骨髓增生异常综合征诊疗指南（2025版）

骨髓增生异常综合征诊疗指南（2025版）一、适用范围与执行原则本指南为各级医疗机构开展骨髓增生异常综合征（以下简称MDS）诊疗提供统一、可落地的执行标准，所有血液科接诊医师、病理与检验人员必须严格遵循核心诊断与治疗原则，非血液科医师可参照本指南识别疑似病例并完成转诊。•适用人群：年龄≥18岁的原发性、继发性MDS患者；本指南不适用于儿童MDS、急性髓系白血病（AML）、再生障碍性贫血等独立诊断的血液系统疾病。•执行红线：所有MDS病例的诊断、分层、治疗方案必须由具有中级以上职称的血液科医师审核签字，严禁基层医疗机构在未完成骨髓学检查的前提下确诊MDS或启动抗肿瘤治疗。•依据来源：本指南基于《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类（2022修订版）》、美国国立综合癌症网络（NCCN）MDS指南2024版、中国MDS诊疗真实世界研究数据制定，所有推荐方案均有≥3项前瞻性临床研究证据支持。二、诊断标准与鉴别诊断MDS的诊断核心是排除性诊断，必须结合形态学、细胞遗传学、分子生物学三类证据，单一指标异常不得直接确诊。2.1必备诊断条件（满足全部3项方可确诊）1.持续血细胞减少：一系或多系外周血细胞减少持续≥2个月（若无明确克隆性证据需持续≥6个月），血细胞减少阈值为：血红蛋白（Hb）<100g/L、中性粒细胞绝对值（ANC）2.排除其他可导致血细胞减少或发育异常的疾病：包括营养性贫血（叶酸/维生素B12/铁缺乏）、免疫性血细胞减少、病毒感染（EB病毒、巨细胞病毒、HIV）、药物性骨髓抑制、先天性造血异常、其他髓系肿瘤。3.骨髓发育异常证据：骨髓涂片计数200个有核细胞，红系、粒系、巨核系任一系发育异常细胞占比≥10%；或环形铁粒幼红细胞占红系比例≥15%，或环形铁粒幼红细胞占比≥5%且伴SF3B1基因突变。2.2辅助确诊证据（满足任意1项可支持MDS诊断，用于不满足形态学阈值的疑似病例）•克隆性细胞遗传学异常：常规染色体核型分析检出-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-、-Y、11q-等MDS相关异常，异常核型分裂象≥2个；或FISH检测上述异常阳性细胞比例≥10%。•分子生物学证据：检出SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A、RUNX1等MDS驱动基因突变，变异等位基因频率（VAF）≥2%；需排除年龄相关克隆性造血（CHIP）：CHIP无血细胞减少、无骨髓发育异常，VAF通常<10%。•流式细胞术证据：骨髓粒系、红系、单核系检出明确发育异常相关免疫表型，异常表型细胞占对应系列细胞比例≥0.1%。2.3鉴别诊断处置要点•营养性贫血：先予叶酸（10mgtid口服）、甲钴胺（0.5mgtid口服）或铁剂补充2周，复查血象回升≥20g/L、无克隆性证据者可排除MDS，无需后续骨穿复查。•再生障碍性贫血：骨髓增生重度减低（<20%）、无巨核系发育异常、无克隆性染色体/基因突变，予免疫抑制治疗有效。•治疗相关髓系肿瘤：患者有明确的烷化剂、拓扑异构酶抑制剂暴露史或盆腔/脊柱放疗史，直接归为治疗相关MDS（t-MDS），不纳入原发MDS分层体系，整体预后差于同分层原发MDS。三、预后风险分层IPSS-R（修订版国际预后评分系统）是当前MDS治疗方案选择的唯一核心依据，接诊医师必须在患者确诊后72小时内完成分层，严禁未分层直接启动治疗。3.1IPSS-R评分规则按以下5个维度累计评分，所有评分结果需经上级医师审核后记入病历：评分维度0分0.5分1分1.5分2分3分4分细胞遗传学预后分组极好好中差极差--骨髓原始细胞比例（%）≤2->2~<55~10->10-血红蛋白（g/L）≥100-80~<100<80---中性粒细胞绝对值（109≥0.8<0.8-----血小板计数（109≥10050~<100<50----风险分层阈值：极低危（≤1.5分）、低危（>1.5~3分）、中危（>3~4.5分）、高危（>4.5~6分）、极高危（>6分）。3.2分层校正规则•存在TP53突变（VAF≥10%，或检出多打击突变）的患者，无论IPSS-R评分多少，直接归为极高危组。