2025 中医诊断学癃闭查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025中医诊断学癃闭查房课件01前言前言作为从事中医护理工作十余年的临床带教老师，每次带学生查房时，我总会想起第一次接触“癃闭”患者的场景——那是一位78岁的老先生，坐在病床上眉头紧蹙，双手攥着床单，反复说“想尿却尿不出来，小肚子胀得像揣了块石头”。那一刻我深刻意识到，癃闭（以小便量少、排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证)不仅是中医经典《黄帝内经》中“膀胱不利为癃”的抽象描述，更是患者切肤之痛的真实体验。随着老龄化社会加剧，前列腺增生、神经源性膀胱等导致的癃闭发病率逐年攀升，中医在本病的辨证施护中具有独特优势。本次查房以本科室一例典型癃闭患者为切入点，从中医“整体观念”“辨证施护”出发，结合现代医学评估，系统梳理护理思路，旨在为同学们搭建“理-法-方-护”的临床思维框架。

02病例介绍病例介绍先向大家介绍今天的查房对象——张某某，男，68岁，退休教师，2024年12月15日因"排尿困难3天，加重12小时”入院。

主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现排尿费力、尿线变细，每日排尿4-5次，每次尿量约100ml，伴小腹胀满不适；12小时前上述症状加重，排尿时需屏气用力，仅能滴沥而出，小腹胀痛拒按，自服"前列康”无效，遂急诊入院。

既往史与个人史有"前列腺增生”病史5年，平素夜尿3-4次，未规律治疗；高血压病史8年，规律服用"氨氯地平”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；嗜食辛辣，每日饮浓茶2-3杯，性情急躁。

中医四诊资料1望诊：面色潮红，表情痛苦，舌质红、苔黄腻，舌底脉络略紫；2闻诊：语声重浊，未闻及异常气味；3问诊：口干口苦，不欲多饮，大便2日未行，肛门坠胀；4切诊：小腹膨隆如球状，触之硬满压痛，双下肢无水肿，脉滑数。辅助检查泌尿系B超：前列腺体积5.8cm×5.2cm×4.5cm（正常约4×3×2cm)，膀胱残余尿量420ml（正常＜50ml)；尿常规：白细胞（++)，红细胞（+)；肾功能：血肌酐85μmol/L（正常)，尿素氮5.2mmol/L（正常)。

目前治疗方案西医：留置导尿管（导出尿液约500ml，色黄浑浊)，予左氧氟沙星抗感染；中医：辨证属“湿热下注证”，治以清热利湿、通利小便，方用八正散加减（瞿麦15g、萹蓄15g、车前子包煎15g、滑石包煎20g、栀子10g、大黄后下6g、灯心草3g、甘草6g)，每日1剂，分2次温服。

03护理评估护理评估通过详细采集病史、四诊合参及现代医学检查,我们对患者进行了多维度评估。

中医辨证评估《景岳全书》言："癃闭之证，其因有四……有因热居膀胱者。”患者嗜食辛辣助湿生热，湿热下注膀胱，气化不利则小便不通；湿热蕴结，气机阻滞，故小腹胀满疼痛；热灼津液则口干口苦，苔黄腻、脉滑数均为湿热内盛之象。病位在膀胱，与肾、脾相关，证属实证、热证。

现代医学评估患者因前列腺增生导致尿道受压，加之近期可能因辛辣饮食、情绪波动诱发局部充血水肿，进一步加重梗阻，膀胱过度充盈（残余尿量＞400ml)已达急性尿潴留程度。尿常规提示合并尿路感染，需警惕感染上行至肾盂的风险。

患者整体状况评估231生理层面：疼痛评分（VAS)6分（小腹胀痛)，睡眠因尿频、尿痛受影响（夜间入睡后2小时即醒)；心理层面：因“不能自主排尿”产生羞耻感，反复询问“导尿管要插多久？会不会留后遗症？”，焦虑自评量表（SAS)得分52分（轻度焦虑)；社会支持:子女工作繁忙，由老伴陪护，老伴对癃闭认知不足，需加强照护指导。

