我国糖尿病现状和规范化诊疗专家讲座

中国糖尿病现实状况与规范化诊疗1我国糖尿病现状和规范化诊疗第1页内容提要中国糖尿病现实状况诊疗标准与控制目标慢性并发症严重性糖尿病管理妊娠糖尿病围手术期糖尿病2我国糖尿病现状和规范化诊疗第2页中国糖尿病现实状况3我国糖尿病现状和规范化诊疗第3页30年回首,糖尿病发病率快速攀升1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%年10万≥18岁WHO1999城市4.5%

农村1.8%糖尿病患病率中国2型糖尿病防治指南-08年

4.6万≥18岁WHO19999.7%4我国糖尿病现状和规范化诊疗第4页调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)调查年份（诊疗标准)中国30年流调显示

糖尿病患病率急速增加中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南..5我国糖尿病现状和规范化诊疗第5页特点2型糖尿病为主：占90.0%以上1型糖尿病约占5.0%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度与糖尿病患病率相关发达地域患病率显著高于不发达地域，城市高于农村未诊疗糖尿病百分比高于发达国家我国新诊疗糖尿病患者占总数60%，美国约48%男性、低教育水平是糖尿病易患原因男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57%表型特点我国糖尿病患者平均BMI约25kg/m2，餐后高血糖百分比高国内缺乏儿童糖尿病流行病学资料，近年来20岁以下人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见我国糖尿病流行特点和原因原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重百分比增加筛查方法中国人易感性糖尿病患者生存期增加中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南..6我国糖尿病现状和规范化诊疗第6页饮食结构改变7我国糖尿病现状和规范化诊疗第7页可口可乐与肯德基8我国糖尿病现状和规范化诊疗第8页交通工具改变9我国糖尿病现状和规范化诊疗第9页工作方式改变10我国糖尿病现状和规范化诊疗第10页11我国糖尿病现状和规范化诊疗第11页中国当前肥胖人口达3.25亿人,

占总人口25%,每年增加1.2%肥胖者12我国糖尿病现状和规范化诊疗第12页调查显示，最肥胖国家和地域中，南太平洋占据了前7名，依次为：瑙鲁、密克罗尼西亚联邦、库克群岛、汤加、纽埃岛、萨摩亚群岛与帕劳群岛。名列第8名是科威特，第9名为美国（超出74％成年人超重)，基里巴斯（南太平洋岛国)名列第10近95％瑙鲁人是胖子13我国糖尿病现状和规范化诊疗第13页14我国糖尿病现状和规范化诊疗第14页1。Hossainetal.NEnglJMed;356:213–5;2.Oldridgeetal.JClinEpidemiol;54:928–34;3.Obesityandoverweight。Factsheet311/mediacentre/factsheets/fs311/en/糖尿病和肥胖:剪不停理还乱90%2型糖尿病和体重增加相关1糖尿病和肥胖者死亡风险是正常者7倍2超重和肥胖加重疾病负担：糖尿病负担增加44%、缺血性心脏病负担增加23%、肿瘤负担增加7-41%315我国糖尿病现状和规范化诊疗第15页诊疗标准与控制目标16我国糖尿病现状和规范化诊疗第16页中国糖尿病诊疗标准

仍采取WHO（1999年)标准，中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊疗标准17我国糖尿病现状和规范化诊疗第17页高血糖诊疗标准糖尿病IGR空腹血糖(mmol/L)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT18我国糖尿病现状和规范化诊疗第18页中国2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0

非空腹＜10.0HbA1C（%）<7.0血压（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8体重指数（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30.0mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150注*:毛细血管血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.征求意见稿19我国糖尿病现状和规范化诊疗第19页慢性并发症严重性20我国糖尿病现状和规范化诊疗第20页糖尿病并发症是致死致残主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年纪成人致盲第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢第一位原因5心血管疾病80%糖尿病患者死于心血管事件421我国糖尿病现状和规范化诊疗第21页糖尿病并发症医疗费用花费巨大在医院治疗病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症!有并发症患者每年住院次数是无并发症患者2.74倍!有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症10倍!并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等,中国糖尿病杂志年第11卷第4期P238-4122我国糖尿病现状和规范化诊疗第22页糖尿病综合管理23我国糖尿病现状和规范化诊疗第23页生活方式干预饮食治疗运动治疗24我国糖尿病现状和规范化诊疗第24页糖尿病饮食治疗25我国糖尿病现状和规范化诊疗第25页糖尿病饮食治疗控制饮食原因：糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对不足，若不控制饮食，饭后血糖会升得很高，不但加重胰岛β细胞负担，而且长久连续高血糖会促发各种并发症，最终使病情恶化，甚至危及生命宜吃食物：五谷杂粮，豆类及豆制品（有糖尿病肾病患者除外)，新鲜蔬菜(尤其是叶子菜)，动物蛋白质，如肉、蛋、奶、鱼类、贝类等不宜吃食物：甜食，富含胆固醇食物及动物脂肪26我国糖尿病现状和规范化诊疗第26页不一样食物升糖速度不一样——升糖指数概念提出为区分不一样碳水化合物引发不一样血糖应答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemicindex,GI)概念，用来表示进食碳水化合物后对血糖影响GI值：指含50g碳水化合物食物与相当量葡萄糖在一定时间（普通为2个小时)体内血糖反应水平百分比值，反应食物与葡萄糖相比升高血糖速度和能力。通常把葡萄糖血糖生成指数定为100。11。年中国居民膳食指南2。吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.27我国糖尿病现状和规范化诊疗第27页高升糖指数与中低升糖指数界点5570低GI食物中GI食物高GI食物年中国居民膳食指南血糖血糖时间时间低GI饮食高GI饮食28我国糖尿病现状和规范化诊疗第28页世界卫生组织世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐:

