痛风诊疗指南（2025版）

痛风诊疗指南（2025版）一、指南适用范围与核心原则本指南是国内各级医疗机构开展痛风诊疗、随访、长期健康管理的统一执行标准，替代2020版旧指南中与最新循证证据冲突的条款。•适用人群：18岁及以上原发性痛风、继发于肾脏疾病/药物因素的继发性痛风患者；不含儿童罕见遗传型嘌呤代谢异常、肿瘤溶解综合征导致的急性高尿酸血症。•执行主体：风湿免疫科、内科、急诊科、全科医学科执业医师，基层公卫医师。•核心原则：1.痛风是可治愈的慢性晶体性关节炎，核心治疗目标是持续清除体内单钠尿酸盐（MSU）晶体，而非仅缓解急性疼痛；2.诊疗决策必须基于血尿酸水平、合并症、尿酸排泄分型个体化制定，禁止无差别套用统一用药方案；3.生活方式干预是治疗基础，但无法替代降尿酸药物治疗，仅靠严格饮食控制最多可降低血尿酸60~90μmol/L，无法达到多数患者的控制目标。二、诊断标准与分期分型痛风的基层误诊率超过40%，核心误诊原因是仅靠关节痛症状判断、未开展金标准检查，本章给出可直接套用的诊断判定流程。2.1诊断分层判定1.确诊金标准：关节穿刺液、痛风石抽吸物在偏振光显微镜下找到负性双折光针状MSU晶体，即可100%确诊。2.临床诊断（无穿刺条件时使用）：采用2025版痛风诊断评分表，累计得分≥8分即可确诊，4~7分为疑似病例，<4分排除痛风。评分项分值备注第一跖趾关节急性发作2分既往类似急性发作可自行缓解（3~14天内）2分单关节急性发作1分发作关节表面皮肤红肿、皮温升高1分非发作期血尿酸水平异常（男>420μmol/L，女>360μmol/L）2分急性发作期30%患者血尿酸可暂时正常，需发作缓解后2周复测影像学提示超声双轨征/双能CT见尿酸盐沉积3分皮下可触及质地偏硬的痛风石4分3.疑似病例处置：完善关节双能CT或超声检查，暂不启动长期降尿酸治疗，发作期按抗炎镇痛原则处置，随访3个月复测血尿酸。2.2分期与分型1.疾病分期：■无症状高尿酸血症期：非同日2次血尿酸超标，无关节发作史、无痛风石、无影像学尿酸盐沉积；■急性发作期：关节红肿胀痛VAS评分≥7分，发作时长<2周，多在夜间或清晨突然起病；■发作间歇期：急性发作完全缓解后至下一次发作前，无明显关节症状；■慢性痛风石病变期：皮下痛风石形成、影像学见关节骨质破坏、慢性持续性关节疼痛。2.病因分型（低嘌呤饮食5天后检测24小时尿尿酸）：■尿酸生成过多型：24h尿尿酸>800mg/1.73m²，占患者总数约10%；■尿酸排泄减少型：24h尿尿酸<600mg/1.73m²，占患者总数约90%；■混合型：24h尿尿酸600~800mg/1.73m²，同时存在生成过多与排泄障碍。三、急性期规范化处置痛风急性发作期的处置核心是快速抗炎镇痛，严禁在发作启动前2周内新加用降尿酸药物，避免血尿酸骤降导致关节内MSU晶体大量脱落、延长发作时间。3.1处置时间窗与一般处理•必须在发作后24小时内启动抗炎镇痛治疗，超过72小时再用药的镇痛效果下降60%；•患肢制动，抬高30°促进静脉回流，局部冰敷（每次15分钟，每日3~4次）；严禁热敷、按摩、涂抹活血化瘀类药膏——热敷会扩张局部血管、增加炎症渗出，直接导致肿胀疼痛加剧；•每日饮水量≥2500ml，暂停高嘌呤饮食、酒精、甜饮料摄入；•已规律服用降尿酸药物的患者无需停药，维持原剂量即可。3.2抗炎镇痛药物选择（按优先级排序）1.