甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读

指南解读甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读精准分层·个体化治疗·全程管理2026年10月指南精要01指南更新与筛查策略新版导向与高危人群界定02结节评估与穿刺诊断C-TIRADS分层与FNA适应证03手术与风险分层术式选择与复发风险四层体系04术后治疗与全程管理碘-131、靶向治疗与动态评估指南更新与筛查策略从普查转向精准筛查新版指南核心导向：避免过度诊疗01从普查转向精准防控新版指南的核心变化，是从“标准化”转向“个体化的精准动态管理”核心导向：避免过度诊疗，强调精准分层、个体化治疗、多学科协作与精准随访新版指南以精准分层与个体化治疗为导向，服务全程管理修修订主体学会7个国家级学会联合修订牵头中华医学会内分泌学分会牵头多学科涵盖内分泌、外科、肿瘤、核医学、超声、病理等多学科专家意意见规模版本第二版共117条推荐意见覆盖覆盖筛查、诊断、治疗及随访全流程周周年节点基础在2012年第一版基础上修订历时历时约一年修订完成适适用人群年龄18周岁及以上人群范围结节筛查与分化型甲状腺癌全程管理筛查策略的关键调整不推荐对普通人群进行常规超声普查，重点筛查高危人群筛查策略的关键调整——重点筛查高危人群，而非普通人群普查。重点筛查对象5项一级亲属中有2名及以上甲状腺癌患者，或有甲状腺癌综合征家族史童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史因其他疾病曾接受头颈部放疗甲状腺功能异常且病因未明颈部体检触及结节或淋巴结肿大，或影像学偶然发现结节一般人群无意中发现结节，不必过度恐慌，进入规范评估流程即可。视觉权重低于左栏结节评估与穿刺诊断分层评估，精准穿刺C-TIRADS与FNA适应证是诊断核心02超声特征与C-TIRADS分层分级越高，恶性风险越高，随访与干预策略随之升级C-TIRADS类别恶性风险临床建议2类0%良性，每年复查3类小于5%可能良性，6-12个月随访4A类5%-10%低度可疑，结合大小决定穿刺4B/4C类10%-90%建议细针穿刺5类大于90%强烈建议穿刺或手术评估C-TIRADS基于成分、回声、形态、边缘、钙化

五个维度

评分。五个维度读懂结节性质并非所有恶性征象都可怕，需结合大小与动态变化综合判断TI-RADS核心精神是“有选择地忽略”微小、稳定的低风险结节。形态纵横比大于1即“竖着长”，恶性风险更高横向生长多为良性边界清晰规则多良性模糊、锯齿样浸润生长需警惕回声低回声需结合其他指标极低回声更可疑钙化微小钙化是重要恶性提示，可使风险升高约4倍粗大、蛋壳样钙化多为良性血流甲状腺乳头状癌常表现为血流偏少不可一概而论穿刺适应证精准界定穿刺的核心是

“可疑”叠加“超过一定大小”按C-TIRADS类别界定穿刺阈值≥2cm3类·最大径≥1.5cm4A类·最大径≥1cm4B至5类·最大径随访期间实性区域体积增大超过50%，或至少2个径线增加超过20%，也需穿刺。特殊情形小于1cm的4B至5类结节，不推荐常规穿刺，但存在以下情形可考虑：多灶性紧邻被膜气管喉返神经伴可疑淋巴结转移拟手术或消融前降钙素异常升高分子诊断补足诊断盲区当细胞学结果不明确时，分子检测让诊断更精准分子检测显著提高诊断准确率，避免二次穿刺或不必要的诊断性手术。适用场景穿刺结果不明确如

BethesdaIII、IV类结节需要进一步明确性质或指导手术范围时推荐检测的分子标志物2项BRAFV600E突变阳性高度提示乳头状癌，且与稍高侵袭性相关，可能影响手术范围决策TERT启动子突变辅助判断风险与预后手术与风险分层能保则保，分层施治术式选择与复发风险分层决定预后03手术方式的加减之道手术范围应随风险分层而定，拒绝一刀切手术保护要点：术中应使用神经监测技术保护喉返神经，并使用纳米碳负显影等技术保护甲状旁腺。风险分层决定手术范围，低危做减法、中高危做加法70%低危患者可免终身服药2风险分层层级低危肿瘤≤2cm，无腺外侵犯、无淋巴结转移推荐术式腺叶加峡部切除关键理由约