参考食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并提议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。联合国粮农组织29我国糖尿病现状和规范化诊疗第29页IDF餐后血糖管理指南《IDF餐后血糖管理指南》指出：

用升糖指数（GI)评价饮食对于餐后血糖负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低升糖指数饮食在人体内消化和吸收更为迟缓，有益于控制餐后血糖和降低心血管危险原因。30我国糖尿病现状和规范化诊疗第30页影响食物升糖指数主要原因组成该食物中碳水化合物组成特征食物中直链与支链淀粉，其消化率不一样，支链淀粉消化更加快葡萄糖作为参考物为100%，果糖GI较低为23%，蔗糖为65%，所以果糖相对含量较高食物其GI都较低食物中其它营养成份影响膳食纤维、脂类存在会降低其吸收速率，从而降低GI尹哲.《疾病营养学》.浙江科学技术出版社,西南交通大学出版社,P76.31我国糖尿病现状和规范化诊疗第31页影响食物升糖指数主要原因食物形状、特征较大颗粒食物因为需要经过咀嚼和胃机械磨碎过程,延长了消化、吸收时间,有利于血糖反应迟缓、温和淀粉制造工艺不一样加工技术与流程方法将影响淀粉消化率,如在水中或高温下,淀粉链更易于断裂、糊化,从而易于快速溶解尹哲.《疾病营养学》.浙江科学技术出版社,西南交通大学出版社,P76.32我国糖尿病现状和规范化诊疗第32页怎样利用GI指导糖尿病患者膳食?选择低GI和中GI食物碳水化合物组成不一样,血糖升高指数不一样。糖尿病患者膳食中碳水化合物尽可能不用或少用单糖和双糖类,应严格限制蜂蜜等纯糖食品,甜点等尽可能不食用合理搭配食物选择高GI食物时,搭配低GI食物混合食用如粗杂粮升糖指数较低,不过适口性较差,而细粮升糖指数较高,粗细粮搭配,既能够改进口感,又能够降低升糖指数33我国糖尿病现状和规范化诊疗第33页怎样利用GI指导糖尿病患者膳食?选择科学加工与烹调方法粮食在精加工过程中,不但会损失一些营养素,同时因为研磨颗粒变细,更利于吸收,升糖指数增高如糙米饭升糖指数为70,精米饭为83.234我国糖尿病现状和规范化诊疗第34页食物中膳食纤维含量与GI呈负相关Guevin-N（1996)报道，每日给膳食纤维20g较10g对2型糖尿病患者餐后血糖显著为好。JAmCollNutr.1996Aug;15(4):389-96.35我国糖尿病现状和规范化诊疗第35页糖尿病运动治疗36我国糖尿病现状和规范化诊疗第36页糖尿病运动治疗

运动是治疗糖尿病基本办法，运动益处:有利于血糖控制。可使体重减轻规律运动可增加血管弹性，进而降低高血压、冠心病等大血管并发症发生有益于身心健康运动正确方法:普通以适量、全身、节奏性项目为好，如散步、快走、慢跑、骑自行车、体操健身操、太极拳、游泳、划船及跳舞等运动强度:可依据运动时心率评定，即:心率=170－年纪。可逐步增加，以身体能耐受、无不良反应、到达锻炼目标为度37我国糖尿病现状和规范化诊疗第37页2型糖尿病高血糖治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.征求意见稿一线药品治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药品治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药品/DPP-4抑制剂三线药品治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药品/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药品治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗38我国糖尿病现状和规范化诊疗第38页口服降糖药分类1、磺脲类药品 2、非磺脲类药品 3、双胍类药品 4、胰岛素增敏剂 5.葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇6、DDP-Ⅳ抑制剂：西格列丁，沙格列丁，阿格列丁，维格列丁39我国糖尿病现状和规范化诊疗第39页各类口服降糖药作用部位

