急诊科常用镇痛镇静方法课件

急诊医学·专题分享急诊科常用镇痛镇静方法原则·药物·评估·安全汇报时间2026年课程导览01核心原则与指南镇痛优先共识，规范急诊实践02镇痛药物分类阿片类与非阿片类药物梳理03镇静药物分类三类主流镇静药物对比04评估与分层策略评估工具与阶梯镇痛路径05操作镇静与安全PSA适应证与用药安全要点核心原则与指南无镇痛，不镇静镇痛优先是急诊镇痛镇静的第一原则01急诊镇痛镇静为什么必要“急诊疼痛高发，规范干预直接关系患者安全与预后”安全优先、镇痛优先、个体化分层、动态评估疼痛普遍存在70%以上急诊患者伴随不同程度疼痛42%中度及以上疼痛占比规范干预获益明确2.7倍未规范实施镇痛镇静者不良事件发生率更高31%ICU转入率升高失管控的代价疼痛、焦虑与躁动可诱发交感神经过度兴奋，升高心肌氧耗与颅内压甚至诱发心脑血管意外与创伤后应激障碍指南框架与核心原则顺序颠倒一次，患者就多承担一次过度镇静的代价4项指南依据《中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识2026》，按牛津循证医学中心证据分级，推荐意见分强烈推荐、中等强度推荐、弱推荐三级镇痛优先策略先充分镇痛，再按镇静目标调整剂量。较常规策略，28天病死率降低

4.2%，谵妄发生率降低

11.7%无镇痛、不镇静避免单纯使用镇静药物掩盖疼痛刺激引发的躁动动态评估诊疗操作结束后及时停药或降阶梯治疗镇痛优先、无痛评估、动态调整镇痛药物分类选药看场景，用药看安全阿片类与非阿片类各有其位02阿片类镇痛药：急诊主力常用阿片类药物特点与用法药物特点与用法要点吗啡强阿片参照药，静注

2-5mg

起，用于严重创伤、烧伤、急性胸痛芬太尼效价约为吗啡

80-100倍，静注

1-2分钟

起效，负荷

0.35-0.50μg·kg⁻¹，维持

0.7-10.0μg·kg⁻¹·h⁻¹瑞芬太尼经非特异性酯酶水解，肝肾功能影响小，负荷

0.5-1.0μg·kg⁻¹，维持

1.2-9.0μg·kg⁻¹·h⁻¹舒芬太尼对μ受体亲和力比芬太尼强

7-10倍，负荷

0.2-0.5μg·kg⁻¹，维持

0.2-0.3μg·kg⁻¹·h⁻¹氢吗啡酮起效比吗啡快，肾功能不全者耐受性优于吗啡非阿片类镇痛药与NSAIDs药物用法与要点对乙酰氨基酚轻痛首选，500-1000mg

口服，每日不超过

4000mg，肝病者不超过

2000mg布洛芬400-800mg

每次，每

6-8

小时一次，每日不超过

2400mg氟比洛芬酯静脉

50-100mg

缓慢推注，每日不超过

200mg氯胺酮NMDA受体拮抗剂，解离性镇痛，不抑制呼吸，适用于休克伴重度疼痛曲马多中枢性镇痛，用于中重度疼痛30%-40%多模式镇痛联合不同机制药物，可减少阿片类用量镇痛用药的禁忌与警示哌替啶已边缘化：代谢物去甲哌替啶在肾衰患者体内蓄积，可致震颤、肌阵挛甚至惊厥，指南不鼓励作为常规镇痛镇痛用药须严守禁忌红线：NSAIDs与阿片类药物在特定人群中的使用风险不容忽视禁NSAIDs禁忌与慎用绝对禁忌活动性消化道出血肾功能严重肾功能不全（eGFR＜30）手术史近期冠脉搭桥手术史过敏NSAIDs过敏低血容量创伤患者不推荐全身使用，警惕肾损伤与循环波动吗啡与芬太尼禁忌吗啡慎用支气管哮喘吗啡慎用呼吸抑制吗啡慎用颅脑损伤或颅内压增高吗啡慎用可疑麻痹性肠梗阻芬太尼禁用：重症肌无力、支气管哮喘，严禁与单胺氧化酶抑制剂合用镇静药物分类浅镇静是目标，不是药物苯二氮䓬类退出默认位03苯二氮䓬类：退出默认位风险提示深镇静较浅镇静显著增加谵妄（OR1.34）与死亡（OR1.71）代表药物咪达唑仑、地西泮：咪达唑仑注射剂已调整为第一类精神药品保留适应证位癫痫持续状态、酒精或苯二氮䓬类戒断时作为病因治疗适用持续深镇静可静脉推注或持续泵入风险要点肝病时蓄积、苏醒延迟，活性代谢产物1-羟基咪达唑仑可延长作用时间依赖CYP3A4代谢，合用抗真菌药等抑制剂可显著延长镇静时间丙泊酚与新型镇静药01经典镇静基石丙泊酚：经典镇静基石诱导

