风湿病诊疗思路

河南风湿病医院《风湿病与关节炎》杂志风湿病诊疗思绪(一)

概论娄玉钤风湿病诊疗思路第1页"风湿病”名称历史渊源风湿病概念风湿病分类及常见病种中医治疗风湿病临床思维风湿病诊疗思路第2页

一、"风湿病”名称历史渊源

"风湿病”也称"痹病”"痹证”，都是中医名词，其意义相同。风湿病诊疗思路第3页

春秋战国诸子百家蜂起时期理论著作《黄帝内经·素问》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”东汉末年临床医圣张仲景《伤寒杂病论》：“病者一身尽痛，发烧，日晡所剧者，名风湿。”

后世医家使用“痹”或“风湿”者皆有之，但用“痹”者多（大医者大儒)。在历代中医文件中显而易见。风湿病诊疗思路第4页

公元前4世纪西医学之父《希波克拉底文集》：人体液因为湿冷而下注于四肢、内脏引发疾病，称为“rheuma”。今后，该词加后缀：rheumatism（白色黏液→邪恶液体→酸痛)，含义随时代发展而改变。100多年前西医传入我国，rheumatism一词被翻译为：偻麻质斯（如张锡纯《医学衷中参西录》)风湿病。新文化运动（五四运动)风湿病诊疗思路第5页"风湿病”一词原本为中医名词，是西医传入我国后借用了中医名词"风湿病”来对应rheumatism。有些人认为"痹病”是中医名词，"风湿病”是西医名词，这是误解。

当前，中医界、西医界都主张使用"风湿病”一词，因该词更大众化。风湿病诊疗思路第6页二、风湿病概念

风湿病概念随时代、识知水平、研究角度不一样而不一样。近30年来风湿病已成为一个独立临床学科，确需有统一概念（或定义)，且人们共识越来越多，形成统一概念条件渐成熟。但当前权威文件中关于风湿病概念仍不统一，或过于繁杂或表述不确切或不切合临床实用等等。

年我们提出风湿病概念：“含有运动系统慢性疼痛表现一类疾病”。简明、实用，渐被同行认可。风湿病诊疗思路第7页“含有运动系统慢性疼痛表现一类疾病”。5个关键词，对应5种临床情况。1.病位：“运动系统”（骨、关节及周围软组织，软组织包含韧带、关节囊、肌腱、肌肉、筋膜、滑囊等，甚至相关神经、血管、皮肤、皮下组织等。对人体起支持、运动和保护作用)。2.病症：“疼痛”（不一样程度疼痛，常为就诊主诉)。3.病程：“慢性”（病程长，超出6周，或重复发作)。4.病种：“一类疾病”（当前科技水平和能力，中医将其分为4大类60各种，西医将其分为10大类100各种)。5.复杂性：“含有”能够了解为“必有”，即①“慢性疼痛”必有，但还会有肿胀、僵硬、感觉异常、功效障碍、畸形等；②“运动系统”必有，但还会有其它器官、系统或全身表现。“慢性疼痛”能够是主症，也能够是次症（即其它表现为主)；“运动系统”能够是主症，也能够是次症（即其它器官、系统为主)。这些复杂性，决定了风湿病是多学科交叉新兴临床学科，很多综合医院风湿病科成了临床各科疑难病交汇会诊中心。风湿病诊疗思路第8页风湿病诊疗思路第9页风湿病诊疗思路第10页风湿病诊疗思路第11页风湿病诊疗思路第12页风湿病诊疗思路第13页风湿病诊疗思路第14页风湿病诊疗思路第15页风湿病诊疗思路第16页三、风湿病分类及常见病种

一大堆看似杂乱事物摆在我们面前,要着手处理之,首要也是最有效处理方法,就是将其分类。

一样一大堆事物,能够有不一样分类方法。分类目标是为了处理实际问题。

分类也称归类,是依据事物同和异把事物集合成过程。风湿病诊疗思路第17页

分类代表人类对事物认识水平。伴随人们对事物本质认识加深，分类也在改变。对风湿病分类也是如此。

下面谈谈中医对风湿病分类和西医对风湿病分类。并以中医对风湿病分类为例，谈一下"分类代表人类对事物认识水平”。风湿病诊疗思路第18页命名与分类（一)中医对风湿病分类