•存在ASXL1、RUNX1、EZH2、ETV6任意1种突变且VAF≥10%的患者，风险层级直接上调1级（最高至极高危）。•合并骨髓纤维化（MF-2/3级）的患者，风险层级上调1级。四、规范化治疗路径MDS治疗以“改善造血、延缓进展、延长生存、提高生活质量”为核心目标，根据风险分层选择对应方案，严禁跨分层过度治疗或高危患者仅予支持治疗延误干预时机。4.1低危组（极低危/低危）治疗路径优先选择低毒性、改善造血的方案，避免高强度治疗带来的早期死亡风险：低危患者中位生存期为8~10年，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）相关死亡率为15%~20%，移植带来的生存获益低于治疗风险，因此严禁低危患者直接行allo-HSCT或AML样高强度化疗。1.基础支持治疗（所有患者必须执行）■输血指征：Hb<70g/L或出现明显心绞痛、活动耐量显著下降时输注悬浮红细胞，维持Hb在70~90g/L；PLT<10×■去铁治疗：累计输注红细胞≥20U、血清铁蛋白>1000μg/L时必须启动去铁治疗（长期反复输血时每输1U红细胞约升高血清铁蛋白50μg/L，累计20U即可达到心肌、肝脏铁沉积的损伤阈值，不干预将继发心功能不全、肝硬化、糖尿病）：优先选择地拉罗司20mg/kg/d口服，无法口服者予去铁胺20~40mg/kg/d皮下持续泵入8~12小时，维持血清铁蛋白<500μg/L，每3个月复查肝脏MRI铁浓度评估疗效。2.亚型特异性治疗■5q-综合征患者：优先来那度胺10mg/d口服，d1~d21，28天为1周期，连续6周期评估疗效，2/3患者可脱离输血；治疗期间每2周复查血常规，PLT<50×109■环形铁粒幼红细胞比例≥15%、SF3B1突变阳性的输血依赖患者：优先罗特西普1mg/kg每3周1次皮下注射，若2周期后输血负荷下降<50%，剂量上调至1.375mg/kg；70%以上患者可减少或脱离输血。■非5q-、无SF3B1突变、血清EPO水平<500mU/ml的输血依赖患者：予促红细胞生成素80~120U/kg/周分3次皮下注射，连续8周评估疗效，有效者维持治疗至失效。■上述方案均无效的输血依赖患者：可予阿扎胞苷75mg/m²/d皮下注射d1~d7，28天为1周期，共6周期评估疗效。4.2中危组治疗路径平衡治疗风险与生存获益，根据患者年龄、体能状态选择方案：1.年龄<65岁、ECOG体能评分≤2分、有HLA全相合同胞供者或半相合供者：优先予去甲基化药物（HMA）桥接2~4周期后行allo-HSCT；桥接治疗每2周期复查骨髓象，达到完全缓解（CR）即可进仓，桥接疗程不得超过4周期，避免长期治疗导致克隆演化增加移植后复发风险。2.无移植条件患者：首选阿扎胞苷75mg/m²/d皮下注射d1~d7，或地西他滨20mg/m²/d静滴d1~d5，28天为1周期，连续4~6周期评估疗效，有效者维持治疗至疾病进展或不可耐受。3.体能状态差（ECOG≥3分）、无法耐受HMA治疗患者：可予支持治疗联合小剂量阿糖胞苷10mg/m²/d皮下注射d1~d14，28天为1周期。4.3高危/极高危组治疗路径疾病中位生存期仅9~18个月，必须在确诊后1周内完成抗肿瘤治疗评估，严禁仅予单纯支持治疗（患者签署明确拒绝抗肿瘤治疗知情同意书除外）。1.年龄<70岁、ECOG≤2分、有合适供者：必须优先选择allo-HSCT；桥接方案优先选择阿扎胞苷联合维奈克拉：阿扎胞苷75mg/m²/dd1~d7，维奈克拉100mgd1、200mgd2、400mgd3~d28，28天为1周期，桥接1~2周期达到CR/CRi（CR伴血细胞不完全恢复）后尽快进仓，桥接疗程最多不超过3周期。2.无移植条件、年龄≥70岁或ECOG≥3分：优先选择HMA联合维奈克拉方案，60岁以上患者维奈克拉维持剂量下调至200~300mg/d，根据血象恢复情况调整疗程间隔；ANC<0.5×4.4疗效评估标准所有患者每2个治疗周期结束后1周内完成疗效评估，评估结果作为方案调整依据：•完全缓解（CR）：骨髓原始细胞<5%，无Auer小体，外周血无原始细胞，血象恢复至Hb≥100g/L、ANC≥1.0×109•部分缓解（PR）：骨髓原始细胞较基线下降≥50%且<5%，外周血象符合CR标准，持续≥4周。