2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障法律法规解析试题

2026年医保知识考试及答案：医保患者权益保障法律法规解析试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。A.继续全额B.继续减半C.不再D.可自愿选择是否2.参保人员在定点医药机构就医购药时，享有的费用知情权不包括下列哪项？A.查询本人医疗费用结算明细B.核对医保报销金额的计算依据C.要求医院提供其他参保患者的费用清单D.获取本人住院每日费用清单3.根据职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关规定，职工医保个人账户资金（），保障参保人员的个人账户权益。A.年底清零，过期作废B.归个人所有，可结转使用和继承C.可提取现金用于购买奢侈品D.仅能由参保人本人使用，不得共济给家庭成员4.根据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》，参保人员办理跨省异地就医备案后，在备案地定点医药机构就医时享有的核心权益是（）。A.仅能先全额自费，再回参保地报销B.合规医疗费用可直接结算，无需个人全额垫付C.所有医疗费用均按100%比例报销D.仅住院费用可结算，门诊费用不可结算5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员对侵害自身合法医保权益及基金安全的行为，享有（）的权利。A.举报、投诉B.包庇、纵容C.直接查处D.参与分成6.医保经办机构、定点医药机构及其工作人员对参保人员的个人身份信息、健康就诊数据等敏感个人信息，应当履行的义务是（）。A.可随意公开公示B.严格保密，不得泄露、篡改、出售C.可直接提供给商业保险机构D.可用于任何商业推广活动7.定点医疗机构不得拒收符合住院条件的（）参保人员，保障其公平就医权益。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.基本医疗保险D.商业健康保险8.根据《医疗保障待遇清单制度》，下列关于参保人员基本医保待遇的说法，正确的是（）。A.各地可自行设立超出清单的医保待遇项目B.参保人按规定享受法定的、统一规范的基本医保待遇C.参保人可同时参加多份基本医保、重复享受待遇D.企业可自行设定职工的基本医保待遇标准9.按照生育保险与职工基本医疗保险合并实施的规定，参加职工医保的在职女职工生育时，符合规定的生育医疗费用由（）按规定支付。A.职工基本医疗保险基金B.用人单位福利费C.工会经费D.个人全额自付10.参保人员经审核符合门诊慢特病待遇准入条件的，其在定点医药机构发生的符合规定的慢特病门诊费用，（）。A.全部由个人承担B.可纳入基本医保统筹基金支付范围C.仅能由个人账户支付D.需转为住院才能报销11.参保人员使用医保电子凭证就医购药时，下列说法正确的是（）。A.定点医药机构可以无理由拒绝使用B.与实体社保卡具有同等效力，定点医药机构不得拒绝C.仅能在参保地使用，异地无法使用D.仅能用于药店购药，不能用于住院结算12.符合条件的医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分（）。A.全部由个人承担B.按规定给予资助C.由所在单位承担D.由定点医院承担13.定点医疗机构应当向住院参保人员提供（），保障其对医疗费用的知情权。A.每日费用明细清单B.仅总费用发票C.模糊的费用汇总表D.口头费用告知即可14.参保人员对医保经办机构作出的不予支付医保待遇的决定不服的，（）。A.只能自认倒霉B.可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼C.只能向就诊医院投诉D.只能找工作单位协调15.下列哪项不属于参保人员的法定医保权益？A.按规定享受基本医保待遇B.监督医保基金的使用情况C.虚构就诊记录骗取医保基金D.查询本人的医保缴费记录二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》及医保相关法规，参保人员依法享有的基本权利包括（）。A.按照规定享受基本医疗保险待遇B.查询本人的缴费记录、权益记录C.监督医疗保障基金的使用D.虚构医疗服务骗取医保基金2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构应当履行下列哪些保障参保人权益的义务？A.为参保人员提供合理、必要的医疗服务B.如实开具医疗费用票据和费用明细清单C.拒收医保报销比例高、可能导致医院亏损的患者D.向参保人员宣传医保政策，解答医保咨询3.目前我国跨省异地就医直接结算已覆盖的费用类型包括（），参保人员符合条件的可直接结算，无需垫付。