2026年度医保业务考试及答案

2026年度医保业务考试及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.我国多层次医疗保障体系的主体制度是？A.商业健康保险B.基本医疗保险C.医疗救助D.大病保险答案：B2.职工基本医疗保险的缴费主体是？A.仅用人单位B.仅职工个人C.用人单位和职工共同D.财政全额承担答案：C3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，骗取基金支出的罚款幅度为骗取金额的2倍以上5倍以下。4.下列药品中，可纳入基本医疗保险药品目录报销范围的是？A.主要起滋补作用的药品B.纳入目录的罕见病治疗创新药C.保健药品D.预防性疫苗答案：B5.参保人员办理跨省异地就医住院费用直接结算的前置核心手续是？A.开具转诊证明B.办理异地就医备案C.提供单位证明D.提交居住证明答案：B解析：除急诊急救等特殊情形外，参保人员跨省异地就医需先完成备案，方可享受直接结算服务。6.DRG付费的核心付费单位是？A.单个诊疗项目B.单个药品C.疾病诊断相关分组D.住院床日答案：C7.职工基本医疗保险个人账户共济使用范围不包括下列哪项？A.配偶在定点药店购药的个人负担费用B.子女在定点医疗机构门诊的个人负担费用C.父母住院的个人负担费用D.本人购买任意商业健康保险的费用答案：D解析：个人账户共济范围为本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内个人负担费用，部分地区可用于购买指定商业健康保险，但并非全部商业健康保险。8.城乡居民基本医疗保险的缴费周期是？A.按月缴费B.按季度缴费C.按年缴费D.一次性缴满20年答案：C9.下列情形中，医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围的是？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.突发急病在定点医疗机构急诊的费用D.在境外就医的答案：C10.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，举报人提供线索经查证属实并挽回基金损失的，最高可获得奖励金额为（）万元。A.5B.10C.20D.50答案：C11.下列关于门诊慢特病保障的说法，正确的是？A.所有疾病均可纳入门诊慢特病保障范围B.门诊慢特病待遇无需申请即可享受C.门诊慢特病病种范围由各统筹地区结合实际确定D.门诊慢特病费用只能在参保地报销答案：C12.DIP付费的核心付费依据是？A.疾病诊断与手术操作组合B.住院床日数C.诊疗项目数量D.患者年龄答案：A13.职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按规定享受相应待遇。A.继续按原标准B.按社平工资的50%C.不再D.仅缴纳大病保险费答案：C14.定点零售药店下列哪种行为属于医保基金违规行为？A.凭处方销售医保目录内处方药B.为参保人员结算医保目录内药品费用C.串换药品将保健品纳入医保结算D.核验参保人员医保凭证答案：C15.跨省异地就医住院费用直接结算执行的基本原则是？A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、参保地政策、就医地管理答案：A解析："就医地目录、参保地待遇、就医地管理"是跨省异地就医直接结算的核心原则，直接影响待遇核算口径。16.基本医疗保险药品目录中，甲类药品与乙类药品的核心区别是？A.甲类药品全部纳入报销基数，乙类药品需先自付一定比例再纳入报销基数B.甲类药品需先自付一定比例再纳入报销基数，乙类药品全部纳入报销基数C.甲类药品为进口药，乙类药品为国产药D.甲类药品价格更高，乙类药品价格更低答案：A17.下列哪项不属于大病保险的保障范围？A.参保人员住院发生的高额政策内费用B.部分地区纳入的门诊慢特病高额政策内费用C.美容整形发生的自费费用D.政策范围内个人负担超过起付线的医疗费用答案：C18.医保医师资格被暂停期间，其开具处方发生的医保费用，医保基金（）。A.正常支付B.减半支付C.不予支付D.按70%支付答案：C19.医疗救助的保障对象不包括下列哪类人群？A.低保对象B.特困供养人员C.返贫致贫人口D.高收入群体答案：D20.下列关于医保基金管理的说法，正确的是？A.医保基金可用于平衡地方财政预算B.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用C.医保经办机构可将医保基金用于不动产投资D.定点医疗机构可将医保基金用于购置大型设备答案：B21.DRG付费中，高倍率病例通常是指？A.患者年龄小于10岁的病例B.住院时间少于3天的病例C.实际医疗费用远高于同组平均水平的病例D.诊断数量少于2个的病例答案：C22.下列人员中，不属于城乡居民基本医疗保险参保范围的是？A.农村居民B.城镇非从业居民C.在校中小学生D.机关事业单位在职职工答案：D23.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人以骗取医保基金为目的，使用他人医保凭证冒名就医造成基金损失的，除责令退回、暂停联网结算外，还应处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B24.下列职责中，不属于医保经办机构职权范围的是？A.确定定点医药机构并签订服务协议B.审核并支付医保待遇C.对定点医药机构作出行政处罚D.开展医保经办服务宣传答案：C解析：行政处罚权由医疗保障行政部门行使，医保经办机构负责协议管理、待遇支付等经办服务，不具备行政执法权。25.职工医保门诊共济保障机制改革后，单位缴纳的基本医疗保险费（）。A.全部计入个人账户B.部分计入个人账户C.全部计入统筹基金D.全部计入大病保险基金答案：C解析：改革后单位缴费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，用于建立门诊统筹等普惠性保障待遇；个人缴费部分仍全额计入个人账户。