历代命名与分类

当前命名与分类风湿病诊疗思路第19页命名与分类历代命名与分类

风湿病命名与分类散载于历代医学文件之中。自《黄帝内经》至今,相关风湿病病名就有四百余个,命名标准混乱,分类不一。从明代开始,有远见医家就力主规范风湿病命名与分类,但未能如愿。现将历代文件中关于风湿病命名与分类归纳以下。风湿病诊疗思路第20页1.按外因命名风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹、八风五痹、八风十二痹、风冷痹、外感痹、实痹、暑湿痹、湿风等。2.按内因命名内伤痹、虚痹、痹弱、气虚痹、血虚痹、阳虚痹、阴虚痹、风劳等。3.按不内外因命名食积腰痛、损伤痹、蓄血痹、瘀痹、瘀血痹、痰痹、支饮、溢饮等。4.按五体组织命名皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹,总称五体痹。5.按脏腑命名肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹,总称五脏痹。上焦痹、中焦痹、下焦痹,总称三焦痹。肠痹、胞痹、六腑痹。历代命名与分类风湿病诊疗思路第21页6.按经络循行部位命名手太阳经筋病候、手阳明经筋病候……,总称十二经筋病候,又称十二经筋痹。7.按体表部位命名肩痛、肩后痹、肩前痛、肩背痹、项痛、背痛、背脊骨痛、背筋痛、脊痛、颈肩风、臂痹、肩胛周痹、腰痛、腰脊痛、腰尻痛、腰髀痛、腰腿痛、腰膝注痛、腰胯痛、骭痹、腨痹、腿痹、腿股风、腿游风、膝风、膝痛、足胫痛、鞋带风、冷水风、脚跟痛、足跟风、绕跸风、穿睁风、足痹、四末痛、手足痛、手气、气脚、关节痹、肢节痛、体痹、肢痹、肢体痹、胸肋痹、胸肋骨痹、曲池风、坐臀风、环跳风、颊车风等。历代命名与分类风湿病诊疗思路第22页8.按病位深浅、经络命名深痹、浮痹、髓风、经痹、络痹等。9.按轻重缓急、病程命名暴痹、大痹、顽痹、顽风、痼痹、久痹、远痹、留痹等。10.按特定时间患痹命名胎前痹、产后身痛、产后痛风、产后痹、经来体痛、经行痹、痢后风、痢后鹤膝风、四时十二月痹等。11.按临床表现特点命名行痹、痛痹、着痹、痹热、周痹、木风、木痹、风注、冷痹、冷麻风、冷痹疰、软痹、竹节风、驻节风、历节风、白虎风、狐惑、胡桃风、挛痹、流火风、蛊风、银屑痹、麻木痹、混合痹、尫痹、旋风、痛风、痪风、燎火风、无脉痹、大风痹、大偻、项背强、项脊强、背偻、脊强、偻附、腰脊强、痹侠背行、鸡爪风、鼓槌风、鹤膝风、鹤膝节、鹤膝痰、鹤节、鬼箭风、箭风痛、风腲腿、猥腿风、膝眼风、膝游风等。

历代命名与分类风湿病诊疗思路第23页历代命名与分类12.复合命名（病因加部位、病因加症状、病因加时间、年纪加部位、部位加时间等)内伤腰痛、气腰痛、风腰痛、风热历节、风湿久痹、风虚腰痛、节风、厉风历节、风血痹、外感腰痛、老年腰痛、积年腰痛、肉苛、肉极、伤筋、血风、骨风、血痹风、关节挛痹、劳损、肾风、肾胀、肾着、肾中风、实挛、虚挛、骨极、虚劳体痛、跖跛、筋极、筋枯、湿热麻痹、湿痰脚气、寒湿久痹等。13.一病多名原来是一个疾病，但有多个命名，如五十肩一病，就有肩凝症、肩凝风、肩凝、肩痹、漏肩风、老年肩、冻结肩等名；历节有历节风、历节病、历节疼风、走注历节等名；走注有走注风、鬼箭风、行痹等名；手太阳经筋病候又名仲夏痹、手太阴经筋病候又名仲冬痹等等。这种同一个疾病有两个或两个以上名称较常见，造成了风湿病命名与分类繁琐、复杂甚至混乱。风湿病诊疗思路第24页历代命名与分类14.一名多义即一个完全相同病名，却有两个以上不一样含义。如"风痹”一名，《素问》指行痹，《灵枢》指现有外感表证又有风湿病者，《景岳全书》指痛风，《医宗必读》指筋痹，《中国医学大辞典》称走注；"热痹”一名，《素问》指热毒流注关节或内有蕴热所病痹，《张氏医通》指脉痹，《医学举要》俗称流火；"流火”一名，《医宗必读》谓之为行痹俗称，还指筋痹、风痹、走注，《医学举要》谓之为热痹俗称，《简明中医辞典》指丹毒；"脉痹”一名，《素问》为五体痹之一，《医宗必读》指热痹，《症因脉治》指心痹；"鼓槌风”一名，《疡科心得集》指腕肿痛，《医学统旨》指两膝肿大、胻腿枯细、屈伸不能痹病，《解围元薮》指肢节酸痛肿胀形若鼓槌者，《疡医准绳》指鹤膝风；"痛风”一名更为复杂，《格致余论》指四肢历节痛，《解围元薮》谓之又名旋风，《景岳全书》指风痹，《医学准绳六要》指痛痹，《张氏医通》指历节、白虎历节、白虎风、白虎历节风、贼风等，《类证治裁》称其俗名箭风，《血证论》指痹病。一名多义还有很多，如寒痹、着痹、痛痹、湿痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、骨痹、筋痹、皮痹、肉痛、血痹、众痹、周痹、水痹、身痹、阴痹、偏痹、缓风、痿痹、痹气、五痹、中风、中湿、气痹、风湿、六极、鸡爪风、刺风、脚气、痹厥、痹躄、痹等等。风湿病病名一名多义，相当常见，极易造成概念混乱，是影响学术交流巨大障碍。15.其它枯涩痹、高原痹、疹筋、濡痹、似痹非痹等等。风湿病诊疗思路第25页历代命名与分类

