血浆输血评估量表

血浆输血评估量表本量表适用于各级医疗机构临床医师、输血科医师对成人、儿童、新生儿新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆等各类血浆制品输注的全流程评估，涵盖输血决策、输注过程监测、输后疗效评价全环节，所有评分标准基于《中国临床输血指南（2022版）》、美国血库协会（AABB）2021年血浆输注临床实践指南、WHO2020年安全血浆输注规范制定，数据符合国内临床诊疗实际，可量化、可操作。本评估遵循“先排除禁忌、再量化评分、按分级决策、动态调整”的原则，第一步先明确输注禁忌证，存在任何一项禁忌证者直接判定为不推荐输注，禁忌证条目如下：1.存在明确的血浆输注过敏史，或IgA缺乏患者体内已检出抗IgA抗体，无特殊抢救需求者禁忌输注；2.无凝血功能障碍，单纯作为扩容制剂使用时禁忌输注；3.无凝血功能障碍，单纯用于纠正低蛋白血症时禁忌输注；4.无凝血功能异常，单纯用于促进创面愈合时禁忌输注；5.未符合ABO血型相容性输注规范者禁忌输注；6.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肝素诱导血小板减少症（HIT）无严重活动性出血时禁忌单纯输注血浆。一、输血前输注决策量化评估本部分为血浆输注的核心决策环节，总分范围0~54分，分为四个评估维度，具体评分标准如下：（一）凝血功能异常维度（总分最高20分）血浆的核心作用为补充凝血因子，纠正凝血功能障碍，本维度为决策基础，所有指标基于临床常用凝血检测设定：1.凝血酶原时间国际标准化比值（INR）：INR可准确反映外源性凝血通路凝血因子的活性水平，是临床最常用的凝血功能筛查指标：①INR＜1.5，凝血功能基本正常，无需补充凝血因子，计0分；②1.5≤INR＜2.0，轻度凝血功能异常，仅在高风险操作或出血时需考虑补充，计1分；③2.0≤INR＜3.0，中度凝血功能异常，出血风险明显升高，计3分；④INR≥3.0，重度凝血功能异常，自发性出血风险＞15%，计5分。2.活化部分凝血活酶时间（APTT）：反映内源性凝血通路凝血因子活性，评分标准：①APTT延长＜10s（相对于正常对照），内源性凝血功能正常，计0分；②10s≤APTT延长＜20s，轻度异常，计1分；③20s≤APTT延长＜30s，中度异常，计3分；④APTT延长≥30s，重度异常，计5分。3.纤维蛋白原（FIB）：FIB是凝血过程中的关键底物，也是大量出血时最早被消耗的凝血成分，评分标准：①FIB≥2.0g/L，满足正常凝血需求，计0分；②1.5g/L≤FIB＜2.0g/L，轻度降低，计1分；③1.0g/L≤FIB＜1.5g/L，中度降低，计3分；④FIB＜1.0g/L，重度降低，出血风险显著升高，计5分。4.特异性凝血因子活性检测（针对先天性凝血因子缺乏或肝病获得性凝血因子缺乏患者）：①凝血因子活性≥50%，满足凝血需求，计0分；②30%≤凝血因子活性＜50%，轻度缺乏，计1分；③10%≤凝血因子活性＜30%，中度缺乏，计3分；④凝血因子活性＜10%，重度缺乏，自发性出血风险高，计5分。（二）出血状态维度（总分最高8分）血浆输注的核心适应证是纠正凝血异常导致的出血，因此出血状态是重要评估维度，评分标准：1.出血严重程度：①无活动性出血，计0分；②轻度出血：仅表现为皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血，或手术/操作创面渗血＜5ml/h，无循环波动，计2分；③中度出血：24h失血量占总循环血容量的10%~20%，收缩压波动＜20mmHg，血红蛋白浓度较基线下降20~30g/L，无重要脏器功能损伤，计4分；④重度出血：24h失血量＞总循环血容量的20%，收缩压＜90mmHg或较基线下降＞40mmHg，血红蛋白较基线下降＞30g/L，或合并颅内出血、消化道大出血等重要脏器出血，计6分。2.