A.住院医疗费用B.普通门诊医疗费用C.纳入直接结算范围的门诊慢特病费用D.美容整形等自费项目费用4.下列哪些行为属于侵害参保人员个人信息权益的违法行为？A.医保工作人员泄露参保人员的就诊记录B.定点医院将参保人健康信息出售给保健品公司C.医保经办机构因业务需要按规定查询参保人信息D.定点药店工作人员篡改参保人的医保结算记录5.根据职工医保门诊共济家庭共济的规定，职工医保个人账户可用于支付下列哪些人员的合规个人负担医疗费用？A.参保人员本人B.参保人员的配偶C.参保人员的父母、子女D.参保人员的同事、朋友6.下列哪些人员属于医疗救助重点保障对象，可享受参保资助、费用减免等权益？A.最低生活保障对象B.特困供养人员C.返贫致贫人口D.高收入自由职业者7.参保人员认为自身医保合法权益受到侵害时，可以通过下列哪些合法渠道维权？A.拨打12393医保服务热线投诉B.向当地医疗保障行政部门举报C.依法申请行政复议D.围堵医保经办机构办公场所8.参保人员在定点医药机构发生的下列哪些费用，符合规定的可纳入基本医保基金支付范围？A.符合医保药品目录的药品费用B.符合医保诊疗项目目录的诊疗费用C.符合医疗服务设施标准的床位费D.工伤治疗产生的医疗费用9.关于参保人员申请门诊慢特病待遇，下列说法正确的是（）。A.需符合当地规定的慢特病病种范围B.需经医保经办机构或其委托的机构审核确认C.符合条件的可享受门诊慢特病医保待遇D.所有疾病都可以申请门诊慢特病待遇10.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店应当保障参保人员的下列哪些权益？A.凭处方为参保人员结算医保目录内药品费用B.向参保人员提供购药费用明细C.串换药品为参保人员套取个人账户资金D.为参保人员提供医保政策咨询服务三、判断题（每题1分，共10分）1.参加基本医疗保险的人员，住院发生的所有医疗费用都可以由医保基金全额报销。2.参保人员有权查询、核对本人的医保缴费记录和待遇享受记录。3.定点医疗机构可以以“DRG付费亏损”“床位紧张”为由，拒收符合住院条件的医保参保患者。4.职工医保个人账户资金归个人所有，年底不会清零，可以结转使用和继承。5.参保人员未办理跨省异地就医备案直接在异地就医的，发生的合规医疗费用一律不得享受基本医保待遇。6.医疗保障部门、定点医药机构及其工作人员，应当对参保人员的个人信息和健康数据严格保密。7.参保人员可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，享受两份基本医保待遇。8.参保人员使用医保电子凭证就医购药的，定点医药机构不得拒绝其使用。9.符合条件的医疗救助对象参加城乡居民基本医保的，个人缴费部分可以享受政府资助。10.参保人员对医保经办机构的待遇支付决定不服的，只能向经办机构申诉，不能申请行政复议或提起行政诉讼。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.案例：2026年3月，参保职工李某因突发急性心肌梗死前往当地某定点三甲医院急诊科就诊，经诊断需紧急住院治疗。医院医保办工作人员得知李某该病种按DRG付费医院可能产生亏损，便以“床位已满”为由拒收李某，要求其转往远郊的另一家医院。李某家属无奈之下只能转院，险些延误最佳治疗时机。问题：（1）该医院的行为侵害了李某的什么医保权益？（2）该医院违反了哪些医保法律法规规定？（3）李某可以通过哪些渠道维护自身合法权益？2.案例：2026年5月，参保人王某发现自己频繁收到各类糖尿病保健品的推销电话，对方能准确说出其就诊医院、血糖指标、用药记录等隐私信息。经医保部门调查，是王某就诊的某定点医院医保结算岗工作人员，将120余名慢特病参保患者的个人身份、就诊、医保结算信息出售给某保健品公司，非法获利2.3万元。问题：（1）该工作人员的行为侵害了参保人员的什么核心权益？（2）该行为违反了哪些法律法规规定？（3）医疗保障部门可对涉事医院及工作人员作出哪些处理？3.案例：2026年7月，参保居民张某因重症肺炎在当地定点医院住院治疗，共花费医疗费用7.8万元，其中符合医保目录的费用为6.2万元。出院结算时，医保经办机构以张某“住院天数超出平均标准”为由，拒付其中1.9万元的医保待遇，仅支付了1.7万元，且未向张某出具书面拒付理由及救济渠道告知。张某认为住院天数符合诊疗规范，对拒付决定不服。问题：（1）医保经办机构的行为侵害了张某的哪些医保权益？（2）张某可以通过哪些法定途径维护自身权益？（3）若查实拒付决定违法，张某可获得哪些救济？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C2.答案：C解析：参保人仅有权查询本人的医保费用信息，无权获取其他参保患者的隐私信息。3.