二甲评审二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

二甲评审·迎评准备二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录细则解读·材料目录·重点核查·迎评准备汇报单位医院感染管理科·2026年10月汇报导览01评审框架与政策依据标准体系、评价等级与政策动向02组织管理与制度建设组织架构、规章培训条款细则03监测防控与重点科室监测体系、暴发处置、手卫生04支撑材料与迎评准备材料目录清单与冲刺路径评审框架与政策依据读懂标准，方能精准迎评标准体系、评价等级与政策动向全景01评审标准框架与分值构成二级综合医院评审标准涉及6章321条583款，其中核心条款33项；二级医疗机构医院感染管理质量控制标准总分1000分。医院感染管理科100分

与

重点临床科室900分

共同构成1000分总分，突出院感管理科在评审体系中的关键地位质量控制标准分值构成重点（临床）科室900分医院感染管理科100分6章321条·583款二级综合医院评审标准33项核心条款1000分二级医疗机构医院感染管理质量控制标准评审评价等级与通过要求评价等级三级递进：C级基础达标、B级持续改进、A级卓越。甲等医院各等级达标门槛均高于乙等。60%甲等B级20%甲等A级80%乙等C级50%乙等B级10%乙等A级甲等医院各等级达标门槛均高于乙等，体现三级递进的严格评价体系。90%甲等C级基础达标门槛；甲等高于乙等同级门槛10个百分点政策依据与评审方法变革围绕国家卫健委与江苏省卫健委最新要求，明确2026-2031年评审周期内的落地路径。评审导向由材料齐全转向持续改进与落实效果核心政策文件2项《宿迁市二级综合医院评审标准实施细则（2026年版）》自2026年5月30日起施行，有效期至2031年5月30日《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则2022年12月国家卫健委发布，二级医院可参照使用评审方式转型3项日常监测、客观指标、现场检查三者相结合定量与定性评价评价方式相结合持续改进与落实效果评审导向文件查阅记录查看员工访谈现场检查员工操作数据核查组织管理与制度建设组织健全是院感管理的第一块基石组织架构、人员配置、规章培训条款解读02组织架构与独立设置要求二级以上医疗机构必须独立设置院感管理科，不得挂靠医务科、护理部或临床业务委员会构成与运行主任委员由院长或主管医疗工作副院长担任成员覆盖院感、医务、护理、临床科室、消毒供应室、手术室、检验、药事、设备、后勤等部门主要负责人至少每年召开两次工作会议，有会议记录或简报临床科室配置各临床科室设兼职医院感染管理质量控制人员依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，纳入职能科室序列，在主要负责人直接领导下开展工作专职人员配置标准与资质专职人员配置标准床位规模专职人员配备要求100张以下至少1名专（兼）职人员100至300张至少2名专职人员300至500张至少3名专职人员500至1000张（三级）每增200张增配1名，不低于5名科主任资质须具备中级及以上职称3年以上临床或公共卫生工作经验经省级及以上岗位培训合格专职人员资质相关专业大专及以上学历经培训考核合格取得岗位证书组织管理条款三级递进要求C基础配置部门配置设有院感管理部门，配备专兼职人员；建立院感管理组织，科室设兼职质控人员，制定组织工作制度与职责，纳入医院总体规划与质量安全管理目标，人员知晓本岗位职责B运行机制两级督查专题分析：定期召开专题会议，分析院感现状；问题有反馈、有改进措施，上级检查问题及时整改；院科两级监督检查落实到位A达标要求机构健全院科两级组织机构健全，人员配置满足临床需求；由院长或业务副院长任主任底线要求：无重大医院感染责任事件规章制度建设与落实条款C级·制度基础C级根据法律法规不断修订完善院感预防与控制制度；针对所有医疗活动和工作流程制定具体措施并落实；相关人员熟知制度流程，全体员工熟知本岗位制度并执行。B级·监督指导B级职能部门有计划指导科室院感工作；院科两级对制度落实情况监督检查，发现问题及时反馈并有持续改进措施。A级·改进成效A级持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。支撑材料3项医院感染制度汇编职责、预防措施流程、应急预案法律法规基本知识手册医院感染培训教育条款从基础建设到成效追踪，逐级落实培训考核并纳入绩效01分级建设培训教育条款C级：基础建设有培训计划、大纲与教材，设责任部门按人员设计内容并考核，相关人员掌握知识与技能B级：考核管理落实培训计划，完善培训、考试及考核管理，鼓励培训考核成绩纳入个人绩效考核A级：成效追踪对培训效果追踪与成效评价，培训后医务人员防控知识与技能达到岗位要求培训管理要求2项培训频次要求每季度至少一次全员培训，并针对各工作岗位开展专项培训支撑材料清单培训通知、签到名册、课件、考核试题、成绩、培训总结监测防控与重点科室监测是感控科学化精准化的前提监测体系、暴发处置、手卫生与重点科室03医院感染监测体系建设双轨监测，持续改进——以数据驱动院感防控监测体系运行要点开展目标性监测与全院综合性监测双轨体系，按《医院感染监测规范》实施明确监测范围、方法、内容与质量控制要求，针对重点部门、重点环节、重点人群每年开展现患率调查，有调查方法及调查总结监测数据与省质控中心发布的本地区同级医院数据比较分析，有持续改进措施定期统计分析并反馈监测数据，定期开展风险评估，持续改进诊疗流程目标性监测综合性监测现患率调查数据比较风险评估支撑材料专职人员上岗证省级培训学分证监测设备清单监测计划与目录清单监测记录报表每季度分析报告重点部位感染防控措施支撑材料：重点环节与高危因素监测计划与记录、风险评估记录、各部位感染预防控制措施重点部门7个手术室ICU产房供应室内镜室血透室导管室下呼吸道感染呼吸机相关肺炎发病率手术部位感染不同感染风险指数手术部位感染发病率导尿管相关尿路感染留置导尿管相关泌尿系感染发病率血管导管相关血流感染中心静脉置管相关血流感染发生率皮肤软组织感染针对性防控措施落实暴发处置与多重耐药菌防控01暴发管理医院感染暴发管理制定暴发报告流程与处置预案。及时发现暴发及聚集事件，开展流行病学调查，形成调查资料、整改措施、评估及反馈。现场考核管理部门对暴发事件的调查与处置能力。支撑材料：暴发报告流程与处置预案·督查记录预案·督查02耐药管理多重耐药菌防控制定防控制度与措施，建立多学科、多部门协作机制。数据准确、报告无遗漏，处置流程含发现、报告、接触隔离措施、检查督导。支撑材料：联席会议制度与记录·持续整改措施协作·督导手卫生依从性等级要求A级要求手卫生依从性达95%，为评审最高等级要求外科洗手操作正确率与手卫生知识知晓率均达100%依据《医务人员手卫生规范》C级60%·B级70%·A级95%重点科室专项检查标准手术室2项空气净化监测每月至少