出血控制情况：①已经通过局部止血、药物止血等处理完全控制出血，计0分；②出血未得到有效控制，仍存在持续活动性出血，计2分。（三）手术/有创操作相关维度（总分最高10分）针对无活动性出血，需要进行手术或有创操作的患者，评估凝血异常带来的术中术后出血风险，评分标准：1.操作出血风险分级：①低风险操作：包括外周静脉穿刺、皮肤小肿物切除、直径＜1cm的皮肤活检等操作，操作部位表浅，压迫止血容易，计0分；②中等风险操作：包括腹腔镜胆囊切除术、剖宫产术、四肢骨折内固定术、经皮肝穿刺活检、支气管镜活检等，操作范围较大，无法有效局部压迫止血，计2分；③高风险操作：包括开颅手术、心脏直视手术、大血管置换术、肝移植术、全髋关节置换术、前列腺切除术等，操作部位血供丰富，出血风险高，一旦出血后果严重，计4分。2.操作部位风险：①操作部位位于非重要腔隙，出血不会导致致命性压迫，计0分；②操作部位位于颅内、椎管内、眼内、纵隔等封闭重要腔隙，少量出血即可导致严重后果，计3分。3.操作紧迫性：①择期操作，可充分纠正凝血功能后再操作，计0分；②限期操作，需在数天内完成操作，计1分；③急诊操作，需立即开展操作，无法等待其他凝血纠正措施起效，计3分。（四）基础疾病与身体状态维度（总分最高16分）不同基础疾病对凝血功能的影响不同，患者本身的出血耐受能力不同，评分标准：1.肝功能Child-Pugh分级：肝功能异常是获得性凝血功能障碍最常见的原因，肝脏合成几乎所有凝血因子，因此：①Child-PughA级，肝功能基本正常，凝血因子合成基本正常，计0分；②Child-PughB级，肝功能中度损伤，凝血因子合成减少，计2分；③Child-PughC级，肝功能重度损伤，多数凝血因子合成显著不足，计4分。2.肾功能估算肾小球滤过率（eGFR）：肾功能不全可导致血小板功能异常、凝血因子代谢紊乱，出血风险升高：①eGFR≥60ml/(min·1.73m²)，肾功能正常，计0分；②30ml/(min·1.73m²)≤eGFR＜60ml/(min·1.73m²)，中度肾功能不全，计1分；③eGFR＜30ml/(min·1.73m²)，重度肾功能不全或尿毒症，计2分。3.既往出血史：既往出血史是预测当前出血风险的重要独立指标：①无自发性出血或操作后异常出血史，计0分；②有明确的自发性出血史或操作后异常大出血史，计2分。4.抗凝/抗血小板药物使用史：抗凝抗血小板药物会协同凝血因子缺乏加重出血风险：①未使用任何抗凝或抗血小板药物，计0分；②仅使用单一口服抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或预防剂量低分子肝素，计1分；③联合使用两种及以上抗血小板药物，或使用治疗剂量抗凝药物，或新型口服抗凝药物未完全代谢，计3分。5.基础血小板计数：血小板数量不足会协同凝血因子缺乏加重出血，是凝血功能的重要组成部分：①PLT≥100×10^9/L，血小板数量满足凝血需求，计0分；②50×10^9/L≤PLT＜100×10^9/L，轻度减少，计1分；③30×10^9/L≤PLT＜50×10^9/L，中度减少，计3分；④PLT＜30×10^9/L，重度减少，出血风险极高，计5分。（五）输血前评估总分计算与决策分级将四个维度得分相加得到总分，根据总分进行输注决策：1.总分≤10分：凝血异常程度轻，出血风险低，不推荐输注血浆，建议针对病因治疗，密切监测凝血功能变化；2.11分≤总分≤25分：存在中度凝血异常或出血风险，可考虑输注血浆，若为择期高风险操作，可先予以凝血酶原复合物等药物纠正，评估纠正效果后再决定是否输注；3.总分＞25分：存在重度凝血异常，合并活动性出血或急诊高风险操作，强烈推荐输注血浆，尽快纠正凝血功能障碍。（六）特殊人群评分校正规则针对新生儿、大量输血等特殊临床场景，需要对总分进行校正，校正后再进行决策：1.