1-2.5mg/kg，机械通气镇静

5-50μg·kg⁻¹·min⁻¹起效快、苏醒短，55岁以上需减少用量风险：长期使用可致高脂血症与丙泊酚输注综合征，需监测甘油三酯注射痛：预注

2%利多卡因2ml

或与丙泊酚混合使用可有效缓解55岁以上减量诱导剂量明确经典首选02新型镇静药环泊酚1.2-1.8mg·kg⁻¹·h⁻¹

可达RASS-3注射痛发生率仅

1.8%建议使用不超过

72小时72h使用上限注射痛低03新型镇静药依托咪酯静脉诱导

0.2-0.6mg/kg诱导剂量明确，镇静维持证据有限0.6mg/kg诱导上限维持证据有限04新型镇静药瑞马唑仑短期轻镇静仅有非劣证据，不能外推至深镇静或长疗程维持仅短期轻镇静右美托咪定：浅镇静优选高选择性

α2受体激动剂，α2比α1选择性为

1600:1对术后谵妄的影响仍有争议剂量方案负荷剂量

1μg/kg

持续10分钟维持

0.2-0.7μg·kg⁻¹·h⁻¹清除半衰期约

2小时连续使用不超过

72小时临床优势镇静且不抑制呼吸兼具镇痛作用机械通气撤机阶段的理想选择单药替代NRS>6

且

RASS为0至-1

时可单药替代阿片联合丙泊酚减少谵妄

22%不良反应心动过缓、低血压、口干重度心脏传导阻滞与重度心室功能不全者慎用评估与分层策略先评估，再给药评估工具是精准用药的前提04疼痛评估工具与准确性NRS≤3分BPS≤5分/CPOT≤3分可交流患者首选NRS，目标

NRS≤3分；无法交流者用BPS或CPOT，目标分别不超过

5分

与

3分不推荐仅凭心率、血压判断疼痛规范量表识别效能显著优于单看生命体征镇静与谵妄评估80%CAM-ICU敏感度96%CAM-ICU特异性74%ICDSC敏感度82%ICDSC特异性镇静评估采用RASS（-5至+4），默认目标RASS-2至0每2小时评估1次谵妄评估工具对比分层镇痛策略急性疼痛发作后

1小时内

启动规范镇痛，可使远期慢性疼痛发生率降低

27%分层镇痛用药方案疼痛程度推荐方案轻度NRS1-3分对乙酰氨基酚或NSAIDs单药，无全身用药需求者可局部外用中度NRS4-6分对乙酰氨基酚联合NSAIDs为基础，加用弱阿片或低剂量强阿片重度NRS7-10分首选静脉短效阿片类，或联合对乙酰氨基酚的多模式镇痛操作镇痛骨折或关节脱位复位推荐

外周神经阻滞（PNB）、髂筋膜间隙阻滞（FICB）操作镇静与安全守住边界，方能无痛PSA有严格的准入门槛05急诊操作性镇静镇痛通过药物使患者在有创操作中感受不到明显疼痛，同时保留自主呼吸与保护性反射定义通过药物使患者在有创操作中感受不到明显疼痛，保留自主呼吸与保护性反射，不留痛苦记忆保留自主呼吸保护性反射不留痛苦记忆与全麻区别无需呼吸机维持通气镇静深度可控快速苏醒无需呼吸机镇静深度可控快速苏醒PSA禁忌与风险防范饱胃是最常见的风险因素之一：镇静药物抑制呛咳反射，呕吐易致误吸绝对禁忌绝对禁忌未纠正的低血容量严重呼吸功能不全上呼吸道梗阻高风险对所用药物过敏相对禁忌相对禁忌饱胃（操作前2小时内进食）凝血功能严重障碍严重心血管疾病需充分评估后权衡利弊镇痛镇静安全监测要点用药前先稳定生命体征，存在通气或氧合障碍、血流动力学不稳定者暂缓实施复评时点给药途径首次复评持续监测首次给药后30分钟复评疼痛每