2026ACR适宜性标准急性肺栓塞的管理课件

2026ACR适宜性标准：急性肺栓塞的管理循证评级·影像选择·临床路径年度指南2026年课程导览01标准框架与方法学建立ACR评级语言02疑似肺栓塞影像评级逐项检查适宜性分级03已知血栓与慢性监测复发残留与CTEPH策略04特殊人群检查选择妊娠与肾功能不全路径052026指南动态衔接阶梯式诊断与共识更新标准框架与方法学循证评级是影像选择的第一语言01评级方法学统一临床尺度基方法学底座依据ACR适宜性标准基于RAND/UCLA适宜性方法学建立证据证据形成依托系统文献检索汇总裁决裁决方式经多轮匿名投票汇总裁定证证据分级体系证据分级采纳GRADE系统维度清晰区分证据等级与推荐强度评分与分档适宜性评分每项影像检查获得

1–9分归入档次按评分归入三档适宜性等级溯可追溯逻辑绑定专家经验判断与可复核证据等级绑定，避免单一学科视角主导更新标准由专家小组每年审阅更新三级分类与九分评分判读前先锁定场景变量，再对号入座。场景敏感，不可孤立记分三档分数边界与场景敏感性4项7–9分·通常适宜风险获益比良好4–6分·可能适宜替代方案或获益尚不明确1–3分·通常不适宜缺乏明确指征场景敏感同一检查在不同场景评级可能截然不同相对辐射水平分级标注标注剂量区间未标注零剂量☢成人

<0.1mSv☢☢0.1–1mSv☢☢☢1–10mSv☢☢☢☢10–30mSv这一设计让适宜性分级不只回答「该不该做」，还同步提示诊断价值与辐射代价的平衡。疑似肺栓塞影像评级先验概率决定检查起点02CTPA列为首选确诊检查CTPA在临床高度疑似急性肺栓塞时列为通常适宜的首选确诊手段。临床高度疑似急性肺栓塞时，CTPA列为通常适宜的首选确诊手段诊断效能敏感度约

93%，特异性约

96%，可显示亚段以上充盈缺损。同步评估肺实质、纵隔及其他胸部病变。右心负荷：通过右心室/左心室横径比、室间隔形态间接评估。辐射与共识辐射标注

：成人有效剂量

1–10mSv。2026中国CTPA专家共识确认其为首选影像方法，共识水平

89.55%。首选地位临床高度疑似急性肺栓塞时，CTPA列为通常适宜的首选确诊手段。VQ扫描适用受限人群不适合CTPA者，V/Q扫描列为通常适宜。V/Q扫描为不适合CTPA者提供无碘对比剂依赖的可靠诊断路径，临床适用边界明确。不依赖碘对比剂，同样可靠确诊适用人群碘对比剂过敏：不适合CTPA严重肾功能不全：不适合CTPA妊娠期：不适合CTPAV/Q扫描：列为通常适宜碘对比剂过敏肾功能不全妊娠期诊断效能敏感度

92%–97.4%，特异性

90%–95%SPECT/CT融合成像减少非诊断性结果，改善血栓定位循证数据支撑，敏感度与特异性均达90%以上2026中国共识阈值eGFR<30ml/(min·1.73m²)

且未透析者，不建议常规CTPA应首选

V/Q显像或磁共振肺动脉成像eGFR阈值首选V/QMRA无辐射但敏感度受限适用人群肾功能不全或对比剂过敏且不愿接受核素检查者核心优势零辐射中央型vs周围型，表现分化明显中央型≈78%敏感性≈99%特异性周围型/亚段级敏感性明显偏低技术可行性≈25%患者受检查时间长、运动伪影影响定位特定条件下的替代或补充，非常规首选当CT与核素同时存在禁忌时，MRA可作为保留选项，但须向临床明确提示远端小栓子漏诊风险。加压超声与胸片TEE的边界间接证据不能替代直接血管成像。ACR适宜性标准将三项检查按诊断效能分层：低效能检查仅在特定临床场景中保留价值。下肢加压超声（CUS）可能适宜：发现近端深静脉血栓可间接支持肺栓塞诊断，支撑抗凝启动。阴性结果：不能排除肺栓塞，仍需进一步影像检查。胸部X线敏感性与特异性均低：仅用于症状筛查与基线对比。无法确诊。经食管超声心动图（TEE）仅在疑似急性栓塞合并右心功能不全时：辅助评估McConnell征。须结合CTPA确认。低诊断效能的检查只能在特定位置发挥价值，明确边界比记住分数更重要。已知血栓与慢性监测复发评估与慢性监测各有其道03复发残留PE的初始成像CT肺动脉造影与V/Q扫描共同构成复发场景的第一梯队。两项检查共同构成复发场景的第一梯队。CT肺动脉造影通常适宜清晰显示肺动脉内狭窄或闭塞性充盈缺损，并鉴别其他病因双能量CT肺灌注血容积图与V/Q扫描一致性约

k=0.80，提升慢性血栓栓塞性肺高压判断能力V/Q扫描通常适宜慢性栓塞敏感性达

96%–97.4%适用于CTA结果不明确或需规避辐射的患者复发场景的替代与限制技术核心判断：有栓塞病史不降低诊断门槛，直接显示肺动脉腔内状态的血管成像仍是核心；病史改变的是对慢性化与再通的判读重点，而非检查等级本身。磁共振血管造影可能适宜A

