2026年医保法规试题及答案

2026年医保法规试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.我国现行规范基本医疗保险制度的最高层级法律是（）。A.《医疗保障基金使用监督管理条例》B.《中华人民共和国社会保险法》C.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》D.《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》答案：B解析：《中华人民共和国社会保险法》由全国人大常委会制定，是我国社会保险领域的基本法律，其中第三章专门规范基本医疗保险制度，是医保制度的最高法律依据。其余选项分别为行政法规、部门规章、规范性文件，法律层级低于《社会保险法》。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理应当坚持的首要原则是（）。A.合法、安全、公开、便民B.预防为主、防治结合C.属地管理、分级负责D.零容忍、严打击答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，遵循合法、安全、公开、便民的原则。3.职工基本医疗保险个人账户资金不得用于支付下列哪项费用？（）A.定点药店购药费用B.定点医疗机构门诊自付费用C.家庭成员的住院医疗费用D.健身、养生保健消费答案：D解析：根据门诊共济保障机制相关规定，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不得用于健身、养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。4.定点医药机构申请解除医保定点服务协议的，应当提前多少日向医保经办机构提出书面申请？（）A.15日B.30日C.60日D.90日答案：B解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点医药机构主动提出解除协议的，应当提前30日向统筹地区医保经办机构提出书面申请，经双方协商一致后解除协议。5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构发生骗取医疗保障基金支出行为的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上20倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议。6.下列哪种情形不属于职工基本医疗保险基金不予支付的范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.因突发疾病在定点医疗机构急诊的费用D.在境外就医的费用答案：C解析：《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。急诊费用属于基本医保支付范围。7.我国DRG/DIP付费方式改革的目标是到哪一年实现统筹地区、病种、医保基金全覆盖？（）A.2023年B.2024年C.2025年D.2026年答案：C解析：根据国家医保局DRG/DIP付费方式改革深化行动计划，到2025年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革，实现病种、医保基金全覆盖。8.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行的是下列哪项医保政策？（）A.参保地报销政策，就医地目录范围B.就医地报销政策，参保地目录范围C.参保地目录范围和报销政策D.就医地目录范围和报销政策答案：A解析：跨省异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，即医保药品、医疗服务项目和医用耗材目录执行就医地规定，起付线、报销比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。9.根据2025年实施的《医疗保障信用管理暂行办法》，定点医药机构因严重失信被列入失信惩戒对象名单的，公示期限为（）。A.6个月B.1年C.3年D.5年答案：C10.定点零售药店在医保服务中，下列哪项行为是合法的？（）A.为参保人员串换药品将保健品纳入医保结算B.凭执业医师处方为参保人员结算处方药费用C.允许参保人员使用个人账户购买生活用品D.为非定点药店代刷医保卡结算费用答案：B11.职工基本医疗保险的筹资主体是（）。A.用人单位和职工个人B.用人单位C.职工个人D.政府财政答案：A12.下列哪项不属于医疗保障基金的范畴？（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.医疗机构自有发展基金答案：D13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构应当根据定点医药机构的申请，定期开展什么工作，及时结算医保费用？（）A.现场检查B.绩效考核C.费用审核D.信用评级答案：C14.参保人员骗取医保待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上20倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保个人骗取医保待遇的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。15.定点医疗机构应当将医保费用结算的相关病历、处方、收费凭证等资料保存至少多少年，以备医保部门核查？（）A.1年B.3年C.5年D.10年答案：C16.城乡居民基本医疗保险的筹资来源是（）。A.个人缴费和政府补助B.用人单位缴费C.政府全额补助D.个人全额缴费答案：A17.下列哪种情形下，医保经办机构可以直接解除与定点医疗机构的服务协议？（）A.一次检查发现3例不合理收费B.连续2年绩效考核不合格C.拒不配合医保部门监督检查D.骗取医保基金情节严重答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金情节严重的，由医保经办机构解除服务协议，相关负责人5年内不得从事定点医药机构医保管理工作。18.门诊共济保障机制实施后，职工医保统筹基金主要用于支付（）。A.住院医疗费用B.门诊医疗费用C.住院和门诊医疗费用D.药店购药费用答案：C解析：门诊共济保障机制改革后，职工医保统筹基金在保障住院费用的基础上，将门诊费用纳入统筹基金支付范围，实现门诊和住院保障的统筹衔接。19.医疗保障行政部门实施监督检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.2B.3C.4D.5答案：A20.定点医药机构对医保行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请（）。A.行政复议或提起行政诉讼B.