答案：B解析：个人账户资金属于参保人个人权益，不会年底清零，可按规定用于本人及配偶、父母、子女的合规医疗费用共济支付。4.答案：B5.答案：A6.答案：B7.答案：C8.答案：B解析：待遇清单制度保障基本医保待遇的公平统一，各地不得随意增减法定待遇项目，参保人不得重复参保重复享受待遇。9.答案：A10.答案：B11.答案：B12.答案：B13.答案：A14.答案：B15.答案：C解析：虚构就诊记录骗取医保基金属于违法行为，参保人员应履行遵守医保规定的义务，不得骗取基金。二、多项选择题1.答案：ABC解析：D选项属于骗取医保基金的违法行为，是参保人员的禁止性义务而非权利；ABC均为参保人法定的医保权益。2.答案：ABD解析：C选项属于侵害参保人公平就医权的违法行为，定点医疗机构不得因付费方式、报销比例等原因推诿、拒收符合条件的医保参保患者。3.答案：ABC解析：D选项属于医保不予支付的自费项目，不属于异地直接结算范围；ABC均为已覆盖的直接结算类型，有效减轻参保人垫资压力。4.答案：ABD解析：C选项是医保部门履行法定职责的必要行为，不属于侵权；ABD均违反《个人信息保护法》《社会保险法》中关于个人信息保护的规定，需承担相应法律责任。5.答案：ABC解析：个人账户家庭共济的范围为参保人本人及其配偶、父母、子女，超出该范围的人员不得使用参保人的个人账户资金。6.答案：ABC解析：医疗救助重点保障困难群众，包括低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等，D选项不属于救助对象范围。7.答案：ABC解析：D选项属于违法维权方式，涉嫌扰乱公共秩序，需承担法律责任；ABC均为法定的合法权益救济渠道。8.答案：ABC解析：工伤医疗费用由工伤保险基金支付，不属于基本医保支付范围；ABC均属于医保“三个目录”范围内的费用，可按规定报销。9.答案：ABC解析：门诊慢特病有明确的病种范围和准入标准，并非所有疾病都可申请，D选项错误；ABC均为慢特病待遇保障的正确规定。10.答案：ABD解析：C选项属于骗取医保基金的违法行为，既侵害基金安全也损害参保人长远权益；ABD均为定点零售药店的法定义务，保障参保人购药权益。三、判断题1.答案：错误解析：医保报销需符合医保药品、诊疗项目、医疗服务设施“三个目录”范围，且设有起付线、封顶线和报销比例，并非全额报销。2.答案：正确3.答案：错误解析：定点医疗机构不得无故推诿、拒收符合住院条件的医保参保人员，否则属于侵害参保人公平就医权的违法行为，将面临行政处罚和协议处理。4.答案：正确5.答案：错误解析：未按规定办理异地就医备案的参保人员，仍可按参保地政策享受医保待遇，通常报销比例适当下调，并非一律不予支付。6.答案：正确7.答案：错误解析：参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医保待遇。8.答案：正确9.答案：正确10.答案：错误解析：参保人员对医保经办机构的行政行为不服的，有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼，这是参保人的法定救济权利。四、案例分析题答案：（1）该医院的行为侵害了李某作为基本医保参保人员的公平就医权（就医保障权），即符合住院条件的参保人员有权在定点医疗机构获得及时、必要的医疗服务，定点医疗机构不得无故推诿拒收。（3分）（2）该医院违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中“定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务”的规定，违反了定点医疗机构服务协议中关于不得拒收符合条件医保患者的约定，同时违反了DRG付费管理中“不得因付费方式推诿病人”的监管要求。（4分）（3）李某的合法维权渠道包括：①拨打12393医保服务热线投诉；②向当地医疗保障行政部门或医保经办机构举报；③因医院拒收造成人身或财产损失的，可依法向人民法院提起民事诉讼；④如对医保部门处理结果不服，可依法申请行政复议或行政诉讼。（3分，答出3项及以上即可得分）解析：本题核心考点是参保人就医权的法律保障。定点医疗机构不得以付费方式、费用控制等理由损害参保人的基本就医权益，否则将面临警告、罚款、解除定点服务协议等行政处罚。答案：（1）该行为侵害了参保人员的个人信息受保护权（个人信息权益），参保人的身份信息、健康信息、医保权益记录属于受法律严格保护的敏感个人信息，任何组织和个人不得非法泄露、出售。（3分）（2）该行为违反了《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于个人信息保密的规定，情节严重的还违反了《中华人民共和国刑法》中“侵犯公民个人信息罪”的相关规定。（4分）（3）