可能适宜。无辐射优势延续，但对周围型栓塞敏感性不足，部分患者存在技术可行性问题。胸部X线限制使用A

限制使用。仅作基线筛查，不能独立确诊。经食管超声心动图限制使用A

限制使用。仅在合并右心室功能不全时辅助评估，不能独立确诊。慢性血栓栓塞的监测策略CTA肺动脉造影评估网状结构、血管狭窄、肺动脉扩张与支气管动脉侧支，为肺动脉血栓内膜剥脱术术前规划提供依据。双能量CT灌注图与右心导管测量的肺血管阻力相关性显著（r=0.318，P<0.05）。肺血管造影联合右心导管当CTA结果不确定，或需直接测量平均肺动脉压超过20mmHg、肺血管阻力不低于240dynes·sec·cm⁻⁵

时，提供有创确认。仅限治疗决策阶段应用。心脏MRI4D流技术量化右心室应变与肺动脉僵硬度。术后随访显示肺动脉容积显著减少，带来功能层面的补充信息。特殊人群检查选择特殊人群需要差异化影像路径04妊娠期影像选择路径按年龄校正D-二聚体决定检查路径，减少不必要的影像检查。低概率路径1项年龄校正D-二聚体阴性直接排除肺栓塞，无需影像检查中高概率路径1项优先下肢加压超声联合V/Q显像必要时盆腔防护下行CTPAYEARS模型2项三项指标下肢深静脉血栓体征、咯血、肺栓塞为首要疑似诊断灵活调整D-二聚体阈值可减少

50%以上CTPA使用报告须写明辐射防护范围与检查序列选择理由，衔接产科与急诊团队。肾功能不全与对比剂禁忌把禁忌识别前移到开单环节，是减少造影剂肾病与过敏事件最有效的一步。禁忌边界2项肾功能不全eGFR低于

30ml/(min·1.73m²)

且未透析者，不推荐常规CTPA甲状腺功能异常未控制的甲亢同样不推荐替代路径2项首选替代首选核素V/Q显像或磁共振肺动脉成像过敏人群碘对比剂过敏人群以

V/Q扫描为首选替代前置把关1项申请阶段介入影像科医师应在检查申请阶段介入，确认肾功能与过敏史，主动推荐等效替代方案不稳定患者与儿童规范不稳定患者：床旁超声先行——快速评估右心室扩张、室间隔偏移、三尖瓣反流，紧急情况可凭超声推定诊断启动溶栓分级、按需、控剂量。不稳定患者：床旁超声先行床旁超声心动图快速评估右心室扩张、室间隔偏移、三尖瓣反流紧急情况凭超声推定诊断启动溶栓，病情平稳后再行

CTPA

确认儿童患者：辐射与剂量双控辐射防护CTPA须严格辐射防护、优化扫描参数、减少碘对比剂用量高危疑似患儿推荐紧急CTPA血流动力学稳定者先经临床评分联合D-二聚体决策不稳定患儿不具备CTPA条件时，由床旁超声心动图与下肢静脉加压超声先行支持抗凝启动2026指南动态衔接从适宜性标准走向全流程诊疗05阶梯式诊断革新流程问题→对策以循证框架重新审视

CTPA使用逻辑，从默认动作转向阶梯式精准决策现现状问题

现状CTPA被当作默认动作，带来过度辐射负担与医疗成本。策阶梯对策

对策2026AHA/ACC

提出阶梯式诊断思路——先临床风险预判，再生化指标筛查，最后按需行CTPA。关键阈值年龄校正D-二聚体临床预检概率低、中度（低于50%）者，统一采用年龄校正D-二聚体——50岁以上按年龄乘10μg/L

计算，低于阈值即可直接排除急性肺栓塞，无需血管成像。影像科定位回归精准动作CTPA回归为被筛选后的精准动作，影像科医师可据此反推申请合理性。YEARS算法在急诊的推广价值获认可A-E五级分层对接影像2026年指南以A–E五级分层

替代传统低中高危粗分。A类·偶发无症状门诊·居家管理无需住院，基础抗凝评估后居家治疗。B类·轻症有症状急诊·快速通道急诊快速评估后尽早出院。C类·需住院住院·院内监护严密监护，动态随访评估病情进展。D类·早期心肺衰竭先兆监护病房·提前评估多学科提前评估高级溶栓或取栓。中国CTPA共识17条建议2026年共识就17个临床问题形成17条推荐意见，覆盖适应证、扫描方案与报告要素。首选地位CTPA：首选影像方法推荐强度：强共识水平89.55%三项适应证临床评估高度可能中度可能且D-二聚体阳性血流动力学不稳定、床旁超声提示右心功能不全者，待平稳后行CTPA共识水平95.52%报告同质化统一

充盈缺损、轨道征

等术语定义报告须包含

血栓位置、范围

与

右心指标多种指南信号的协同应用分工明确，各司其职ACR适宜性标