优先推荐一线用药■秋水仙碱：首剂1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，之后0.5mg每日1~2次，首日总剂量严禁超过2.0mg；严禁按旧版说明书采用“每小时服1mg直至腹泻”的给药方式，该剂量为中毒剂量，会诱发严重胃肠道反应、骨髓抑制。肾功能eGFR15~30ml/min/1.73m²的患者剂量减半（每日≤0.5mg），eGFR<15ml/min/1.73m²禁用。■选择性COX-2抑制剂：依托考昔120mg每日1次（仅用不超过7天）、塞来昔布200mg每日2次，无活动性消化道溃疡、近6个月无严重心血管事件的患者可首选；用药期间必须加用泮托拉唑40mg每日1次保护胃黏膜。eGFR<30ml/min/1.73m²、活动性消化道溃疡、严重心衰患者禁用NSAIDs类药物。2.备选方案（一线药物存在禁忌时使用）■糖皮质激素：泼尼松10mg每日3次，连用3~5天直接停药，无需逐渐减量；严禁长期单用激素，否则会加速痛风石增大、诱发骨质疏松。单关节重度发作患者优先选择关节腔注射复方倍他米松1支，起效快、全身副作用小。3.严禁使用的方案■严禁无感染证据时使用抗生素：痛风为MSU晶体诱发的无菌性炎症，抗生素无治疗效果，反而会抑制尿酸排泄、延长发作时间；■严禁用阿片类镇痛药常规镇痛：阿片类药物对痛风炎症无抑制作用，且存在成瘾风险。四、降尿酸治疗（ULT）启动时机与目标值降尿酸是痛风长期管理的核心，不同人群的启动阈值和目标值有严格分层，禁止所有患者统一将360μmol/L设为控制目标。4.1启动时机1.痛风患者符合以下任一情况，必须启动ULT：■每年急性发作≥2次；■存在皮下痛风石、影像学见关节骨质破坏；■合并慢性肾脏病（CKD2期及以上）、泌尿系尿酸结石；■合并高血压、糖尿病、冠心病、缺血性脑卒中。首次发作、无上述高危因素的痛风患者，可先予6个月生活方式干预，复测血尿酸仍超标再启动ULT。2.无症状高尿酸血症患者符合以下任一情况，必须启动ULT：■非同日2次血尿酸≥540μmol/L；■血尿酸≥480μmol/L且合并CKD2期及以上、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、泌尿系结石。血尿酸<480μmol/L、无合并症的无症状高尿酸血症患者，暂不启动药物治疗，仅予生活方式干预，每6个月复测血尿酸。4.2分层控制目标所有患者血尿酸严禁长期低于180μmol/L——尿酸是人体重要的抗氧化物质，长期低于180μmol/L会增加神经退行性疾病、心血管事件风险。不同人群控制目标如下：患者人群血尿酸控制目标痛风首次发作无高危因素、无症状高尿酸血症无合并症<360μmol/L（6mg/dl）年发作≥2次、有痛风石、关节骨质破坏、CKD3期及以上<300μmol/L（5mg/dl）大量痛风石形成、慢性痛风性关节炎频繁发作<240μmol/L（4mg/dl），维持1年以上可放宽至300μmol/L五、降尿酸药物选择与用药规范降尿酸药物的选择必须基于患者的尿酸分型、合并症、肾功能分层，无差别首选某一类药物会导致近30%患者治疗无效。5.1药物分层选择1.抑制尿酸生成类（优先用于尿酸生成过多型、合并肾结石、肾功能不全患者）■别嘌醇：起始剂量50~100mg/天，每2~4周递增50~100mg，最大剂量600mg/天；eGFR15~30ml/min/1.73m²时最大剂量200mg/天，eGFR<15ml/min/1.73m²禁用。