血管瘤（整形外科）病历模版

血管瘤（整形外科）病历模版一般项目姓名：性别：□男□女性别中立：□是□否年龄：岁月出生孕周：周出生日期：年月日身份证号/出生证号：联系人姓名：与患者关系：联系电话：通讯地址：邮政编码：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：□患者本人□患儿父母□其他近亲属□其他知情人员陈述者可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠主诉：部位（皮损性质：红色斑块/蓝色肿块/丘疹/结节/弥漫性增生）发现月/年，伴/不伴（破溃/反复出血/疼痛/影响五官功能/肢体活动/美容需求）。现病史：患者于（出生时/出生后周/月龄/岁）无明显诱因发现部位出现（针尖大小红色斑点/淡红色平坦斑片/皮下质软肿块/蓝紫色隆起肿物），初始无疼痛、瘙痒、破溃、出血，无发热、乏力，无相应部位功能障碍，未予特殊检查及处理。皮损后续变化：出生后6个月内□皮损快速增大、增厚、颜色加深，生长速率快于身体发育速率□皮损与身体同步生长，无快速增生□皮损生长后逐渐缩小、颜色减淡□皮损大小无明显变化。截至入院时，皮损长径约cm，短径约cm，厚度约cm，累及范围：（具体描述：如左侧下唇全层，向内累及口腔黏膜，向外达唇周皮肤）。既往诊疗经过：□未接受过任何治疗□曾接受局部外用β受体阻滞剂治疗，疗程个月，治疗后皮损变化：（明显缩小/无变化/继续增生），无明显不良反应□曾接受口服普萘洛尔治疗，剂量mg/d，疗程个月，治疗后变化：，不良反应：□心动过缓□低血糖□消化道反应□无□曾接受脉冲染料激光治疗次，术后变化：，不良反应：□色素沉着□瘢痕□皮肤坏死□无□曾接受硬化剂注射治疗次，注射药物：（聚多卡醇/无水乙醇/博来霉素），术后变化：，不良反应：□局部坏死□神经损伤□无□曾接受手术切除治疗次，术后个月复发，复发皮损大小cm×cm□其他治疗：，疗效：。本次入院原因：近个月/周以来，患者出现□皮损快速增大，压迫周围组织□皮损反复破溃出血，不易愈合□皮损累及眶周，影响睁眼及视力□皮损累及口腔，影响进食及言语□四肢皮损导致肢体活动受限、肢体不对称增生□非手术治疗后残留皮肤松弛、瘢痕、组织增生过剩，影响外观□皮损性质不明，不除外恶性病变□患者及家属美容需求迫切，为求进一步整形外科手术治疗来我院，门诊以“部位血管瘤”收入院。患者自起病以来，精神，食欲，睡眠，大小便，体重较前（增加/减少/无变化）kg，无发热、盗汗，无关节疼痛，无凝血异常表现。既往史：既往身体健康状况：□良好□一般□差。系统性疾病史：高血压病年，规律服用药物，血压控制情况：□良好□一般□差；2型糖尿病年，血糖控制情况：□空腹血糖mmol/L，控制可□控制不佳；冠状动脉粥样硬化性心脏病年，心功能分级（NYHA）：级；脑血管疾病年，后遗症：；出血性疾病史：□无□有，具体疾病：，凝血功能异常情况：；自身免疫性疾病：□无□有，具体：；过敏性疾病：□无□有，过敏原：，发作表现：；传染性疾病史：□无□有，具体：。手术外伤史：□无□有，手术名称：，手术时间：年月，麻醉方式：，术后恢复情况：；外伤史：，受伤时间：，处理情况：，恢复情况：。输血史：□无□有，输血时间：年月，输血量：ml，输血反应：□无□有，具体表现：。药物过敏史：□无□有，过敏药物：，过敏表现：。预防接种史：□按国家计划规律接种□未按计划接种，遗漏：。个人史：■婴幼儿患者（≤14岁）：出生情况：□顺产□剖宫产，出生体重：kg，出生Apgar评分：1分钟分，5分钟分，生后喂养情况：□纯母乳喂养□混合喂养□配方奶喂养，生长发育情况：□大运动、语言、精细运动发育均符合同龄儿标准□发育落后于同龄儿，具体落后情况：。■儿童及成人患者（＞14岁）：出生地及长期居留地：，职业：，有无毒物、放射线、疫水疫区接触史：□无□有，具体：，烟酒嗜好：□无□吸烟年，支/日□饮酒年，ml/日。