04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断框架结合中医护理特色，梳理出以下核心问题:在右侧编辑区输入内容（一)排尿型态异常（与湿热下注、膀胱气化不利及前列腺增生致尿道梗阻有关)依据:尿线细、滴沥，残余尿量420ml，留置导尿管。

急性疼痛（小腹胀痛，与膀胱过度充盈、气机阻滞有关)依据：VAS评分6分，主诉"小腹胀痛拒按”，触诊膀胱区膨隆压痛。

焦虑（与疾病知识缺乏、担心预后有关)依据:SAS评分52分，反复询问病情，睡眠质量差。

（四)潜在并发症：尿路感染、膀胱结石、肾功能损害（与尿潴留、导尿操作有关)在右侧编辑区输入内容依据：尿常规白细胞（++)，留置导尿管为感染高危因素；长期尿潴留易致尿液浓缩结晶。

便秘（与湿热内蕴、腑气不通有关)依据:大便2日未行，肛门坠胀，舌象提示湿热。

05护理目标与措施护理目标短期目标（3-5天)：患者小腹胀痛缓解（VAS≤3分)，焦虑情绪减轻（SAS≤50分)，自主排尿功能逐步恢复（尝试夹闭导尿管后能自主排出尿量＞200ml)；长期目标（出院前)：掌握癃闭自我调护方法，残余尿量控制在100ml以内，尿路感染指标转阴（尿常规白细胞阴性)，养成健康生活习惯。

护理措施（分中医特色护理与基础护理)中医特色护理（1)穴位按摩：取中极（膀胱募穴)、关元（小肠募穴)、三阴交（肝脾肾三经交会穴)，用拇指指腹顺时针按揉，每穴3分钟，力度以患者耐受为度。中极穴是膀胱经气聚集之处，按摩可通利膀胱气机；三阴交能健脾利湿，配合关元温肾，共奏通尿之效。（操作时我常对患者说：“大爷，我帮您按按肚子上的穴位，就像给膀胱‘松松绑’，您觉得酸胀痛的位置就是穴位，说明起作用了。”)（2)耳穴压豆：选膀胱、肾、尿道、皮质下穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次5分钟。耳穴是人体的“微缩地图”，刺激膀胱穴可直接调节膀胱功能，皮质下穴能缓解焦虑，患者反馈“按完耳朵，肚子没那么胀了”。（3)中药熏洗：将芒硝50g、黄柏30g、川牛膝20g煎水1000ml，待温度降至40℃左右，坐浴15分钟。芒硝软坚散结，黄柏清热燥湿，川牛膝引药下行，坐浴时热气熏蒸可改善会阴部血液循环，减轻前列腺充血。

护理措施（分中医特色护理与基础护理)中医特色护理（4)艾灸气海穴：用清艾条温和灸，距离皮肤2-3cm，以局部皮肤潮红为度，每次10分钟。气海为“生气之海”，艾灸可温补元气、助膀胱气化，尤其适合患者虽属实证但久病兼虚的体质。

护理措施（分中医特色护理与基础护理)基础护理（1)导尿管护理：保持引流通畅，避免打折、受压；每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，观察尿液颜色、性状（现尿液仍偏黄，需继续监测)；每4小时夹闭导尿管1次（膀胱功能训练)，夹闭期间询问患者“是否有尿意？小肚子胀不胀？”，逐步恢复膀胱收缩功能。（2)疼痛管理：除中医外治法，指导患者取半卧位（减轻膀胱压力)，用热毛巾（45℃)外敷下腹部（避开尿道口)，每次10分钟，注意防止烫伤。（3)情志调护：利用“移情易性”法，陪患者听京剧（他既往爱听)、聊孙子的趣事，转移对排尿的过度关注；用“解释法”向其讲解“癃闭可防可治，您配合治疗，尿管很快能拔掉”，并展示同类患者康复案例，增强信心。