用药前必须检测HLA-B*5801基因，基因阳性者严禁使用——汉族人群该基因阳性率约10%，阳性者用药可能诱发致死性剥脱性皮炎。■非布司他：起始剂量20mg/天，每2~4周递增20mg，最大剂量80mg/天；eGFR≥15ml/min/1.73m²无需调整剂量。近6个月发生心梗、心功能IV级的患者慎用，此类患者优先选择HLA-B*5801阴性时的别嘌醇（非布司他轻度升高心血管事件风险，相对风险比约1.1）。2.促尿酸排泄类（优先用于尿酸排泄减少型、无肾结石、eGFR≥30ml/min/1.73m²患者）■苯溴马隆：起始剂量25mg/天，逐渐增量至50~100mg/天；eGFR<30ml/min/1.73m²、有肾结石病史、24h尿尿酸>700mg的患者严禁使用——此类患者用药会增加尿酸结石形成、肾小管堵塞风险。用药期间必须保证每日饮水量≥2000ml，同时服用碳酸氢钠碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9之间：pH<6.0时尿酸排泄效率下降40%，pH>7.0时易诱发草酸钙结石。■丙磺舒：起始剂量0.25g每日2次，逐渐增量至每日最大2g，为苯溴马隆不耐受时的备选，肾功能不全者禁用。3.尿酸分解类（仅用于难治性痛风）■普瑞凯希：8mg静脉滴注每2周1次，用于常规降尿酸药无效、大量痛风石沉积、严重关节破坏的患者；用药前需予抗组胺药、糖皮质激素预处理抗过敏，输注时间≥1小时，G6PD缺乏患者严禁使用（会诱发急性溶血）。5.2发作预防用药启动ULT的最初3~6个月，必须口服秋水仙碱0.5mg每日1次预防急性发作——降尿酸过程中血尿酸下降，会使关节内原有MSU晶体表面溶解脱落，诱发炎症反应，3~6个月后晶体表面重新稳定即可停用预防药。秋水仙碱不耐受者可选用萘普生0.25g每日2次联合胃黏膜保护剂，严禁长期用糖皮质激素预防发作。六、生活方式干预规范生活方式干预需贯穿痛风治疗全周期，所有干预要求必须量化可执行，禁止向患者传递“清淡饮食、注意忌口”等模糊指引。1.饮食管理■严格禁止摄入的食物：动物内脏（肝、肾、脑、肠）、带壳海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类、虾蟹）、含果葡糖浆的甜饮料（可乐、果味饮料、奶茶）、浓肉汤/火锅汤、所有酒精类饮品（风险演化路径：酒精代谢生成乳酸→竞争性抑制肾小管尿酸排泄+肝脏ATP分解增加→内源性尿酸生成增多→血尿酸骤升诱发急性发作，2024年循证证据已推翻“少量红酒有益”的结论，任何剂量酒精均升高发作风险）。■限制摄入的食物：猪、牛、羊等红肉每日摄入量≤50g；高嘌呤蔬菜（菠菜、蘑菇、菜花等）、豆制品无需严格禁止——植物嘌呤不会增加痛风发作风险，每日干豆摄入量≤20g即可。■鼓励摄入的食物：脱脂牛奶每日300ml、鸡蛋每日1个、新鲜蔬菜每日≥500g，每日饮水2000~3000ml，优先选择白开水、淡茶水、无糖苏打水。2.运动与体重管理■每周累计进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑车、游泳），每次30分钟，运动时心率维持在（220-年龄）×（60%~70%）；严禁剧烈运动、突然受凉——剧烈运动生成的乳酸会抑制尿酸排泄，低温会诱发关节内MSU晶体析出，是急性发作的最常见诱因。