婚育月经史：女性：月经史：初潮岁，周期天，经期天，末次月经：年月日，经量：□多□中□少，痛经：□有□无，妊娠次，足月产次，流产次，早产次，死产次，配偶及子女身体健康状况：。男性：结婚年，配偶身体健康状况：，生育子女，子女身体健康状况：。家族史：父亲身体健康状况：□健康□患病，疾病名称：；母亲身体健康状况：□健康□患病，疾病名称：；兄弟姐妹人，身体健康状况：；子女人，身体健康状况：。家族中有无类似血管性疾病病史：□无□有，具体患病情况：；家族中有无遗传性疾病、先天性畸形、出血性疾病病史：□无□有，具体情况：。体格检查一般检查：T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重：kgBMI：kg/m²身高：cm一般状况：发育□正常□异常（落后/过度增生），营养□良好□中等□差，神志□清楚□嗜睡□烦躁，自主体位，查体□合作□不合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹，除专科所述皮损外，其余部位未见异常血管性皮损、肿物。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部：柔软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢关节活动度正常，双下肢无水肿，病理征阴性。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。肛门直肠及外生殖器：□未查□未见异常。专科检查（整形外科）：全身皮肤排查：全身除部位病变外，其余部位皮肤、皮下未见异常血管性病变、肿物。局部病变检查：病变部位：□头面部（额/颞/眶周/颧/面颊/鼻/唇/耳廓/颈）□躯干（胸/腹/腰/背）□上肢（肩/臂/肘/前臂/手）□下肢（髋/大腿/小腿/足）□会阴部，具体定位：，病变累及层次：□仅累及皮肤真皮层□累及皮下脂肪层□累及肌肉层□累及骨膜/骨组织□累及深部腔隙（眼眶/鼻腔/口腔/咽旁/纵隔/腹膜后），具体累及范围描述：。病变形态：□平坦红斑□隆起性斑块□分叶状实性肿块□弥漫性皮下增厚□结节状肿物□伴溃疡形成，溃疡大小：cm×cm，溃疡基底：□新鲜肉芽组织□坏死组织□脓性分泌物，溃疡边缘：。病变大小：体表投影长径cm，短径cm，病变最大厚度cm（经超声/查体测量），估算总体积cm³。病变颜色：□鲜红色□暗红色□淡红色□蓝紫色□青灰色□肤色，颜色均匀度：□均匀□不均匀。局部皮温：□与周围正常皮肤一致□高于周围正常皮肤□低于周围正常皮肤。质地：□柔软□中等硬度□质硬，压缩试验：□可完全压缩（放松后迅速恢复）□部分压缩□不可压缩，按压褪色试验：□完全褪色□部分褪色□不褪色，压力解除后恢复时间：秒。搏动及血管杂音：□可触及明显搏动□未触及搏动，局部听诊：□可闻及连续性血管杂音□未闻及血管杂音。病变边界：□边界清晰□边界不清，与周围组织粘连情况：□无粘连，活动度好□与皮肤粘连□与深部组织粘连，活动度差。功能评估：头面部病变：□睁眼正常，视力正常□患侧睁眼受限，眼睑下垂，视力（正常/下降）□张口正常，咬合正常□张口受限，咬合不对称□进食、言语正常□进食、言语受影响□呼吸通畅□呼吸道轻度受压。四肢病变：□关节活动正常□关节活动受限，具体：□同一水平肢体周径：患侧cm，健侧cm，差值cm□步态正常□步态异常□感觉正常□感觉减退。会阴部病变：□排尿、排便正常□排尿、排便受影响。局部继发改变：□皮肤破溃□活动性出血□局部感染□瘢痕形成□色素沉着□皮肤松弛下垂□过剩组织增生□局部骨骼变形□肢体不对称发育，具体描述：。健侧对照检查：健侧对应部位□未见异常□可见类似小病灶，大小cm×cm，性质：。辅助检查门诊/院前检查（检查时间：年月日）1.彩色多普勒超声（部位）：探及cm×cm×cm异常回声团块，边界，内部回声，CDFI：□探及丰富血流信号□中等血流信号□少量血流信号□无血流信号，病变侵及深度cm，与周围重要血管关系：，提示：符合血管瘤超声表现。