2026年医保知识考试及答案

2026年医保知识考试及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国多层次医疗保障体系的主体制度是？A.职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险B.大病保险与医疗救助C.商业健康保险与慈善捐助D.长期护理保险与生育保险2.根据职工医保门诊共济保障改革规定，个人账户资金不可用于支付下列哪项费用？A.子女在定点医院门诊的自付药费B.配偶在定点药店购买医用耗材的自付费用C.父母在非定点私立体检中心的体检费用D.本人在定点社区医院的门诊自付诊疗费3.跨省异地就医直接结算执行的基本原则是？A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.参保地目录、参保地政策、参保地管理4.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付政策，下列说法正确的是？A.中选药品以中选价格作为医保支付标准，全额纳入医保支付范围B.中选药品仅70%纳入医保支付范围C.非中选药品一律不得纳入医保支付D.中选药品需患者先自付20%再纳入医保报销5.DRG付费方式的全称是？A.按服务项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费6.下列行为中，不属于医保基金欺诈骗保的是？A.定点药店将保健品串换为医保药品刷个人账户结算B.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名住院C.定点医院为不符合住院条件的患者办理挂床住院D.参保人员在定点医院门诊刷医保卡结算自付药费7.目前我国多数统筹地区执行的职工医保最低累计缴费年限（含视同缴费年限）为？A.男满20年，女满15年B.男满25年，女满20年C.男满30年，女满25年D.男女均满20年8.参保人员住院发生的合规医疗费用，起付标准以下的部分由谁承担？A.医保统筹基金全额承担B.参保人员个人承担C.大病保险全额承担D.医疗救助全额承担9.下列关于医保电子凭证的说法，错误的是？A.由国家医保信息平台统一签发，全国通用B.可用于医保结算、挂号就医、信息查询C.必须绑定实体社保卡才能激活使用D.具有身份凭证、支付结算等核心功能10.长期护理保险的核心保障对象是？A.全体60岁以上老年人B.经评估符合条件的长期失能参保人员C.所有住院治疗的重症患者D.参加职工医保的在职人员11.城乡居民大病保险的起付线原则上按统筹地区上一年度居民人均可支配收入的一定比例确定，该比例为？A.25%B.50%C.75%D.100%12.下列人员中，不属于城乡居民基本医疗保险参保范围的是？A.城镇非从业居民B.农村居民C.全日制在校学生D.机关事业单位在职职工13.生育津贴的计发标准是？A.职工本人上年度月平均工资B.职工所在用人单位上年度职工月平均工资C.当地上年度社会平均工资D.当地最低工资标准14.下列人员中，不属于医疗救助保障对象的是？A.特困供养人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.企业正常退休职工15.参保人员对医保经办机构作出的待遇支付决定不服的，法定救济途径是？A.只能向公安机关报案B.依法申请行政复议或者提起行政诉讼C.只能向信访部门反映D.只能与定点医疗机构协商二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括？A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险2.根据职工医保门诊共济保障机制规定，个人账户资金可用于支付下列哪些费用？A.本人在定点零售药店购买医保目录内药品的个人负担费用B.配偶在定点医疗机构住院发生的政策范围内个人负担费用C.子女在课外培训机构的培训费用D.父母在定点零售药店购买医用耗材的个人负担费用3.下列属于跨省异地就医直接结算适用人群的有？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员4.下列属于医保基金欺诈骗保行为的有？A.定点医疗机构虚构医药服务项目骗取医保基金B.参保人员冒用他人医保凭证就医结算C.定点零售药店为参保人员套取个人账户现金D.医保经办机构工作人员利用职务便利骗取医保基金5.我国推进DRG/DIP支付方式改革的主要目标包括？A.规范医疗服务行为，引导合理诊疗B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效能D.全面取消按服务项目付费方式6.