重症心衰起搏治疗进展

重症心衰起搏治疗进展

第二军医大学长海医院胸心外科李莉

8月

重症心衰起搏治疗进展1/82

从循证医学看

CRT治疗适应证进展

重症心衰起搏治疗进展2/82CRT临床试验重症心衰起搏治疗进展3/82CRT临床试验和适应证发展历程19901998*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV间期Hochleitner等改进心功效CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改进心功效CRT/D(程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*I*十年三级跳第一阶段第二阶段第三阶段重症心衰起搏治疗进展4/82以心功效为评定指标CRT临床试验PATH-CHF

PAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治疗临床研究MUSTIC

MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治疗临床研究MIRACLE

MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究

减轻心衰症状改进心功效提升生活质量增强运动耐量逆转左室重构降低住院率CRT重症心衰起搏治疗进展5/82早期小规模临床试验证实CRT可改进心功效PATH-CHFMUSTIC-SRMUSTIC-AF试验特点1995-单盲随机交叉对照研究1998-单盲随机本身交叉研究15个欧洲医学中心1998-单盲随机本身交叉研究15个欧洲医学中心患者入选标准缺血性/扩张性心肌病NYHAIII-IV级窦性心律PR间期≥150msQRS时限≥120ms缺血性/扩张性心肌病NYHAIII级窦性心律QRS时限≥150msLVEF

35%LVEDD≥60mm缺血性/扩张性心肌病NYHAIII级慢性房颤行房室结消融者且依赖心室起搏者要求QRS时限≥200msLVEF

35%LVEDD≥60mm例数n=25n=48n=33结果随访六个月CRT可降低LVEDD和LVESD,提升LVEF随访六个月(开关各3个月)CRT可增加6分钟步行时间,提升生活质量,增加峰值耗氧量和降低住院率随访六个月(VVIR和双室起搏各3个月)CRT可增加6分钟步行时间,提升生活质量,增加峰值耗氧量和降低住院率(NS)重症心衰起搏治疗进展6/82MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed;346:1845-1853重症心衰起搏治疗进展7/82MIRACLE研究第一个双盲、多中心、前瞻性、随机对照研究(1998-)美国和加拿大45个医学中心参加研究目标CRT对于伴室间传导阻滞中重度心衰患者心功效作用随机分组:n=453研究终点主要终点:NYHA分级/生活质量/6分钟步行距离次要终点:最大氧耗量/平板运动时间/LVEF/LVEDD二尖瓣返流严重程度/QRS宽度/临床综合反应随机CRTONn=228CRTOFFn=225CRTON12个月6个月成功植入评定重症心衰起搏治疗进展8/82MIRACLE入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功效III–IV级（NYHA)QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分钟步行距离≤450m重症心衰起搏治疗进展9/82对照组CRTPNYHA分级改进(%)38%68%<0.001生活质量评分-9-180.0016分钟步行距离(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板运动时间(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面积(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS时限(ms)0-20<0.001MIRACLE结果CRT患者住院天数/次数和治疗心衰静脉用药降低重症心衰起搏治疗进展10/82众多临床试验证实

CRT改进心功效/提升生活质量*P<0.051.NEJM;346:1845-532.NEJM;344:873-80

3.EurHeartJ;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.5.JAMA;289:2685-94NYHA:改进最少I级生活质量评分改变***重症心衰起搏治疗进展11/82众多临床试验证实CRT增强运动耐量*P<0.05最大氧耗量改变6分钟步行距离改变ml/kg/min1.NEJM;346:1845-532.NEJM;344:873-80

3.EurHeartJ;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.****P<0.05****00重症心衰起搏治疗进展12/82众多临床试验证实CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积LV收缩和舒张末期容积YuCM,etal,Circulation;105:438-445起搏不起搏基线1周1个月3个月即刻1周1个月10203040**†***††%100125150175200225****†***†左室容积(mL)*基线1周1个月3个月即刻1周1个月舒张末期收缩末期起搏不起搏重症心衰起搏治疗进展13/82以心功效为评定指标CRTD临床试验MIRACLEICDI,II

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluationI,II多中心InSync随机临床ICD研究CONTAKCD

CRTD改进心功效重症心衰起搏治疗进展14/82

CONTAKCD

BristowMR,etal.NEnglJMed.;350:2140-2150重症心衰起搏治疗进展15/82前瞻性随机双盲对照研究(1998-)47个美国医学中心参加研究目标

