，把“谁牵头、谁决策、何时转诊”写进流程集体决策快速响应流程演练核心驱动2025中国指南与2026AHA/ACC指南共同强烈推荐确诊后快速响应、集体决策同步协调床旁超声、CTPA、导管室与手术室资源现状高危急性肺栓塞抢救涉及急诊、重症、影像、介入、外科多线并行，单科决策慢、资源协调散，确诊后常错失再灌注窗口。多线并行决策慢协调散错失窗口远期并发症与全程管理Q

什么是肺栓塞后综合征（PTS）？A

急性期结束不等于管理终结，见于40%–60%患者，表现为慢性呼吸困难或功能受限，需心肺康复训练。全程管理闭环：早期识别→精准分层→分层救治→长期随访CTEPH识别规范抗凝

3个月

后仍有症状→考虑CTEPD或CTEPH，转诊专病中心全球急性PTE后CTEPH发病率约

2.82%，中国人群达

5.36%CTEPH治疗