26.DIP付费中，病种分值的测算基础是？A.病种的历史平均医疗费用B.病种的发病概率C.病种的住院天数D.病种的诊断难度答案：A27.下列情形中，医疗费用可纳入医保报销范围的是？A.因斗殴受伤产生的医疗费用B.因酒驾受伤产生的医疗费用C.因感冒在定点诊所就诊的费用D.因美容手术产生的费用答案：C28.基本医疗保险定点医药机构服务协议的签订双方是？A.医疗保障行政部门与定点医药机构B.医保经办机构与定点医药机构C.卫生健康行政部门与定点医药机构D.市场监管部门与定点医药机构答案：B29.基本医疗保险统筹基金起付标准是指？A.统筹基金开始支付前，参保人员需个人自付的费用额度B.统筹基金年度最高支付限额C.乙类药品的先行自付比例D.个人自付费用占总费用的比例答案：A30.下列关于生育保险的说法，正确的是？A.职工个人需缴纳生育保险费B.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴C.灵活就业人员一律不能参加生育保险D.男职工不能享受任何生育保险待遇答案：B解析：生育保险由用人单位缴纳，职工个人不缴费；部分地区已将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围；男职工符合条件的可享受未就业配偶生育医疗费用待遇。二、多项选择题（每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于我国多层次医疗保障体系组成部分的有？A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险答案：ABCD解析：我国多层次医疗保障体系以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构下列哪些行为属于骗取医保基金支出的违规行为？A.虚构医药服务项目B.串换药品、诊疗项目C.为参保人员提供合理诊疗服务D.重复收费、超标准收费答案：ABD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，虚构服务、串换项目、违规收费等均属于骗取基金支出的情形，选项C为合规执业要求。3.职工基本医疗保险个人账户可用于支付下列哪些人员的政策范围内个人负担医药费用？A.参保人本人B.参保人的配偶C.参保人的父母D.参保人的子女答案：ABCD解析：职工医保门诊共济保障机制实施后，个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的合规个人负担费用。4.目前我国已实现跨省直接结算的医保费用类型包括？A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.美容整形费用答案：ABC解析：我国已实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖，美容整形属于非疾病治疗项目，不纳入医保支付范围。5.基本医疗保险药品目录调整的基本原则包括？A.以临床需求为导向B.以基金可承受为基础C.鼓励医药创新D.兼顾公平普惠答案：ABCD6.下列情形中，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：以上选项均为《社会保险法》第三十条明确规定的医保基金不予支付情形。7.DRG分组的核心参考要素包括？A.主要疾病诊断B.手术及操作C.合并症与并发症D.患者年龄、性别答案：ABCD解析：DRG分组以临床特征和资源消耗为核心依据，综合考虑主要诊断、次要诊断（合并症并发症）、手术操作、年龄、性别等因素，将相似病例归为同一付费组。8.定点零售药店应当遵守的医保服务规定包括？A.核验参保人员医保凭证B.按规定结算医保费用C.不得串换药品、医用耗材D.不得向参保人员返还现金诱导购药答案：ABCD9.城乡居民基本医疗保险的资金筹集来源包括？A.个人缴费B.财政补助C.企业缴费D.集体扶持（有条件的地区）答案：ABD解析：居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，有条件的集体经济组织可对参保缴费给予扶持；企业缴费对应职工医保，不属于居民医保筹资来源。10.下列关于医保基金监管飞行检查的说法，正确的有？A.是不预先告知的突击性监督检查B.可由上级医疗保障行政部门直接组织开展C.检查对象仅覆盖定点医疗机构D.是医保基金监管的重要执法手段答案：ABD解析：飞行检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人员等各类基金使用相关主体，并非仅针对医疗机构。11.门诊慢特病保障的管理要求包括？A.实行病种准入管理B.需经申请并审核通过后方可享受待遇C.一般实行定点医疗机构管理D.所有门诊费用均可按慢特病待遇报销答案：ABC12.DIP付费的主要特点包括？A.按病种分值付费B.基于大数据测算病种分值C.属于按病种付费的范畴D.按服务项目据实付费答案：ABC13.下列属于医保经办服务事项的有？A.参保登记B.待遇支付C.异地就医备案D.医保电子凭证推广应用答案：ABCD14.医疗救助的保障方式包括？A.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助B.对救助对象经基本医保、大病保险支付后个人负担的合规医疗费用给予补助C.对所有参保人员的住院费用全额报销D.对高额医疗费用负担较重的困难群众给予临时救助答案：ABD解析：医疗救助为托底保障，仅针对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，并非覆盖所有参保人员。15.下列行为中，属于参保人员医保违规行为的有？A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医保待遇C.转卖医保报销的药品牟利D.按规定使用医保电子凭证就诊答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分）1.职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式。