对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常心衰(NYHAII-IV级)患者，评定CRTD疗效和安全性随机分组:n=490

最正确药品治疗+ICD+CRT关(n=245);

最正确药品治疗+CRTD(n=245);研究终点:随访六个月对心衰病程影响

主要终点:死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治疗(联合终点)

次要终点:心脏功效性指标(VO2.6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD背景重症心衰起搏治疗进展16/82CONTAKCD研究方案入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功效II–IV级（NYHA)窦性心率、QRS时限≥120msLVEF≤35%含有ICD植入适应证研究方法重症心衰起搏治疗进展17/82CONTAKCD结果未死亡患者百分比%月15%总死亡率CRTD与最正确药品治疗+ICD相比降低联合终点事件危险达15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治疗(NS)改进心功效增加最大氧耗量(P=0.03)延长6分钟步行距离(P=0.04)改进NYHA分级(NS)提升生活质量(NS)降低LVEDD和LVESD(P<0.05)重症心衰起搏治疗进展18/82

MIRACLEICD

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床ICD研究

BristowMR,etal.NEnglJMed.;350:2140-2150重症心衰起搏治疗进展19/82前瞻性随机双盲对照研究(1999-)美国和加拿大45个医学中心参加研究目标

对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常中重度心衰(NYHAIII-IV级)患者，评定CRTD疗效和安全性随机分组:n=369

最正确药品治疗+ICD+CRT(关)(n=182);

最正确药品治疗+ICD+CRT(开)(n=187)研究终点：随访六个月

主要终点:心脏功效性指标(VO2.6MW、NYHA和QOL)

次要终点:神经内分泌、LVEF、VA发生、住院率和生存率

MIRACLEICD背景重症心衰起搏治疗进展20/82MIRACLEICD入选标准缺血性或非缺血性心肌病窦性心率、QRS时限≥130ms心功效III–IV级（NYHA)LVEF≤35%LVEDD≥55mm曾发生VT/VF发生心脏骤停重症心衰起搏治疗进展21/82MIRACLEICD结果15%CRTD与最正确药品治疗+ICD相比改进心功效提升生活质量(P=0.02)改进NYHA分级(P=0.007)增加最大氧耗量(P=0.04)延长6分钟步行距离(NS)对LVEF、VA发生、住院率和生存率无显著性影响无致心律失常作用,不影响ICD工作NYHA分级改变患者百分比%重症心衰起搏治疗进展22/82

MIRACLEICD

II

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluationII多中心InSync随机临床ICD研究II

BristowMR,etal.NEnglJMed.;350:2140-2150重症心衰起搏治疗进展23/82前瞻性随机双盲对照研究(1999-)美国和加拿大45个医学中心参加研究目标

对于室内传导阻滞伴致命性室性心律失常轻中度心衰(NYHAII级)患者，评定CRTD疗效和安全性随机分组:n=186

最正确药品治疗+ICD+CRT(关)(n=101);

最正确药品治疗+ICD+CRT(开)(n=85)研究终点：随访六个月

主要终点:心脏功效性指标(VO2.6MW、NYHA和QOL)LVEF、LV容量改变和临床综合反应

MIRACLEICDII背景重症心衰起搏治疗进展24/82MIRACLEICDII入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功效II级（NYHA)窦性心率、QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm含有ICDI类适应证重症心衰起搏治疗进展25/82MIRACLEICDII结果15%CRTD与最正确药品治疗+ICD相比改进心功效改进NYHA分级(P=0.05)降低LVEF(P=0.02)降低LVEDD和LVESD(P=0.04和P=0.01)延长6分钟步行距离(NS)增加最大氧耗量(NS)提升生活质量(NS)重症心衰起搏治疗进展26/82

对于室内传导阻滞伴LVEF≤35%中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，不论是否植入ICD，CRT与

最正确药品治疗相比

减轻心衰症状，改进心功效

提升生活质量，增强运动耐量

逆转左室重构，降低住院率以心功效为评定指标

CRT/D临床试验结论重症心衰起搏治疗进展27/82以死亡率为评定指标CRT/D临床试验荟萃分析COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者药品、双心室起搏和除颤治疗对比研究CARE-HFTheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心脏再同时-心力衰竭研究