1间

静态空气净化效果生物监测，每半年尘埃粒子监测与正负压力监测手消毒与隔离外科手消毒达标率

100%，传染病患者手术在隔离手术间进行并终末消毒供应室2项去污区操作进入去污区更换专用鞋、穿防护衣、戴防水袖套；酶洗液配制温度

35至40摄氏度；导管类加酶超声清洗

10分钟灭菌监测物理监测每日观察运行参数，B-D测试每日开始前进行，压力蒸汽灭菌器生物监测

每周一次ICU2项感染防控对呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染有防控措施手卫生设施配备足够的非手触式洗手设施和手消毒装置支撑材料与迎评准备材料可追溯，改进有闭环材料目录清单与迎评冲刺路径04院感支撑材料档案化清单档案类别主要支撑材料制度文件上级下发文件及制度、医院制度手册组织管理任职红头文件、职称通知、委员会名单、会议记录培训考核培训计划、通知、签到、课件、考核试卷、成绩监测记录监测计划、报表、每季度分析报告、现患率调查总结消毒登记消毒剂使用登记本、紫外线灯使用登记本、常规消毒登记本专项管理多重耐药菌管理资料、手卫生推进资料、医疗废物管理登记本六类档案，逐项归档，确保评审材料可追溯、可核查支撑材料准备规范要求支撑材料必须真实、可追溯，能体现PDCA循环（计划、执行、检查、改进）材料格式规范材料统一使用A4纸，规格不同的纸张用A4纸标衬。复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处。材料提交与记录要求提供照片和光盘的，一律要求附纸质材料并有简介文字说明。会议记录需有追踪记录，存在问题有反馈及改进措施。迎评准备路径与质量闭环质量闭环每一份支撑材料都必须

真实、可追溯

，体现改进闭环计划制定迎评方案，明确各条款

责任人

与

时间节点执行按条款逐项准备支撑材料，建立

分类档案盒检查开展院内自查，模拟评审

现场提问

与

操作考核改进针对自查问题及时整改，形成

持续改进记录迎评重点核查与必备条件必备条件：近三年无安全责任事故、医院感染管理严格、抗菌药物使用管理规范（使用率低于

50%）—迎评前置门槛迎评冲刺清单：对照条款逐项落实，确保可追溯