仲裁C.申诉D.听证答案：A21.下列哪项不属于DRG付费的核心分组要素？（）A.疾病诊断B.治疗方式C.患者年龄D.患者职业答案：D解析：DRG（疾病诊断相关分组）是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素将患者分入若干诊断组进行付费的方式，患者职业不属于分组核心要素。22.参保人员在定点零售药店使用个人账户购买下列哪类物品是符合规定的？（）A.降压药B.食用保健品C.大米、食用油D.健身器材答案：A23.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，举报人举报骗取医保基金行为经查证属实的，医疗保障行政部门应当给予（）。A.表彰B.奖励C.通报表扬D.荣誉称号答案：B24.统筹地区医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A25.下列哪项费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.美容整形手术费用B.因工伤住院治疗的费用C.符合医保目录的普通感冒门诊费用D.因酒驾导致受伤的治疗费用答案：C26.医保行政部门发现定点医药机构存在可能影响医保基金安全的行为时，可以采取的临时措施不包括（）。A.暂停基金拨付B.查封经营场所C.责令暂停相关医药服务D.约谈负责人答案：B解析：查封经营场所属于较为严厉的行政强制措施，《医疗保障基金使用监督管理条例》未规定医保行政部门可直接采取该措施，仅规定可采取暂停基金拨付、约谈、责令暂停相关服务等临时措施。27.长期护理保险制度主要为下列哪类人群提供保障？（）A.全体参保人员B.退休人员C.重度失能人员D.慢性病患者答案：C28.定点医疗机构应当在显著位置公示的内容不包括（）。A.医保收费价格B.医保报销政策C.医院职工薪酬D.医保投诉电话答案：C29.参保人员医保电子凭证的激活主体是（）。A.医保经办机构B.定点医疗机构C.参保人员本人D.参保单位答案：C30.下列关于医保基金社会监督的说法，错误的是（）。A.任何单位和个人有权举报医保基金违法行为B.新闻媒体有权开展医保基金法律法规宣传和舆论监督C.医保部门应当定期公开医保基金收支、结余等情况D.行业协会不得参与医保基金监督工作答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确支持行业协会在医保基金使用监督中发挥自律作用，因此行业协会可以参与相关监督工作。二、多项选择题（每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，我国基本医疗保险制度包括（）。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助答案：AB解析：我国基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成，医疗救助属于社会救助范畴，商业健康保险属于补充保险，均不属于基本医疗保险制度。2.下列哪些属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医疗保障基金使用与监管相关主体？（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规范的主体涵盖医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、参保人员等所有参与医保基金使用和管理的主体。3.定点医疗机构的下列哪些行为属于骗取医保基金的违法行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员提供虚假发票答案：ABCD4.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于支付下列哪些人员的符合规定的医疗费用？（）A.参保人员本人B.参保人员的配偶C.参保人员的父母D.参保人员的子女答案：ABCD5.下列哪些情形下，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付？（）A.被他人故意伤害导致的医疗费用B.交通事故中对方全责但无力支付的医疗费用C.自己不慎摔倒导致的医疗费用D.被高空抛物砸伤无法确定侵权人的医疗费用答案：ABD解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。C项属于自身原因导致的伤害，无需第三人负担，直接由医保按规定支付。6.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议应当包含下列哪些内容？（）A.服务范围B.服务质量C.费用结算方式D.违约责任答案：ABCD7.根据2025年实施的《医疗保障信用管理暂行办法》，下列哪些属于对严重失信定点医药机构的惩戒措施？（）A.增加监督检查频次B.暂停或解除医保服务协议C.向社会公开失信信息D.取消其所有医药服务资质答案：ABC解析：严重失信惩戒措施包括增加检查频次、公开失信信息、暂停或解除医保服务协议、限制参与医保招标采购等，但取消医药服务资质属于卫健、市场监管等部门的职权，医保部门无权直接取消。8.下列关于异地就医直接结算的说法，正确的有（）。A.参保人员跨省异地就医前原则上需要办理备案手续B.异地就医住院费用可以直接结算C.异地就医普通门诊费用可以直接结算D.异地就医执行参保地的医保目录答案：ABC解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，因此D项错误。目前我国已实现住院和普通门诊费用跨省直接结算，参保人员需提前办理备案。9.DRG/DIP付费方式改革的目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.规范医疗机构诊疗行为C.提高医保基金使用效率D.增加医疗机构的总收入答案：ABC解析：DRG/DIP付费改革的核心目标是通过付费方式引导医疗机构规范诊疗，控制不合理费用增长，提高基金使用效率，并非为了增加医疗机构总收入。10.参保人员的下列哪些行为属于医保违法行为？（）A.将本人医保卡借给他人使用B.重复享受医保待遇C.伪造医疗票据骗取医保报销D.使用个人账户在定点药店购买处方药答案：ABC11.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.要求提供相关资料D.查封扣押涉案物品答案：ABCD12.下列哪些费用不得纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.健康体检费用B.预防性疫苗接种费用C.近视矫正手术费用D.符合医保目录的癌症化疗费用答案：ABC解析：体检、预防性疫苗接种、近视矫正手术均属于非治疗性或非基本医疗需求的费用，不纳入医保支付范围。癌症化疗属于基本医疗需求，符合目录的费用可按规定报销。13.