以上这些繁杂命名与分类,首先反应了历代医家研究风湿病深度和广度,经验极其可贵。但另首先因为所使用病名、分类其概念不一、不规范,严重影响了相互交流、沟通及其之间可比性。这个问题已成为限制学科发展主要步骤,必须加以处理。风湿病诊疗思路第26页命名与分类当前命名和分类

命名即起名。一个好病名应既能名副其实反应该疾病本质属性（见其名，就能自然联想到疾病本质)，指导临床治疗，利于提升疗效，便于临床应用与交流，又与其它病名在概念内涵和外延方面有显而易见区分，防止病名之间概念不清或混同。风湿病诊疗思路第27页当前命名与分类

历史文件上记载风湿病病名400余个，有些病名很好，如风痹：见其名就联想到风邪为主，疼痛游走不定，治之勿忘祛风;骨痹：见其名就联想到病在骨，可出现骨重及关节肿大变形，治疗勿忘补肾;瘀血痹：见其名就联想到瘀血是主要病机，治以活血化瘀为主;产后痹：见其名就联想到产后多虚多瘀，治以扶正活血为主兼祛邪，等等，确实表达了上述命名标准。这些好病名应保留并很好地继承。风湿病诊疗思路第28页当前命名与分类

而有些病名至今在临床上无太大实际意义或概念含糊不清，如八风十二痹、风劳、溢饮、髓风、痼痹、风腲腿、肾胀、鬼箭风、刺风、缓风、枯涩痹等，能够放弃不用。有些病名在概念上相同或相近（即一病多名)，有些病名一词多义，应择其公认最正确病名保留，而其它名放弃不用。对于复合病名，可放弃不用，因为这些复合病名多在病因、部位分类命名中有所表达。另外，因为风湿病是包含很多病种一大类疾病，其命名中还包含有不一样级别或不一样层次命名，如“五体痹”一名之下，还分“皮痹、脉痹……”。假如将“风湿病”作为一级病名来对待话，“五体痹”就是二级病名，而“皮痹”、“脉痹”等就是三级病名。不一样层次病名，应分级列出，防止混乱。风湿病诊疗思路第29页当前命名与分类

分类亦称归类,是依据事物同和异把事物集合成类过程。命名与分类是亲密联络,不是相互独立,更不是对立。风湿病诊疗思路第30页当前命名与分类

风湿病作为一大类疾病，因为历代医家在面对它们时所处角度不一样，就可能产生不一样认识，其命名也就会丰富多彩。再加上前贤们受当初条件限制，信息交流不便，更轻易依自己经验及想象，使风湿病命名个性化、地域化。这些对风湿病不一样认识角度，正能够作为我们对风湿病病名进行分类依据（或称分类基点)参考，即依据历代医家对风湿病认识不一样角度把它们集合成不一样类别。上述15类，其实能够了解为对风湿病分类。但伴随社会生产力发展、风湿病疾病谱改变、对本类疾病认识加深，当前我们仍完全采取前人这种分类显然是不合时宜，这一分类只能作为现在分类参考。风湿病诊疗思路第31页当前命名与分类