CRT/D降低总死亡率重症心衰起搏治疗进展28/82荟萃分析结果-JAMA51%CRT降低进行性心力衰竭死亡危险CONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC总体23%CRT降低总死亡危险29%CRT降低心力衰竭住院危险重症心衰起搏治疗进展29/82

COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者药品、双心室起搏和除颤治疗对比研究BristowMR,etal.NEnglJMed.;350:2140-2150重症心衰起搏治疗进展30/82前瞻性随机对照研究(-)128个美国医学中心参加研究目标

对于QRS>120ms伴LVEF≤35%中重度心衰(NYHAIII-IV级)患者，比较CRT伴或不伴ICD治疗对生存率影响随机分组:n=1520

最正确药品治疗(n=308);最正确药品治疗+CRT(n=617);

最正确药品治疗+CRTD(n=595)研究终点

主要终点:死亡或因心衰再次入院事件

次要终点:总死亡率COMPANION背景重症心衰起搏治疗进展31/82轻中度心衰患者死亡首因是SCD

MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:-07.

NYHAII12%64%24%CHF其它SCDn=103NYHAIV56%11%33%NYHAIII26%15%59%n=232n=27CHFSCDCHFSCD重症心衰起搏治疗进展32/82ICD可有效预防心衰患者SCD试验原发病LVEFNYHA伴发室性心律失常比较对象ICD与对照组相比有效降低死亡危险MADIT-II心梗4周后≤30%I-III无ICDvs最正确药品治疗(阻制剂/ACEI等)DEFINITE非缺血性心肌病≤35%I-IIINSVT频发室早ICDvs最正确药品治疗(阻制剂/ACEI等)SCD-HeFT缺血性非缺血性心肌病≤35%II-III无ICDvs胺碘酮vs最正确药品治疗(阻制剂/ACEI等)P=0.016总死亡31%P=0.08总死亡35%P=0.007总死亡23%重症心衰起搏治疗进展33/82COMPANION入选标准缺血性或非缺血性心肌病既往12个月曾经心力衰竭住院心功效III–IV级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥120ms、PR间期>150msLVEF≤35%LVEDD≥60mm最正确药品治疗β-受体阻滞剂(最少3个月)利尿剂、ACEI/ARB.安体舒通(1个月)和+/-地高辛重症心衰起搏治疗进展34/82COMPANION结果(1)无终点事件患者百分比%01202403604806007208409601080100806040200天CRT和CRTD与最正确药品治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率重症心衰起搏治疗进展35/82COMPANION结果(2)无终点事件患者百分比%01202403604806007208409601080100806040200天CRTD与最正确药品治疗相比可有效降低患者总死亡率重症心衰起搏治疗进展36/82COMPANION结论QRS波增宽伴LVEF≤35%中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，与最正确药品治疗相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或

因心衰再次住院事件发生率CRT-D可有效降低死亡率重症心衰起搏治疗进展37/82

荟萃分析结果-IntJCardiol

26%CRT降低总死亡危险COMPANIONCONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC总体重症心衰起搏治疗进展38/82

CARE-HF

TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心脏再同时治疗降低心力衰竭病死率研究ClelandJG,etal.NEnglJMed.;352:1539-1549重症心衰起搏治疗进展39/82前瞻性随机对照研究(-)12个国家82个欧洲医学中心参加研究目标CRT对于心脏收缩不一样时中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)长久死亡率和发病率影响随机分组:n=813最正确药品治疗(n=404);最正确药品治疗+CRT(n=409);研究终点主要终点:死亡或心血管事件造成住院次要终点:总死亡率CARE-HF背景重症心衰起搏治疗进展40/82缺血性或非缺血性心肌病心功效III–IV级（NYHA)心衰最少连续6周，已接收最正确药品治疗LVEF≤35%身高校正LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms，还需满足心脏收缩不一样时

以下3条标准中2条：主动脉射血前间期延迟>140ms心室间机械延迟>40ms左室后外侧壁激动延迟CARE-HF入选标准重症心衰起搏治疗进展41/82CARE-HF结果(1)无终点事件患者百分比%天CRT与最正确药品治疗相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率37%P<0.001联合终点事件危险重症心衰起搏治疗进展42/82CARE-HF结果(2)未死亡患者百分比%天CRT与最正确药品治疗相比可有效降低患者死亡率36%P<0.002死亡危险重症心衰起搏治疗进展43/82伴随时间延长CRT降低死亡率益处越显著40%P<0.0001死亡危险CARE-HF后续研究随访延长7个月天生存率平均随访36.4个月,公布于9月7日ESC会议重症心衰起搏治疗进展44/82CRT有效降低心衰恶化死亡率45%P=0.003心衰恶化死亡危险CARE-HF后续研究随访延长7个月天生存率平均随访36.4个月,公布于9月7日ESC会议重症心衰起搏治疗进展45/8246%P=0.006猝死危险