定点零售药店申请医保定点资格，应当具备下列哪些必备条件？（）A.取得药品经营许可证并正常经营B.配备专职或兼职医保管理人员C.具备与医保信息系统联网的条件D.经营面积不少于200平方米答案：ABC解析：根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，申请医保定点的零售药店需取得经营资质、配备医保管理人员、具备联网条件等，并无全国统一的200平方米经营面积要求，具体标准由统筹地区结合实际确定。14.下列关于医保基金管理的说法，正确的有（）。A.医保基金专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用B.医保基金实行收支两条线管理C.医保基金可以用于投资房地产实现保值增值D.医保基金的预算、决算应当依法向社会公开答案：ABD解析：《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》均规定医保基金专款专用，实行收支两条线，不得违规投资运营，预决算应当依法公开。房地产属于高风险投资，医保基金不得直接投资。15.定点医疗机构有下列哪些情形的，医保行政部门可以责令其暂停涉及医保基金使用的医药服务？（）A.内部医保管理制度不健全B.拒不配合医保监督检查C.造成医保基金重大损失D.连续3个月医保费用增幅明显高于同级别医院答案：BC解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构拒不配合监督检查、造成基金重大损失等情形的，可责令暂停相关医药服务。制度不健全、费用增幅高需先核查原因，不能直接暂停服务。三、判断题（每题1分，共10分）1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳。答案：正确2.定点医疗机构可以根据患者要求，将不属于医保支付范围的费用串换为医保范围内的费用进行结算。答案：错误解析：串换项目属于典型的骗取医保基金行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。3.参保人员跨省异地就医无需备案，可直接在所有定点医疗机构享受直接结算服务。答案：错误解析：参保人员跨省异地就医直接结算原则上需提前办理备案手续，在就医地的异地定点医疗机构才能享受直接结算服务。4.医疗保障基金使用监督管理仅由医保行政部门负责，其他部门无权参与。答案：错误解析：医保基金监管实行多部门协同监管，卫健、市场监管、财政、审计等部门按照各自职责参与监管工作。5.门诊共济保障机制改革后，职工医保在职职工个人账户的划入标准普遍提高。答案：错误解析：门诊共济改革后，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金，因此在职职工个人账户划入标准有所降低，统筹基金对门诊费用的保障能力显著增强。6.定点医药机构有权拒绝医保行政部门的监督检查，只要其认为检查程序不合法。答案：错误解析：定点医药机构应当配合医保行政部门的监督检查，如对检查程序有异议，可事后通过行政复议、行政诉讼等途径维权，不得当场拒绝检查。7.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊产生的医疗费用，可以按规定纳入医保报销范围。答案：正确8.医保服务协议是医保经办机构与定点医药机构之间的普通民事合同，不具有行政约束力。答案：错误解析：医保服务协议兼具行政协议和民事合同属性，对双方均具有约束力，定点医药机构违反协议的，医保经办机构可按协议约定采取相应处理措施。9.举报医保基金违法行为的举报人可以获得相应奖励，奖励资金从医保基金中列支。答案：错误解析：举报奖励资金由同级财政预算安排，不得从医保基金中列支。10.DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，同一组内的患者医保基金按统一标准付费，个人自付费用也完全相同。答案：错误解析：DRG付费中同一组内的医保基金支付标准统一，但患者个人负担仍可能因病情差异、自费项目选择等不同存在差异，并非完全相同。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.2026年3月，某市医保局对辖区内A定点民营医院开展日常监督检查，发现以下问题：（1）该院2025年10月至2026年2月期间，通过虚构住院患者病情、伪造病历资料的方式，为28名不符合住院指征的参保人员办理住院手续，骗取医保基金共计42万元；（2）该院将部分参保人员的自费康复项目串换为医保支付范围内的诊疗项目，涉及费用8万元。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）A医院的行为属于什么性质？（2）医保行政部门应当对A医院作出哪些处理？答案：（1）A医院的行为属于骗取医疗保障基金支出的违法行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。（2分）（2）医保行政部门应当作出以下处理：①责令A医院退回骗取的医保基金共计50万元（42万元+8万元）；（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款金额不低于100万元，不高于250万元；（2分）③责令A医院暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；（2分）④若情节严重，可由医保经办机构解除与A医院的医保服务协议，相关责任人员5年内不得从事定点医药机构医保管理工作。（2分）解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过虚构医药服务、串换项目等方式骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员，依法给予处分，有执业资格的，由有关部门依法吊销执业资格，5年内禁止从事定点医药机构管理活动。2.2026年5月，参保人员张某到某市B连锁药店（医保定点）购买血压计，提出想用本人医保个人账户支付。药店工作人员告知张某，血压计属于医用耗材，可以用个人账户支付，但张某同时提出想给母亲购买两盒补钙保健品和一桶食用油，要求一并刷医保卡结算，药店工作人员为了提高业绩，同意了张某的要求，将保健品和食用油串换为“医用耗材”项目进行医保结算，涉及费用386元。请根据相关医保法规回答以下问题：（1）B药店的行为是否违法？为什么？（2）医保行政部门可以对B药店作出哪些处理？答案：（1）B药店的行为属于违法行为（2分）。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和个人账户管理相关规定，医保个人账户不得用于支付保健品、生活用品等不属于基本医疗保障范围的费用，药店通过串换项目将非医保支付范围的费用纳入医保结算，属于骗取医保基金的行为（3分）。（2）医保行政部门可以作出以下处理：①责令B药店退回骗取的医保基金386元；（1