国家组织药品集中带量采购的规则特点包括？A.带量采购、量价挂钩B.招采合一、以量换价C.仅纳入进口原研药品D.严格保障中选药品质量7.下列费用中，基本医疗保险基金不予支付的有？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的8.定点医疗机构应当履行的医保服务义务包括？A.核验参保人员的医保身份凭证B.合理诊疗，提供必要的医药服务C.及时结算医保费用，出具费用明细清单D.为参保人员串换药品提高报销比例9.下列关于城乡居民基本医疗保险的说法，正确的有？A.实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式B.参保居民可享受门诊、住院、大病保险等待遇C.全日制在校学生不属于城乡居民医保参保范围D.对困难群众的参保个人缴费给予资助10.医保经办机构应当履行的法定职责包括？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.按时足额支付基本医疗保险待遇C.为参保人员提供医保查询、咨询服务D.对定点医药机构的医保服务开展监督检查三、判断题（每题1分，共10分）1.我国所有基本医疗保险参保人员都拥有个人账户。2.参保人员跨省异地就医无需备案，即可直接结算并享受与参保地相同的报销比例。3.定点医药机构不得为参保人员利用医保待遇转卖药品、接受返现或其他非法利益提供便利。4.职工医保参保人员达到法定退休年龄后，无论缴费年限是否达标，都可免费享受基本医疗保险待遇。5.医保电子凭证仅限在参保地使用，无法跨省异地就医结算。6.大病保险是基本医保的延伸和补充，主要对参保人员的高额医疗费用给予进一步保障。7.医疗救助仅保障参加城乡居民医保的困难群众，不覆盖参加职工医保的困难职工。8.定点零售药店可以将非医保药品串换为医保药品结算，只要总金额不超过个人账户余额。9.生育津贴是女职工产假期间的工资性补偿，由生育保险基金支付。10.参保人员可以将本人医保凭证借给直系亲属使用，不涉及违规。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述我国多层次医疗保障体系的构成及各层次的功能定位。2.简述定点医疗机构常见的医保基金欺诈骗保行为（至少列举5类）。五、案例分析题（共10分）某市医保行政部门在专项检查中发现，某定点街道社区卫生服务中心存在以下行为：(1)为吸引参保人员就诊，推出“刷医保卡领鸡蛋、大米”活动，凡刷本人医保卡结算门诊费用的参保人员，均可领取价值20元的礼品；(2)将参保人员购买的保健品、洗衣液等生活用品，串换为医保目录内的感冒颗粒、维生素C片等药品，通过个人账户结算，涉及违规金额1.2万元；(3)为4名仅需门诊治疗的老年高血压、糖尿病患者办理住院手续，产生医保统筹基金支付费用4.1万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，回答以下问题：(1)该社区卫生服务中心的三项行为分别属于哪类违规行为？(2)医保行政部门可对该机构及相关责任人采取哪些处理措施？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）是我国医疗保障体系的主体，覆盖城乡全体就业和非就业人口；大病保险是补充，医疗救助是托底，其他制度为多元补充保障。2.答案：C解析：个人账户资金仅限用于定点医药机构发生的合规个人负担医药费用，非定点机构的费用不属于支付范围。3.答案：A4.答案：A解析：集采药中选价格直接作为医保支付标准，全额纳入医保支付范围，参保人员按规定比例报销；非中选药品若在医保目录内仍可纳入支付，但支付标准会按规则调整。5.答案：B6.答案：D7.答案：B解析：《社会保险法》仅规定退休时累计缴费达到国家规定年限的可不再缴费享受待遇，目前国家层面未统一最低缴费年限，多数统筹地区执行男满25年、女满20年的标准，部分地区根据本地情况有所调整。8.答案：B9.答案：C解析：医保电子凭证无需绑定实体社保卡，参保人员可通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道凭本人身份信息激活使用。10.答案：B11.答案：B解析：国家医保局、财政部明确要求，城乡居民大病保险起付线原则上按统筹地区上一年度居民人均可支配收入的50%确定，对特困人员、低保对象等困难群体适当降低起付线。12.答案：D解析：机关事业单位在职职工应当参加职工基本医疗保险，不属于城乡居民医保参保范围。13.答案：B14.答案：D解析：医疗救助的保障对象为困难群众，包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的低收入人口等，企业正常退休职工有稳定医保保障，不属于救助对象（因病因灾导致困难的可按程序申请认定后享受救助）。