CARE-HF后续研究随访延长7个月CRT有效降低猝死发生率天生存率CRT降低猝死可能机制改进心功效、逆转左室重构平均随访36.4个月,公布于9月7日ESC会议重症心衰起搏治疗进展46/82对于心脏收缩不一样时中重度心衰患者,CRT与最正确药品治疗相比有效降低总死亡率有效降低总死亡率或心血管事件住院联合终点有效缓解心衰症状,改进心功效和提升生活质量有效降低心衰恶化死亡和猝死CARE-HF结论重症心衰起搏治疗进展47/82CRT/D临床试验总结临床试验NYHAQRSLVICD与最正确药品治疗相比MUSTICSRIII

150LVEF

35%LVEDD

60mm无改进心功效减轻心衰症状提升生活质量增强运动耐量逆转左室重构降低住院率MUSTICAFIII200*无MIRACLEIII,IV

130LVEF

35%LVEDD

60mm无CONTAKCDII-IV

120LVEF

35%有MIRACLEICDIII,IV

130LVEF

35%LVEDD

60mm有MIRACLEICDIIII

130有COMPANIONIII,IV

120LVEF

35%LVEDD

60mm有CARE-HFIII,IV120120-149ms+心脏收缩不一样时LVEF

35%身高校正LVEDD

30mm无

P<0.001死亡危险36%P<0.002死亡危险36%CRTDCRTP=0.06死亡危险24%重症心衰起搏治疗进展48/82CRT治疗适应证探讨重症心衰起搏治疗进展49/82心衰器械治疗经典临床研究ICD治疗方面

第一次大规模临床试验,验证死亡率改变(SCD-HeFT试验)

CRT治疗方面

第一次大规模临床试验,验证死亡率改变(CARE-HF试验)CRTD治疗方面

第一次大规模临床试验,验证死亡率改变(COMPANION试验)重症心衰起搏治疗进展50/82I类:

最正确药品治疗基础上NYHA心功效III级或IV级心力衰竭患者，符合LVEF<=35％，QRS时限>=120ms，窦性心律者应植入有/无ICD功效CRT（证据水平：A)心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS重症心衰起搏治疗进展51/82IIa类:最正确药品治疗基础上NYHA心功效III级或IV级心力衰竭患者，符合LVEF<=35％，QRS时限>=120ms，但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功效CRT（证据水平：B)最正确药品治疗基础上LVEF<=35％，NYHA心功效III级或IV级心力衰竭患者，若长久依赖心室起搏，接收CRT治疗是合理（证据水平：C)心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS重症心衰起搏治疗进展52/82IIb类:

最正确药品治疗基础上LVEF≤35％，NYHAI级或II级心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时，若预期需长久心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C)心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS重症心衰起搏治疗进展53/82

中国心脏再同时治疗慢性心衰提议

CSPEACC/AHA/HRS原发疾病不论缺血性或特异性扩张性心肌病不论缺血性或特异性扩张性心肌病心脏节律窦性心律窦性心律NYHA分级III/IVIII/IVEF

35%

35%LVEDD

55mm无强调药品治疗效果欠佳是是QRS

120ms

120msI类适应证重症心衰起搏治疗进展54/82ICD/CRT/CRTDI类适应证ICDCRTCRTD缺血性心肌病(心梗后>40天)非缺血性心肌病不论何种原发疾病不论何种原发疾病LVEF≤35%LVEF≤35%LVEF≤35%NYHAII或III级NYHAIII或IV级NYHAIII或IV级QRS时限≥120msQRS时限≥120ms重症心衰起搏治疗进展55/82St.JudeMedicalCRT介绍重症心衰起搏治疗进展56/82脉冲发生器左室导线左室导线递送系统重症心衰起搏治疗进展57/82QuickSite™1056K/T1058T