2.磁共振平扫+增强（MRI，部位）：部位可见异常信号影，大小cm×cm×cm，T1WI呈信号，T2WI呈均匀高信号，增强扫描：□明显均匀强化□不均匀强化□轻度强化，病变累及（肌肉/神经/血管/骨/眶内容），边界，无远处转移征象，提示：部位血管瘤。3.CT平扫+增强（部位）：病变大小cm×cm，骨质（无异常/骨质吸收/骨质增生），增强后强化，提示：。4.实验室检查：血常规：WBC×10^9/L，RBC×10^12/L，Hbg/L，PLT×10^9/L；凝血功能：PTs，INR，APTTs，FIBg/L，D-Dmg/L；肝肾功能：ALTU/L，ASTU/L，Crμmol/L，BUNmmol/L，空腹血糖mmol/L；传染病筛查：乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性。5.既往病理检查：□外院活检病理，检查时间，结果：□婴幼儿血管瘤□先天性血管瘤（快速消退型/不消退型）□丛状血管瘤□毛细血管型血管瘤□混合型血管瘤，结果：。初步诊断（符合ISSVA2018版脉管异常分类，ICD-10编码）：1.部位（侧）型血管瘤（增生期婴幼儿血管瘤/消退期婴幼儿血管瘤/不消退型先天性血管瘤/毛细血管型血管瘤/混合型血管瘤/丛状血管瘤）D18.0012.合并症：□血管瘤伴溃疡形成□血管瘤伴出血□血管瘤伴局部感染□血管瘤伴功能障碍（睁眼受限/张口受限/肢体活动障碍）□术后残留外形缺损□瘢痕增生□Kasabach-Merritt综合征□鉴别诊断：1.静脉畸形（原海绵状血管瘤）：属于脉管畸形范畴，出生即存在，生长速率与身体发育同步，无自发性消退特点，内皮细胞无增殖，超声检查多为低回声，可压缩，血流信号不丰富，MRIT2WI呈明显高信号，本患者（出生后数月发病，半年内快速增生，超声提示丰富血流信号），可资鉴别，必要术后病理证实。2.鲜红斑痣：属于毛细血管畸形，出生即存在，终生不消退，表现为平坦的红色斑片，无隆起增厚，本患者病变（隆起增厚，快速增生），不符合，可鉴别。3.化脓性肉芽肿：多继发于局部外伤，表现为快速增大的红色出血性结节，常有反复破溃，病理表现为肉芽组织增生，无血管瘤典型的小叶状内皮细胞增殖结构，本患者无外伤诱因，病变范围较大，可鉴别，病理可明确。4.卡波西样血管内皮瘤：属于恶性血管肿瘤，多见于婴幼儿，常表现为快速增大的浸润性肿块，合并血小板减少、凝血功能异常（Kasabach-Merritt综合征），本患者□血小板计数正常，无明显凝血异常□血小板减少，需进一步病理鉴别。5.恶性黑色素瘤：多表现为黑色或棕褐色结节，生长迅速，边界不清，可有破溃出血，易发生淋巴结转移，本患者病变颜色，结合影像学检查，必要病理可明确鉴别。6.皮肤纤维瘤：为真皮良性结节，质硬，不可压缩，颜色多为棕褐色，超声无丰富血流信号，本患者病变，不符合，可鉴别。诊疗计划：1.完善术前相关检查：进一步复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片，评估全身情况，若病变累及深部组织，完善局部增强MRI明确病变范围及与周围重要血管神经的毗邻关系，排除手术禁忌证。2.多学科评估：组织整形外科、□口腔颌面外科□眼科□骨科□麻醉科多学科会诊，评估病变对功能的影响、手术切除范围、修复方案及手术风险，制定个性化治疗方案。3.治疗方案选择：（1）非手术治疗（适合：婴幼儿增生期血管瘤、病变范围过大无法一次性切除、全身情况无法耐受手术）：□口服普萘洛尔治疗，起始剂量1mg/kg/d，逐步加量至2mg/kg/d，分2次口服，监测心率、血压、血糖、电解质；□局部外用0.5%噻吗洛尔滴眼液湿敷，每日2次，每次30分钟，适合浅表性婴幼儿血管瘤；□脉冲染料激光治疗，适合浅表血管瘤术后残留红斑；□硬化剂注射治疗，适合局限型静脉型血管瘤，药物选用1%聚多卡醇。