15.答案：B二、多项选择题1.答案：ABCD解析：我国多层次医疗保障体系以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展，本题四个选项均属于体系组成部分。2.答案：ABD解析：个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内个人负担的医药费用，课外培训费用不属于医药费用范畴，不得使用个人账户支付。3.答案：ABCD解析：目前跨省异地就医直接结算已覆盖各类参保人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员以及临时外出就医人员等。4.答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构、参保人员、医保经办机构及其工作人员实施的骗取医保基金的行为均属于欺诈骗保范畴。5.答案：ABC解析：DRG/DIP支付方式改革旨在通过分组付费机制优化医保支付方式，并非全面取消按服务项目付费，门诊、急诊等场景仍保留按项目付费等方式。6.答案：ABD解析：国家组织药品集采坚持带量采购、招采合一，通过以量换价降低药品价格，同时严格把控中选药品质量，中选药品既包括国产仿制药也包括进口原研药。7.答案：ABCD解析：《社会保险法》明确规定了四类基本医保基金不予支付的情形，本题四个选项均符合。8.答案：ABC解析：串换药品属于欺诈骗保行为，是定点医疗机构的禁止性义务，而非服务义务。9.答案：ABD解析：全日制在校学生属于城乡居民医保参保范围，可按属地原则参保并享受相应待遇。10.答案：ABCD三、判断题1.答案：错误解析：职工基本医疗保险建立统筹基金和个人账户，城乡居民基本医疗保险不建立个人账户，仅设立统筹基金。2.答案：错误解析：跨省异地就医直接结算需按规定办理备案，未按规定备案的，可能降低报销比例或无法直接结算。3.答案：正确4.答案：错误解析：职工医保参保人员退休时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受待遇；未达到规定年限的，可补缴至规定年限或继续缴费至规定年限。5.答案：错误解析：医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，全国通用，支持跨省异地就医直接结算等服务。6.答案：正确7.答案：错误解析：医疗救助覆盖所有符合条件的困难群众，既包括参加城乡居民医保的困难人员，也包括参加职工医保的困难职工，只要符合救助对象认定标准即可享受救助。8.答案：错误解析：串换药品、医用耗材等属于医保基金欺诈骗保行为，严格禁止，与是否超过个人账户余额无关。9.答案：正确10.答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，出借他人冒名就医属于欺诈骗保行为；个人账户家庭共济是指用个人账户资金支付直系亲属的合规医药费用，而非出借凭证冒名就医，二者性质不同。四、简答题1.答案：(1)基本医疗保险：是多层次医疗保障体系的主体，覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求；（3分）(2)大病保险：是基本医保的延伸和补充，对参保人员发生的高额医疗费用给予进一步保障，减轻群众大病医疗费用负担；（2分）(3)医疗救助：是托底性制度，负责资助困难群众参保，对其经基本医保、大病保险支付后个人负担的合规医疗费用给予救助，筑牢医疗保障底线；（2分）(4)多元补充保障：包括商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等，用于满足群众多样化、差异化的医疗保障需求。（3分）解析：本题考查我国医保体系的核心框架，答题需按“主体-补充-托底-多元”的层级展开，明确各层次的保障定位与核心功能，避免混淆不同制度的保障边界。2.答案：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2分）(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（2分）(3)虚构医药服务项目，如虚记药品、诊疗项目、医用耗材费用等；（2分）(4)分解住院、挂床住院，为不符合住院条件的参保人员办理住院手续；（1分）(5)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付范围的项目串换为医保范围内项目结算；（2分）(6)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接