•血液学改善（HI）：脱离红细胞/血小板输注，或Hb较基线上升≥15g/L、PLT较基线上升≥30×109•疾病进展（PD）：骨髓原始细胞较基线上升≥50%，或原始细胞≥20%（进展为AML），或外周血原始细胞≥5%持续≥2周。五、不良反应与并发症处置MDS治疗相关不良反应是导致患者早期死亡的首要原因，所有处置必须前置预防、快速响应，不得等待症状加重后再干预。1.骨髓抑制处置：HMA、维奈克拉治疗后粒缺（ANC<0.5×1092.肿瘤溶解综合征处置：启动维奈克拉治疗前3天开始予别嘌醇0.3g/d口服，每日补液2000~3000ml，治疗期间每12小时监测尿酸、肌酐、电解质；若出现血钾>6.0mmol/L、尿酸>476μmol/L、肌酐较基线上升≥50%，立即予拉布立海0.2mg/kg静滴，必要时紧急血液透析。3.来那度胺皮疹/血栓处置：服用来那度胺患者出现2级以下皮疹可予抗组胺药物对症，3级以上皮疹暂停药；既往有血栓史患者联合阿司匹林100mg/d口服预防血栓，出现下肢肿胀、胸痛时立即完善血管CT排查血栓，确诊后予低分子肝素抗凝。六、随访与长期管理MDS是慢性克隆性疾病，全周期随访是早期识别疾病进展、降低死亡率的核心手段，所有患者必须建立专属随访档案，按固定频次完成复查。1.随访频次要求■低危患者未接受抗肿瘤治疗：每3个月复查血常规，每6个月复查骨髓象+染色体+基因突变面板。■低危接受药物治疗患者：每2个月复查血常规、肝肾功能，每6个月复查骨髓象。■中/高危患者治疗期间：每1周期（28天）复查血常规、肝肾功能，每2周期复查骨髓象+流式细胞术+基因突变面板评估疗效。■治疗结束达到CR患者：前2年每3个月复查1次，第3~5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。2.进展预警：出现以下任意一项时必须在72小时内完成骨髓复查，警惕疾病进展：外周血涂片发现原始细胞、PLT较基线下降≥50%、Hb下降≥20g/L、ANC下降≥50%持续超过2周、复查检出新的克隆性染色体异常。3.患者宣教：确诊时由责任护士发放《MDS患者自我管理手册》，明确告知：避免接触苯、甲醛等有机溶剂，避免自行服用解热镇痛药、偏方等可能抑制骨髓的药物，体温≥38℃时立即就诊，不得自行服用退热药物拖延病情。七、质量控制与考核要求MDS诊疗质量直接关系患者生存预后，各级医疗机构必须建立专项质控台账，核心指标达标率不得低于90%。1.核心质控指标■疑似患者骨髓检查完成率：100%，严禁未做骨髓检查仅依据血常规诊断MDS。■确诊患者IPSS-R分层完成率：100%，分层评分记录必须在确诊后72小时内记入病历。■高危/极高危患者移植评估率：100%，所有符合移植指征患者必须在确诊后1周内完成移植科会诊，书面告知患者移植获益与风险。■粒缺伴发热患者1小时内抗生素启动率：≥95%。■治疗方案与分层符合率：≥90%，严禁低危患者使用高强度化疗、高危患者仅予支持治疗。2.考核机制：科室每月开展1次MDS病例复盘，对不符合规范的病例由主管医师说明原因，存在违规诊疗导致患者不良预后的，按一级医疗质量安全事件处理。附件1MDS诊疗路径速查表接诊节点必须完成动作时限要求责任主体疑似病例识别完善血常规+外周血涂片、叶酸/B12/铁代谢、病毒学检查接诊后24小时内首诊医师确诊阶段完善骨髓穿刺（形态+活检+染色体+FISH+112种血液肿瘤基因面板+流式），排除其他疾病疑似后72小时内完成骨穿血液科主治医师分层阶段完成IPSS-R评分+风险校正，经上级医师审核确诊后72小时内主管医师治疗启动根据分层选择对应方案，签署知情同意书分层后48小时内医疗组长疗效评估每2周期复查骨髓，评估疗效并调整方案周期结束后7天内主管医师附件2MDS患者随访登记模板患者基本信息姓名：__门诊/住院ID：确诊日期：联系电话：138______基线特征IPSS-R评分：__风险分层：驱动突变：基线血象：Hbg/L、ANC109/L、PLT治疗方案□支持治疗□来那度胺□罗特西普□EPO□阿扎胞苷/地西他滨□HMA+维奈克拉□allo-HSCT随访记录日期：__复查项目：结果：疗效评估：不良反