■BMI≥24的患者每月减重0.5~1kg，严禁每月减重超过3kg——快速减重会生成大量酮体，抑制尿酸排泄，诱发急性发作。七、特殊人群诊疗规范痛风常合并多系统并发症，特殊人群的用药调整是基层诊疗最易出错的环节，必须严格按禁忌证选药。1.合并慢性肾脏病■eGFR≥60ml/min/1.73m²：用药无特殊限制；■eGFR30~59ml/min/1.73m²：秋水仙碱每日剂量≤1mg，别嘌醇最大剂量≤300mg/天，优先选择非布司他；■eGFR<30ml/min/1.73m²：禁用苯溴马隆、NSAIDs，秋水仙碱每日剂量≤0.5mg，别嘌醇最大剂量≤100mg/天，非布司他无需调整剂量。2.合并心血管疾病有明确冠心病、心衰、脑梗病史的患者，优先选用HLA-B*5801阴性时的别嘌醇，NSAIDs优先选择塞来昔布，避免大剂量依托考昔，慎用非布司他；降压药优先选用氯沙坦（可额外降血尿酸30~40μmol/L），严禁单用噻嗪类利尿剂、大剂量β受体阻滞剂（会升高血尿酸）。3.合并糖尿病降糖药优先选择SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净），该类药物可额外降低血尿酸30~50μmol/L，减少30%的痛风发作风险。4.妊娠与哺乳期急性发作期首选泼尼松抗炎镇痛，妊娠3个月后可短期用对乙酰氨基酚；禁用秋水仙碱、NSAIDs、别嘌醇、非布司他、苯溴马隆，哺乳期如需使用降尿酸药必须暂停哺乳。八、随访与长期管理流程痛风是需要终身管理的慢性疾病，无规范随访的患者5年内痛风石发生率超过30%，本章给出标准化随访频率与检查项目。1.剂量调整期（启动ULT至血尿酸达标并稳定3个月）：每2周复查血尿酸、肝肾功能，根据结果调整降尿酸药物剂量，每次加量不超过原有剂量的100%；每月随访1次，记录急性发作次数、药物不良反应。2.维持治疗期（血尿酸稳定达标）：每3个月复查血尿酸、肝肾功能、尿常规；每年完善1次泌尿系超声、关节双能CT/超声，评估痛风石溶解情况、有无泌尿系结石。3.停药指征：无痛风石、无关节骨质破坏的患者，血尿酸持续维持在目标值以下2年、无急性发作，可逐渐减量降尿酸药物，最终以最小剂量维持血尿酸达标；有痛风石的患者需维持血尿酸<300μmol/L至痛风石完全溶解，再考虑减量。严禁血尿酸达标后直接停药，直接停药1年内复发率超过80%。九、常见诊疗误区与异常处置以下误区是导致痛风患者治疗失败、病情进展的核心原因，所有执业医师必须严格规避。1.常见误区纠正■误区：急性发作期输抗生素“消炎”。正确处置：痛风为无菌性炎症，无明确细菌感染证据时严禁使用抗生素。■误区：长期吃碳酸氢钠就能降尿酸。正确处置：碳酸氢钠仅用于碱化尿液、辅助促尿酸排泄，单独使用无降尿酸效果，连续服用不超过3个月，长期大量服用会导致钠负荷过重、高血压、代谢性碱中毒。■误区：痛风石不疼就不用处理。正确处置：痛风石会持续侵蚀骨质、压迫皮肤导致破溃，直径>1.5cm、影响关节功能、皮肤菲薄即将破溃的痛风石，需在血尿酸控制到<300μmol/L维持3个月以上手术切除，术后继续降尿酸治疗。2.异常情况处置■用药期间肝功能转氨酶升高超过正常值3倍：立即停用当前降尿酸药，加用保肝药物，待肝功能恢复正常后换用其他作用机制的降尿酸药。■服用别嘌醇后出现皮疹、发热、口腔黏膜破溃：立即停药，急诊就诊处置，警惕剥脱性皮炎，后续严禁再次使用别嘌醇。■降尿酸过程中频繁急性发作：无需停用降尿酸药，加用秋水仙碱0.5mg每日2次预防发作，