答案：正确2.参保人员可以将本人社会保障卡转借亲戚使用，用于结算其门诊购药费用。答案：错误解析：医保凭证（社会保障卡、医保电子凭证）仅限本人使用，不得转借他人冒名使用。个人账户共济是资金使用范围的拓宽，不代表凭证可以转借。3.定点医药机构提供的所有医疗服务项目，都可以纳入医保基金支付范围。答案：错误解析：只有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，才能从医保基金中支付。4.跨省异地就医住院费用直接结算时，执行参保地的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。答案：错误解析：跨省异地就医直接结算执行"就医地目录、参保地政策、就医地管理"原则，目录范围执行就医地规定。5.职工医保门诊共济保障改革后，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金。答案：正确6.医疗保障行政部门开展监督检查时，可委托符合条件的第三方机构协助检查。答案：正确7.城乡居民基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄后，无需继续缴费即可终身享受医保待遇。答案：错误解析：居民医保实行按年参保缴费，不设累计缴费年限，需按年缴费才能享受对应年度待遇；职工医保累计缴费达到规定年限的，退休后可免缴基本医保费并享受待遇。8.DRG付费实行"结余留用、合理超支分担"机制，医疗机构实际费用低于同组付费标准的结余部分，可由医疗机构合理留用。答案：正确9.医疗救助是我国多层次医疗保障体系的托底保障。答案：正确10.参保人员在非定点医疗机构发生的所有医疗费用，医保基金一律不予支付。答案：错误解析：参保人员因急诊抢救等特殊情况在非定点医疗机构发生的合规医疗费用，可按规定纳入医保支付范围。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述我国基本医疗保险跨省异地就医直接结算的基本原则。答案：跨省异地就医直接结算遵循"就医地目录、参保地政策、就医地管理"的核心原则：（1）就医地目录：执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，用于核定政策范围内费用；（2）参保地政策：执行参保地的起付线、支付比例、最高支付限额等待遇政策，用于核算统筹基金支付金额；（3）就医地管理：由就医地医保部门负责定点医药机构管理、费用审核、稽核检查、纠纷处置等日常管理工作。解析：本题为异地就医业务核心考点，三个原则各1.5分，表述完整准确加0.5分，总分5分。2.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构基金使用相关义务（至少答出5项）。答案：定点医药机构应当履行的义务包括（答出任意5项即可得满分）：（1）按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金，维护公民健康权益；（2）建立医保基金使用内部管理制度，配备专（兼）职基金使用管理人员；（3）按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、费用明细、药品耗材出入库记录等资料；（4）及时通过医保信息系统全面准确传送基金使用相关数据；（5）核验参保人员医保凭证，如实提供费用明细等相关资料；（6）执行价格主管部门规定的医药服务价格标准；（7）不得实施虚构医药服务、串换项目、违规收费等骗取基金支出的行为。解析：本题考查定点医药机构法定责任，每答出1项得1分，满分5分。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某市医保局在2026年第一季度基金监管飞行检查中，发现某定点三级医院存在以下违规行为：（1）通过虚增住院天数、虚构超声检查项目的方式，骗取医保基金支出12万元；（2）将不属于医保支付范围的保健理疗项目串换为针灸治疗项目纳入医保结算，涉及基金支出3万元；（3）未按规定核验参保人员医保凭证，导致10名冒名就医人员的费用纳入医保结算，涉及基金支出5万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院的上述行为分别属于哪种违规类型？（2）医保行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚？答案：（1）违规类型认定（4分）：①虚增住院天数、虚构检查项目的行为，属于"虚构医药服务项目"骗取医保基金支出的违规行为；（1.5分）②串换保健理疗项目为针灸治疗项目的行为，属于"串换诊疗项目"骗取医保基金支出的违规行为；（1.5分）③未按规定核验医保凭证导致冒名就医结算的行为，属于未落实凭证核验义务且造成基金损失的违规行为，按骗取基金支出处理。（1分）（2）行政处罚（6分）：①责令退回骗取的医保基金，合计金额为12+②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款金额不低于40万元、不高于100万元，具体幅度结合违法情节、整改态度等确定；（2分）③可责令该医院暂停相关责任部门（住院部、理疗科等）6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；（1分）④情节严重的，可由医保经办机构解除服务协议；对负有直接责任的执业医师等人员，可提请有关主管部门依法吊销执业资格。（1分）解析：本案三类行为均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的骗取基金支出情形，适用统一罚则。处罚时需综合考虑违法性质、涉案金额、整改情况等因素，在法定幅度内合理裁量。2.张某为某市职工医保在职参保人员，该统筹地区职工医保政策如下：住院起付标准1000元，在职人员住院统筹支付比例85%，退休人员90%；普通门诊统筹起付标准200元，支付比例60%，年度最高支付限额2000元。2026年5月，张某陪同父母在外地旅游时突发急性阑尾炎