（2）手术治疗（适合：非手术治疗无效、病变残留、消退后遗留外形缺陷、影响功能、怀疑恶变、患者及家属要求手术）：择期行部位血管瘤切除术+整形修复术，根据病变大小、部位及周围皮肤条件选择修复方式：□病变范围小，直接切除分层缝合□病变范围中等，邻近皮瓣转移修复□病变范围大，一期皮肤组织扩张器置入，二期切除病变扩张皮瓣修复□大面积深部缺损，游离皮瓣移植修复□大面积浅表缺损，游离植皮修复□姑息性部分切除整形矫正，改善外形及功能。4.术前准备：若存在局部溃疡感染，予每日换药，根据药敏结果予抗感染治疗，感染控制后再行手术；术前备皮，标记病变范围及手术切口，预计出血量大于200ml者术前备血单位；术前禁食禁水按麻醉要求准备。5.术后管理：术后予预防感染、止血、对症支持治疗，定期换药，观察皮瓣/皮片血运情况，引流量少于10ml/日拔除引流管，术后早期功能锻炼，拆线后启动抗瘢痕治疗，长期随访观察复发情况。术前小结病历患者，性别，年龄，因“”入院，入院后查体生命体征平稳，全身一般检查未见明显异常，专科检查提示部位血管瘤，大小cm×cm，累及层次，合并，辅助检查提示病变范围明确，实验室检查未见明显手术禁忌。术前诊断：部位型血管瘤，合并。手术指征：1.血管瘤诊断明确，病变持续增生影响功能，非手术治疗无效/消退后遗留明显外形缺陷，患者及家属有明确手术治疗意愿；2.全身情况可耐受手术，无绝对手术禁忌。手术禁忌症：本患者无明确手术禁忌症。拟施手术名称：部位血管瘤切除术+修复术拟施麻醉方式：□局部浸润麻醉□基础+局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□全身麻醉手术注意事项：1.沿病变包膜外正常组织间隙分离，尽可能完整切除病变，减少残留复发；2.仔细分离保护周围重要血管、神经、器官，避免不可逆损伤；3.术中彻底止血，避免术后血肿形成影响皮瓣存活；4.修复过程严格遵循整形外科原则，兼顾外形重建与功能恢复，减少继发畸形；5.切除标本常规送石蜡病理检查，怀疑恶变者送术中冰冻病理检查明确性质。术前讨论记录讨论时间：年月日时讨论地点：整形外科医生办公室参加人员：主任医师，副主任医师，主治医师，住院医师，科会诊医师，麻醉医师讨论内容：住院医师汇报病历：患者基本情况、病史、体格检查、辅助检查结果，术前诊断明确，无手术禁忌，拟行手术，提请讨论。主治医师发言：结合患者病史、影像学检查，病变范围清晰，未累及重要大血管及神经，有明确手术指征，患者全身情况可耐受手术，同意拟施手术方案，术中注意仔细分离，避免损伤周围组织，彻底止血，术后密切观察皮瓣血运。副主任医师发言：本患者病变位于，毗邻重要结构，术前MRI已经明确边界，手术中要注意保护，修复方式选择局部皮瓣比游离植皮外形更优，供区可直接缝合，不会遗留明显瘢痕，同意手术方案，术前做好备血准备，预防术中大出血。主任医师总结：目前诊断明确，符合手术指征，无手术禁忌，同意择期行部位血管瘤切除+修复术，术前完善相关准备，术中严格操作，保护重要结构，彻底切除病变，术后做好并发症预防，本次讨论一致同意上述方案。讨论结论：诊断明确，无手术禁忌，择期行手术治疗。手术记录手术日期：年月日手术开始时间：时分手术结束时间：时分术前诊断：部位型血管瘤术后诊断：同术前手术名称：部位血管瘤切除术+修复术手术医师：第一助手：第二助手：麻醉医师：器械护士：巡回护士：麻醉方式：体位：手术经过：1.麻醉成功后，常规消毒术区皮肤，铺无菌巾单，术前再次核对病变范围，沿设计线标记切除范围及修复线。2.沿设计切口切开皮肤、皮下组织，沿血管瘤包膜外正常组织间隙钝性+锐性分离，可见病变组织呈（鲜红色分叶状/蓝紫色海绵状），分离过程中逐一结扎切断病变供血血管，仔细分离保护（面神经/腮腺导管/眶上神经/股动静脉等）重要结构，完整切除全部病变组织，切除标本大小cm×cm×cm，切面呈，送快速冰冻病理检查，冰冻结果回