促泌剂胰腺胰岛素分泌葡萄糖葡萄糖苷酶抑制剂双胍类肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂DDP-Ⅳ抑制剂-GLP-1葡萄糖吸收40我国糖尿病现状和规范化诊疗第40页口服降糖药适应症糖耐量低减干预治疗2型糖尿病治疗饮食控制及运动治疗,血糖控制不满意者1型糖尿病应用胰岛素治疗后联合治疗41我国糖尿病现状和规范化诊疗第41页胰岛素分类与使用42我国糖尿病现状和规范化诊疗第42页

胰岛素种类—按起源不一样分类1、动物胰岛素2、生物合成人胰岛素3、胰岛素类似物：

胰岛素种类—按药效时间长短分类1、超短效2、短效3、中效4、长期有效／超长期有效5.预混43我国糖尿病现状和规范化诊疗第43页短效人胰岛素起效时间:0.5小时

达峰时间:1-3小时

连续时间:4-8小时

常规重组人胰岛素注射液

澄清液体

皮下注射、肌肉注射、静脉注射

使用方法:三餐前注射，或静脉注射44我国糖尿病现状和规范化诊疗第44页中效人胰岛素起效时间:1.5小时达峰时间:6-9小时

连续时间:约24小时

低精蛋白重组人胰岛素注射液

悬浮液体

皮下注射、肌肉注射

使用方法:一天一次或二次，餐前注射，或与口服药适用，睡前注射45我国糖尿病现状和规范化诊疗第45页预混人胰岛素起效时间:0.5小时

达峰时间:2-8小时

连续时间:约24小时30/70混合重组人胰岛素注射液

悬浮液体

皮下注射、肌肉注射

使用方法:早、晚餐前各一次46我国糖尿病现状和规范化诊疗第46页预混人胰岛素甘舒霖50R47我国糖尿病现状和规范化诊疗第47页AdaptedfromLantus

(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics..长期有效胰岛素-模拟生理性基础胰岛素分泌平稳、无峰值,作用维持24小时48我国糖尿病现状和规范化诊疗第48页不一样作用时间胰岛素血药浓度49我国糖尿病现状和规范化诊疗第49页胰岛素使用适应证50我国糖尿病现状和规范化诊疗第50页胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功效衰竭新诊疗糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等51我国糖尿病现状和规范化诊疗第51页新诊疗2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊疗2型糖尿病患者HbA1C＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素/每日1-3次注射连续皮下胰岛素输注（CSII)预混胰岛素每日2-3次或中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.征求意见稿52我国糖尿病现状和规范化诊疗第52页胰岛素合理使用53我国糖尿病现状和规范化诊疗第53页胰岛素分泌模式

8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)54我国糖尿病现状和规范化诊疗第54页胰岛素泵应用是最靠近人胰岛素生理分泌曲线降糖方法55我国糖尿病现状和规范化诊疗第55页胰岛素泵输注和正常胰腺分泌相吻合结合血糖检测,几乎能够到达靠近生理需要胰岛素量生活自由正常胰腺PumpTherapy56我国糖尿病现状和规范化诊疗第56页基础率:预设连续输注短效胰岛素满足代谢需要餐前大剂量提供进食碳水化合物所需胰岛素12am12amMealBolus12pm654321随时补充大剂量

处理暂时高血糖运动时使用减量基础率增加基础率,预防拂晓现象57我国糖尿病现状和规范化诊疗第57页用泵前后血糖改变比较58我国糖尿病现状和规范化诊疗第58页4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)

基础－餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time

胰岛素治疗方案（1)59我国糖尿病现状和规范化诊疗第59页30R:每日两次胰岛素治疗方案(2)60我国糖尿病现状和规范化诊疗第60页胰岛素治疗方案(4)胰岛素治疗方案(3)61我国糖尿病现状和规范化诊疗第61页胰岛素治疗不良反应低血糖反应水肿（4-6周)眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药62我国糖尿病现状和规范化诊疗第62页妊娠糖尿病63我国糖尿病现状和规范化诊疗第63页妊娠糖尿病流行病学经过对近1万妊娠妇女筛查，妊娠糖尿病发病率为2.31%（WHO诊疗指标)。而年资料显示，经过对16,286名中国18个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病患病率为4.3%（按照ADA诊疗标准)。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病危险原因。重复阴道真菌感染、自然流产等与妊娠糖尿病也相关系64我国糖尿病现状和规范化诊疗第64页妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠在糖尿病诊疗之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发觉糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病诊疗标准75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5注:1个以上时间点高于上述标准可确定诊疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.征求意见稿65我国糖尿病现状和规范化诊疗第65页妊娠期间糖尿病管理应尽早对妊娠进行诊疗，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠诊疗常规进行管理，1～2周就诊一次进行针对妊娠妇女糖尿病教育GDM分级：1)A1级：FPG＜5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L;2)A2级：FPG≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2小时血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖。66我国糖尿病现状和规范化诊疗第66页经过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后2小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次血糖控制目标：空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L；HbA1c