2026医保法规试题及答案

2026医保法规试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列人员中，应当参加职工基本医疗保险的是：A.年满16周岁的在校中学生B.灵活就业的个体工商户C.国有企业在职职工D.领取失业保险金的失业人员2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构虚构医药服务骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下3.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，我国基本医疗保险药品目录原则上的调整周期是：A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.每3年1次4.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构申请医疗保障定点资格，需满足正式运营至少（）的条件。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月5.根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，医疗保障领域涉及公民生命健康安全且有危害后果的违法行为，行政处罚追诉时效最长为：A.2年B.3年C.5年D.10年6.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店的医保外配处方留存期限至少为：A.6个月B.1年C.2年D.5年7.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列医疗费用中，应当纳入基本医疗保险基金支付范围的是：A.工伤康复的医疗费用B.境外就医的医疗费用C.急诊抢救的医疗费用D.公共卫生服务的费用8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查时，无权采取的措施是：A.进入现场检查B.询问有关单位和个人C.要求被检查单位提供相关资料D.吊销医疗机构执业许可证9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员以骗取医保待遇为目的，将本人医保凭证交由他人冒名使用造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处（）的罚款。A.骗取金额1倍以上3倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.200元以上1000元以下D.1000元以上5000元以下10.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构对医疗保障经办机构作出的不予定点、中止或者解除医保协议等决定不服的，救济途径不包括：A.向同级医疗保障行政部门申请复核B.申请行政复议C.提起行政诉讼D.申请劳动仲裁11.根据《中华人民共和国社会保险法》，我国基本医疗保险基金的统筹层次目标是：A.县级统筹B.市级统筹C.省级统筹D.全国统筹12.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，下列关于基本医疗保险药品支付标准的说法，正确的是：A.甲类药品按规定的比例自付后纳入医保支付B.乙类药品按国家规定的全额纳入医保支付基数C.谈判药品按国家规定的支付标准和支付政策执行D.中药饮片全部由个人自付，不纳入医保支付13.根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，医疗保障行政部门作出下列行政处罚决定前，应当告知当事人有要求听证权利的是：A.对公民处3000元罚款B.对定点零售药店处5万元罚款C.对定点医疗机构处15万元罚款D.责令定点诊所暂停1个月医保服务14.我国跨省异地就医直接结算执行的基本原则是：A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理15.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医保费用结算质量保证金的预留比例最高不超过年度医保费用总额的：A.2%B.3%C.5%D.10%16.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当明确负责医保基金使用管理工作的：A.专门机构或者人员B.第三方服务机构C.法定代表人直接负责D.财务部门兼管17.根据《中华人民共和国社会保险法》，职工基本医疗保险个人账户的资金来源是：A.用人单位缴纳的全部医保费B.职工个人缴纳的医保费C.政府补助资金D.医保基金的利息收入18.下列定点医疗机构的行为中，不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的是：A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查C.为参保人员提供上门复诊服务D.串换药品、耗材19.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的医保服务协议期限一般为：A.6个月B.1年C.3年D.5年20.根据《中华人民共和国社会保险法》，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系与缴费年限的处理方式是：A.关系转移，缴费年限重新计算B.关系不转移，缴费年限累计计算C.关系随本人转移，缴费年限累计计算D.关系随本人转移，个人账户资金不转移二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金支出的行为有：A.诱导他人冒名就医并虚开费用单据B.虚构医药服务项目C.伪造、变造患者病历资料D.超标准收费造成基金损失3.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，基本医疗保险药品目录的组成部分包括：A.凡例B.西药、中成药C.协议期内谈判药品D.中药饮片4.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，零售药店申请医保定点资格，应当具备的条件有：A.正式运营至少3个月B.至少有1名取得执业药师资格证书且注册在本药店的执业药师C.具备24小时营业能力D.经营医保目录内的药品达2000种以上5.根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，医疗保障行政处罚应当遵循的原则有：A.公正、公开B.以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当C.处罚与教育相结合D.保护当事人的合法权益6.根据《中华人民共和国社会保险法》与《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员依法享有的权利有：A.按照规定享受基本医疗保险待遇B.查询本人的医保缴费和待遇享受记录C.选择定点医药机构就医购药D.举报欺诈骗取医保基金的行为7.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当履行的义务包括：A.按照规定向参保人员提供医保费用明细查询服务B.严格执行医保药品、诊疗项目、服务设施标准C.优先使用医保目录内的医药服务项目D.为参保人员套取医保基金提供便利8.下列关于我国基本医疗保险基金构成的说法，正确的有：A.职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成B.城乡居民基本医疗保险基金实行门诊统筹，不再设立个人账户C.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金、大病保险基金等D.医保基金可以用于投资房地产实现保值增值9.下列人员中，属于跨省异地就医备案适用对象的有：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当履行的职责包括：A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构签订医保服务协议C.