分类是一门学问,是一门依据事物同和异把事物集合成类学问。分类是日常生活和认识事物自然选择。一个事物可有各种不一样分类方法。分类目标在于应用。风湿病诊疗思路第32页当前命名与分类

从临床实际出发，采纳历代医家精华，借鉴当代研究结果。当前认为:从病因、部位、证候、特征四个角度进行命名与分类较为适当。见下表分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)分类依据（基点)风湿病诊疗思路第33页当前命名与分类

疾病命名与分类目标,是为了提升诊疗水平。一个好命名与分类是对疾病认识升华,也是深入研究基础。风湿病诊疗思路第34页当前命名与分类

上述四类之间病名，其概念内涵及外延有显著界限，易分辨。每类中疾病命名，应概念清楚，尽可能防止重合。这四类命名与分类方法，从不一样角度反应了这一组疾病本质。也就是说，每一类命名，反应只是从某一角度对疾病认识。五淫痹侧重于反应风湿病病因（指外因)；五体痹、脏腑痹、十二经筋痹、肢体痹侧重于反应风湿病病位；三因三候痹侧重于反应风湿病病机；特殊痹侧重于反应风湿病临床特征。风湿病诊疗思路第35页当前命名与分类

每一类命名都有其主要临床价值，但任何一类命名都不可能很好涵盖风湿病全部患者，都有一定不足。要学会从不一样角度看问题，并把它们联络起来看。临证时，只有综合考虑这四个方面，才能较全方面，有利于提升诊疗水平。这四种分类之间疾病有一些交叉重合，是自然。另外，"按部位分类”中有五体痹、脏腑痹、十二经筋痹、肢体痹，它们之间关系亲密且有交叉重合。概言之，五体痹与脏腑痹是一外一内关系，十二经筋痹与肢体痹是一纵一横关系。风湿病诊疗思路第36页当前命名与分类

以某一外邪为主所引发风湿病且病位较广者，按病因命名，归入五淫痹；以某一部位（某一五体组织，或某一脏腑，或某一经脉局部经筋，或肢体某部)病变表现为主，即病位较局限，按部位命名，归入五体痹或脏腑痹或经筋痹或肢体痹；病位较广，且或正虚较显著，或邪实较突出（两种或两种以上外邪均较突出)，或痰瘀较严重者，按证候命名，归入三因三候痹；含有特殊发生、发展、表现、诊疗规律，又不能用上述命名更加好地反应其疾病本质特征者，按特征命名，归入特殊痹。风湿病诊疗思路第37页当前命名与分类

还能够反向思维方法来了解特殊痹，即表1中全部病其实都有自己临床特征，均可归入广义特殊痹，若将其中含有某种共性特征病进行归类后独立出来，如将与淫邪关系亲密病归为一类独立列出成为"五淫痹”，等等，最终剩下无法归类则为现在"特殊痹”。风湿病诊疗思路第38页当前命名与分类

各个三级病名本质特点，详见各论。临证时，关键是抓主症，依主症探求疾病本质，再结合各类、各病内容实质，最贴近（符合)，就是该病最正确分类与命名。从某种意义上讲，分类即诊疗。风湿病诊疗思路第39页临床应用举例：一男性68岁，农民。双膝关节沉痛、畏寒8年；近2年又出现右髋及腰部疼痛不适。因行走较多并受风寒近1个月上症加重。伴腰膝酸软，大便微溏，溲清长。饮食可。脉沉弦，舌质淡红，苔薄白。查：双膝关节轻度骨性肿大。问：该病怎样分类（诊疗)？风湿病诊疗思路第40页临床应用

一个风湿病患者能够有1~4种不一样分类方法，但必定只有一个最正确分类方法。关键是抓主症，经过对主症分析，抓住该患者最本质东西。病因角度:可分类为五淫痹中寒痹病位角度:可分类为五体痹中骨痹

也可分类为肢体痹中膝痹证候角度:可分类为三因三候痹中正虚痹风湿病诊疗思路第41页临床应用诊疗（分类)：

骨痹：肾阳亏虚、寒邪痹阻风湿病诊疗思路第42页（二)西医对风湿病分类

以美国对风湿病分类为例。1964年美国风湿病学学会（AmericanRheumatologyAssociation,ARA)发表了关节炎和风湿病命名及其分类方案，分为13类近100种疾