护理措施（分中医特色护理与基础护理)基础护理（4)饮食调护：遵循“清热利湿”原则，推荐赤小豆薏米粥（赤小豆30g、薏米50g，煮粥)、冬瓜汤（带皮冬瓜200g，切块煮汤)；忌辛辣（如辣椒、生姜)、忌浓茶（鞣酸可能加重前列腺充血)；每日饮水1500-2000ml（白天多饮，夜间少饮)，保持尿液稀释。（5)通便护理：予顺时针揉腹（以脐为中心，环形按摩)，每次10分钟；饮食中增加火龙果、燕麦等含膳食纤维食物；若3日未排便，遵医嘱予开塞露1支纳肛（避免用力排便增加腹压，加重尿潴留)。

06并发症的观察及护理并发症的观察及护理癃闭患者因尿潴留、导尿操作，易并发尿路感染、膀胱结石、肾功能损害，需重点监测:尿路感染观察要点：每日询问患者“排尿时尿道口疼不疼？”“尿液有没有变浑浊、有絮状物？”；监测体温（现体温36.8℃，正常)；定期复查尿常规（3日后复查)。护理措施：严格无菌操作，避免导尿管反复插拔；鼓励患者多饮水（白天每2小时饮水100ml)，通过“流水冲洗”减少细菌滋生；若出现发热（＞37.5℃)、尿液浑浊，及时报告医生，调整抗生素。

膀胱结石观察要点：注意患者是否出现排尿中断（结石阻塞尿道内口)、终末血尿（结石摩擦黏膜)；定期复查泌尿系B超（出院前复查)。护理措施：指导患者避免长时间憋尿（即使尿量少也要定时排尿)；饮食中减少高草酸食物（如菠菜、浓茶)，预防草酸盐结石。

肾功能损害观察要点：监测血肌酐、尿素氮（现正常)；记录24小时尿量（现导尿每日约1500ml)；注意有无下肢水肿、恶心呕吐（肾功能受损的早期表现)。护理措施：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素)；控制血压（维持130/80mmHg左右)，防止高血压加重肾损伤。

07健康教育健康教育出院前需对患者及家属进行系统指导，重点强调"防复发、促康复”：饮食指导“病从口入，癃闭尤甚”，叮嘱患者：①

忌辛辣、忌饮酒（酒精会使前列腺充血)；②

多吃南瓜子（含锌，保护前列腺)、西红柿（含番茄红素，抗氧化)；③

睡前2小时不饮水，减少夜尿。

起居调护“久坐伤肉，久卧伤气”，指导每日散步30分钟（避免骑自行车压迫会阴部)；注意保暖（尤其腰腹部，寒冷会诱发前列腺收缩)；保持大便通畅（每日定时排便)。

用药指导中药需温服（避免冷服伤脾阳)，八正散中大黄可能引起轻微腹泻（每日＜3次为正常)；降压药需规律服用（血压波动会影响膀胱血供)；避免自行服用“补肾”中药（部分温补药可能加重湿热)。

自我监测教会患者“膀胱叩诊法”：排尿后轻叩下腹部，若叩诊音为浊音（正常为鼓音)，提示有残余尿；记录“排尿日记”（时间、尿量、排尿费力程度)，出现“尿线变细、夜尿＞3次”及时就诊。

复诊提醒1周后复查尿常规、泌尿系B超（看残余尿量)；1月后门诊调整中药方（湿热退后需兼顾脾肾)；若再次出现急性尿潴留（完全无法排尿)，立即急诊导尿（避免膀胱过度膨胀导致不可逆损伤)。

08总结总结回顾本次查房，从"小腹胀痛难排尿”的主诉出发，通过四诊合参锁定"湿热下注”证型，运用中医外治、情志调护结合现代导尿护理，形成了"辨证-评估-干预-随访”的闭环。查房过程中，我看到同学们从"只记课本条文”到"能触诊患者膨隆的膀胱”，从"背诵八正散组成”到"理解大黄通腑泻热的配伍意义”，这正是中医护理"知行合一