对定点医药机构的医保基金使用情况开展日常稽核D.对欺诈骗保行为作出行政处罚决定三、判断题（每题1分，共10分）1.职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。2.定点医药机构可以将本单位的医保结算信息系统提供给非定点机构使用，收取一定服务费。3.参保人员可以将本人的医保凭证交给配偶使用，以享受医保报销待遇。4.基本医疗保险药品目录中乙类药品的个人先行自付比例，可由省级医疗保障行政部门按规定确定。5.医疗保障行政部门实施监督检查时，监督检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件。6.定点医药机构因违反医保基金监管规定造成重大基金损失的，其法定代表人或主要负责人3年内不得从事定点医药机构管理活动。7.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，低保对象等困难人员由政府给予补贴。8.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议属于民事合同，双方发生争议的只能提起民事诉讼。9.参保人员在境外就医发生的医疗费用，符合诊疗目录的可以纳入基本医疗保险基金支付范围。10.任何单位和个人都有权举报欺诈骗取医疗保障基金的行为，查证属实的按照规定给予举报人奖励。四、简答题（每题10分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，简述定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金支出的主要情形及对应的行政处罚。2.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，简述医疗机构申请医保定点应当符合的基本条件。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：某区医保局在日常检查中发现，辖区内A民营医院存在以下行为：（1）通过返现、免费体检等方式诱导周边乡镇的参保人员住院，部分参保人员实际未住院接受治疗（即挂床住院）；（2）伪造患者的病历、检查报告和收费单据，将原本不属于医保支付范围的养生保健项目串换为医保目录内的诊疗项目申报结算，累计骗取医保基金支出28万元。问题：(1)A医院的行为是否构成欺诈骗取医保基金？请说明理由。（4分）(2)医保行政部门应当对A医院作出哪些行政处罚？（6分）2.案例：参保人张某的母亲李某未参加基本医疗保险，张某为节省母亲的住院费用，将自己的医保凭证交给李某，冒用张某的身份在B定点医院住院治疗，共发生医疗费用12万元，其中医保基金报销7万元。后经他人举报，医保行政部门查实上述情况。问题：(1)张某的行为属于什么性质？请说明依据。（3分）(2)医保行政部门应当对张某作出哪些处理？（4分）(3)B定点医院在本次事件中是否需要承担责任？为什么？（3分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴费。A选项属于城乡居民医保参保范围；B选项灵活就业人员可以参加职工医保，而非强制；D选项领取失业保险金人员的职工医保费由失业保险基金缴纳，但不属于“应当由本人参保”的情形。2.答案：B3.答案：B4.答案：B5.答案：C解析：一般行政处罚追诉时效为2年，涉及公民生命健康安全且有危害后果的，按《行政处罚法》规定延长至5年。6.答案：C7.答案：C解析：A项由工伤保险基金支付，B项境外就医费用不予支付，D项由公共卫生负担，均不属于基本医保支付范围。符合规定的急诊抢救费用纳入医保支付。8.答案：D解析：吊销执业许可证属于卫生健康等行业主管部门的职权，医保行政部门应当提请有关主管部门依法处理，无权直接吊销。9.答案：B解析：以骗取基金为目的的冒名使用行为属于欺诈骗保，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时暂停其3个月至12个月的医保联网结算。10.答案：D解析：劳动仲裁适用于劳动关系争议，医保服务协议属于行政协议，争议可通过复核、行政复议、行政诉讼解决。11.答案：C12.答案：C解析：A项甲类药品全额纳入支付基数，无需先行自付；B项乙类药品通常需个人先自付一定比例后再纳入支付基数；D项符合目录规定的中药饮片纳入医保支付范围。13.答案：C解析：较大数额罚款指对公民处5000元以上、对法人或其他组织处10万元以上罚款，当事人有权要求听证。C项罚款金额超过10万元，应当告知听证权。14.答案：B15.答案：C16.答案：A17.答案：B解析：职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的医保费部分划入统筹基金、部分按比例划入个人账户，因此A错误。18.答案：C解析：ABD均属于条例明确禁止的违规使用医保基金行为，C属于合规的医疗服务延伸。19.答案：B20.答案：C解析：跨统筹地区就业的，医保关系随本人转移，缴费年限累计计算，个人账户储存额同步转移。二、多项选择题1.答案：ABCD2.答案：ABC解析：D项属于违反基金使用规定的一般违规行为，处损失金额1倍以上2倍以下罚款；ABC均属于明确的欺诈骗保行为，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。3.答案：ABCD4.答案：ABC解析：D项不属于法定条件，办法未对经营药品种类数量作出统一要求，仅要求能够提供医保目录内药品供应服务。5.答案：ABCD6.答案：ABCD7.答案：ABC解析：D项属于严重违法行为，定点医疗机构不得实施。8.答案：ABC解析：D项错误，医保基金专款专用，只能按规定存银行、买国债等安全方式保值增值，不得违规投资房地产、股票等高风险领域。9.答案：ABCD10.答案：ABC解析：D项错误，行政处罚由医疗保障行政部门作出，经办机构无权作出行政处罚，只能依据服务协议进行处理。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：医保结算信息系统仅限本机构合规使用，转借、出租医保结算系统属于违规行为，情节严重的可能构成欺诈骗保。3.答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，将本人凭证交由他人冒名使用属于违规行为，情节严重的可能构成欺诈骗保。个人账户家庭共济仅指个人账户资金可用于符合规定的亲属医疗费用支出，并非允许冒名就医。4.答案：正确5.答案：正确6.答案：错误解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，此类人员5年内禁止从事定点医药机构管理活动。7.答案：正确8.答案：错误解析：医保服务协议属于行政协议，定点医药机构对经办机构作出的协议相关决定不服的，可以申请行政复议或者提起行政诉讼。9.答案：错误解析：根据《社会保险法》，境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。10.答案：正确四、简答题1.答案：(1)主要情形（4分）：①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；③虚构医药服务项目；④其他骗取医疗保障基金支出的行为。(2)行政处罚（6分）：①责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；②责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；③有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。2.答案：(1)正式运营至少3个月；（1分）(2)至少有1名取得医师执业证书或乡村医生执业证书的医师，且第一注册地在该医疗机构；（2分）(3)主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；（2分）(4)具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；（2分）(5)具有符合医保要求的信息系统和技术能力，能够与医保信息平台有效对接，按要求上传数据；（2分）(6)其他依法依规应当具备的条件。（1分）五、案例分析题答案