左室起搏导线极好操纵性完美性能和稳定性<1%脱位率*Model1056Klead.)BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSiteLeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure;10(suppl):S85(abstract#250)重症心衰起搏治疗进展58/82远端:硅树脂近端:聚亚胺酯内腔PTFE涂层Stylet钢丝置入时置入PTCA导丝时导线本身形态极好操纵性重症心衰起搏治疗进展59/82极好操纵性最细双极左室导线电极导线近端5.6F电极导线远端5.0F穿刺鞘7FTip-Ring15mm重症心衰起搏治疗进展60/82QuickSite™固定更佳头端沟槽,有利于组织长入激素洗堤,降低炎症反应头端不规则TiN,降低极化反应完美性能和稳定性重症心衰起搏治疗进展61/82QuickSite®Lead临床结果QuickSite®Unipolar¹QuickSite®Bipolar²植入成功率95.5%与左室导线植入相关并发症(3个月时.)95.2%脱位率0.8%膈肌/膈神经刺激发生率3.1%0.0%41BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSite™LeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure;10(suppl.):S85(abstract#250),510patients.2QuickSiteModel1056TLeadUser’sManual,144patients.4Allobservationsofdiaphragmatic/phrenicnervestimulation(4.2%)wereresolvedbyprogramming.重症心衰起搏治疗进展62/82硬强支撑力远端SiteMark™标识条纹柔软头端双侧撕开条纹CPSDirect™PL:撕开型左室导线递送系统重症心衰起搏治疗进展63/82SeeClearly.

WithSiteMark™3DMarkersVisibilitycomparisonunderX-raySiteMark™标识头端有4个钨条纹更轻易看清楚扭矩传输更加好地显影鞘整个长度处理了以前全部外鞘可视性不佳问题CPSDirect™PL:撕开型左室导线递送系统重症心衰起搏治疗进展64/82Frontier™IICRT-P传承Identity™ADx起搏器全部功效为心脏再同时治疗提供专门保障先进AF/HF联合管理负向AV/PV滞后DDT触发起搏模式QuickOptTM间期优化重症心衰起搏治疗进展65/82AF/HF联合管理病人年纪越大越可能同时患有AF和HFNYHA分级越高,越轻易发生AFAF对HF病人心功效无疑会有严重损害先进AF/HF联合管理重症心衰起搏治疗进展66/82临床验证有效:

AFSuppression™Algorithm

对抑制房颤发生是有效，安全，可耐受

唯一取得FDA认证25%reductioninAFburdencomparedwithDDDRpacingalone170%reductioninAFburdenwhentheatrialleadwasplacedseptally297%ofpatientstoleratedtheAFSuppression™algorithmwell3

AFSuppression™Algorithm是唯一被临床验证，不论

导线放置何种位置,对降低房颤发生都有效方法1.CarlsonM,etal,JAmerCollCardiol;42:627-6332.DeVoogtW,NASPElatebreakingclinicaltrialssession;May17,3.DavyJMfortheINOVAstudygroup,Europace;vol.4,supplements,abstractA42-3:B65重症心衰起搏治疗进展67/82先进CRT-P完全独立RV/LV输出可程控V-V间期RV,LV,BiVEGM标识BiV治疗确保:负向AV/PV滞后功效DDT起搏模式

重症心衰起搏治疗进展68/82

间期优化理论依据:

临床证据表明间期优化能够提升CRT疗效,亦表明患者最正确间期伴随时间而改变，所以我们需要进行常规间期优化。QuickOpt™实用性:

超声指导间期优化方法花费较高、耗时较长。QuickOpt™间期优化仅需一分钟即可完成AV,PV及VV间期优化QuickOpt™有效性:QuickOpt™间期优化已被临床证实同超声指导下间期优化含有相同疗效。

QuickOpt™间期优化

1Meine,etal."IEGMBasedMethodforEstimatingOptimalVVDelayinCardiacResynchronizationTherapy.”EuropaceSupplements,Vol.6,June(#149/2).2Meine,etal."AnIntracardiacEGMMethodforVVOptimizationDuringCardiacResynchronizationTherapy”HeartRhythmJournal3(5)May[abstractAB30-5].3Porterfield,etal."Devicebasedintracardiacdelayoptimizationvs.echoinICDpatients(AcuteIEGMAV/PVandVVStudy)”EuropaceVol8Supp1July[abstract#6178].重症心衰起搏治疗进展69/82方法简单:仅需一键结果可靠:与超声测定值相关性高节约时间:60~90s完成AV及VV间期优化重症心衰起搏治疗进展70/82InSyncIII