70%

患者无需终身服药中高危肿瘤大于2cm、多灶、淋巴结转移或腺外侵犯推荐术式全甲状腺切除加中央区清扫关键理由便于碘-131治疗与Tg监测淋巴结清扫的层次与范围淋巴结清扫应按转移评估分层，不盲目扩大范围按转移评估分层：中央区与颈侧区清扫策略各不相同中央区（VI区）2项术前评估有转移应清扫患侧中央区无转移但伴高危因素大于4cm病变、多灶癌、家族史、幼年辐射接触史，可考虑清扫颈侧区（II至V区）3项治疗性清扫即术前评估或术中冰冻证实为转移时进行清扫范围以II、III、IV区为主，I区不需常规清扫特殊部位咽旁、上纵隔等淋巴结，影像学考虑转移时建议同期切除复发风险四层体系复发风险分层是术后治疗与随访强度的决策依据低危4项肿瘤局限，无腺外侵犯淋巴结转移不超过5枚病灶不超过0.2cm微灶癌多灶也属低危中危4项镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织侵袭性组织学表现（高细胞、柱状细胞等）乳头状癌伴血管侵犯病理阳性淋巴结多于5个且最大径小于3cm高危5项肉眼可见腺外侵犯手术切除不完全肺骨等远处转移淋巴结转移灶不小于3cm或突破包膜滤泡癌血管侵犯不少于4处分层升级走向动态评估2025版ATA将中危拆分为两层，分层更细、决策更准初始分层不是终点，需结合术后动态评估，多数患者可实现疾病稳定2025版ATA四层复发风险范围22.3%2015版低危组升级至中-低危5.2%中危组升级至高危真实世界验证（670例）术后治疗与全程管理按需施治，动态随访碘-131与靶向治疗需精准分层04碘-131按需施治并非所有术后患者都需要喝碘，治疗门槛被显著提高按需施治治疗目的：清甲·清灶·辅助显像

三重临床价值低危肿瘤≤1cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移或仅少数中央区转移不建议常规碘-131清甲采取主动随访中危需个体化评估若存在微小腺外侵犯或少量淋巴结转移可考虑中等剂量碘-131高危强烈推荐碘-131治疗以清除残留病灶和转移灶治疗前准备与用药优化从停药到打针，治疗前准备的优化明显提升患者体验治疗前准备优化饮食控制与升TSH策略，让患者更平稳地进入治疗。饮食控制治疗前开始低碘饮食治疗前

2至4周

开始低碘饮食控制每日碘摄入每日碘摄入控制在

小于50微克规避高碘食物避免加碘盐、海带、紫菜、海鱼虾贝类升TSH策略首选rhTSH注射首选重组人促甲状腺激素（rhTSH）注射，替代长期停药方案规避重度甲减不适可规避重度甲减带来的身心不适禁忌提示妊娠期及哺乳期妇女为绝对禁忌，计划妊娠者应在治疗结束后至少6个月方可受孕。TSH抑制与随访监测TSH抑制不是越狠越好，随访强度应随风险分层而定术后服用左甲状腺素兼具替代与抑制两个目的，需按风险动态调整。风险层级TSH目标（mU/L）随访安排高危小于0.13至6个月复查，必要时加做CT或MRI中危0.1至0.5术后5年内维持低危0.5至2.06至12个月复查超声与血清Tg靶向治疗与基因先行碘难治不再是绝路，治疗前必须先做基因检测中位无进展生存期对比卡博替尼将中位无进展生存期从

1.9个月

延长至

11.0个月重点检测靶点RET融合NTRK融合BRAFV600E突变三阶梯治疗路径1一线：乐伐替尼客观缓解率约为索拉非尼的近3倍2二线：卡博替尼一线失败后强推荐3末线：化疗仅在所有靶向药无效后才考虑基因先行、靶向接力：靶点决定用药，检测是精准治疗的第一道门槛动态评估贯穿全程让治疗决策跟着实时数据走，而不是死守术前的标签初始分层

不是终点，动态评估贯穿全程。01降级初始中-高危者，若术后Tg测不到、超声干净，可