新生儿校正：新生儿正常凝血功能指标低于成人，因此评分时调整凝血功能指标阈值：INR＜1.7计0分，1.7≤INR＜2.2计1分，INR≥2.2计3分；FIB≥1.0g/L计0分，0.8g/L≤FIB＜1.0g/L计1分，FIB＜0.8g/L计5分，非DIC新生儿总分乘以0.9校正，新生儿弥散性血管内凝血（DIC）患者总分乘以1.2校正；2.大量输血校正：大量输血（24h输注红细胞≥10U或1h输注红细胞≥4U）患者存在持续凝血因子消耗与稀释性凝血功能障碍，总分乘以1.2校正，校正后得分＞20分即推荐输注；3.DIC校正：DIC患者存在持续凝血因子消耗，总分乘以1.15校正，合并活动性出血者额外加5分。二、输注过程动态风险评估量表血浆输注过程中需按规范进行动态监测，及时发现不良反应、容量负荷过重等风险，调整输注方案。本评估针对固定时点开展，评估时点设定为：输血前即刻、输血开始后15min（90%以上的严重输血不良反应发生于该时段）、输血过程中每30min（大量输血时每15min监测1次）、输血结束后即刻，共4个常规监测时点，特殊情况可随时增加监测频次。本评估分为三个维度，单次评估总分最高24分，具体评分标准如下：（一）不良反应相关维度（总分最高18分）涵盖常见的溶血性输血反应、过敏性输血反应、发热性非溶血性输血反应，评分标准：1.体温变化（相对于输血前基线）：①体温升高＜0.5℃，无其他不适，计0分；②0.5℃≤体温升高＜1℃，计1分；③体温升高≥1℃，计3分；2.血压变化（相对于输血前基线）：①收缩压波动＜20mmHg，舒张压波动＜10mmHg，计0分；②收缩压波动20~40mmHg，计1分；③收缩压下降≥40mmHg或升高≥60mmHg，计4分；3.呼吸与氧合：①呼吸频率（RR）＜20次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）≥95%，计0分；②20次/分≤RR＜30次/分，90%≤SpO2＜95%，计2分；③RR≥30次/分，SpO2＜90%，计5分；4.过敏临床表现：①无皮疹、瘙痒、水肿等过敏表现，计0分；②仅出现局限性皮肤皮疹、瘙痒，无其他不适，计1分；③出现全身性皮疹、血管神经性水肿，无呼吸循环异常，计3分；④出现支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克，计5分；5.出血倾向变化：①原有出血渗血未加重，无新发出血，计0分；②原有创面渗血较前增加，无新发部位出血，计1分；③出现新发多部位出血、血尿、消化道大出血等，计4分。（二）容量负荷相关维度（总分最高11分）老年患者、心功能不全患者、儿童患者输注血浆容易发生容量负荷过重，本维度动态评估容量状态，评分标准：1.中心静脉压（CVP，已留置中心静脉导管患者）：①CVP＜12cmH2O，容量正常，计0分；②12cmH2O≤CVP≤16cmH2O，容量轻度过负荷，计1分；③CVP＞16cmH2O，容量明显过负荷，计3分；2.体重变化（相对于输血前基线）：①体重增加＜1%，无容量潴留，计0分；②1%≤体重增加＜3%，轻度容量潴留，计1分；③体重增加≥3%，明显容量潴留，计3分；3.尿量：①尿量≥0.5ml/(kg·h)，肾功能正常，容量排泄正常，计0分；②0.3ml/(kg·h)≤尿量＜0.5ml/(kg·h)，尿量减少，计1分；③尿量＜0.3ml/(kg·h)，少尿，计2分；4.临床表现：①无呼吸困难，双肺呼吸音清，无啰音，计0分；②双肺底可闻及少量湿啰音，无端坐呼吸，计1分；③出现端坐呼吸，双肺满布湿啰音，咳粉红色泡沫痰，计3分。（三）凝血功能实时监测维度（仅针对大量输血、DIC等持续凝血消耗的患者，每2小时监测1次，总分最高4分）：1.INR变化（较输血前基线）：①INR较基线下降≥0.5，凝血功能改善，计0分；②INR较基线下降0.2~0.5，轻度改善，计1分；③INR下降＜0.2或较基线升高，无改善或加重，计2分；2.FIB变化（较输血前基线）：①FIB较基线升高≥0.5g/L，凝血底物补充充足，计0分；②FIB较基线升高0.2~0.5g/L，轻度改善，计1分；③FIB升高＜0.2g/L或较基线下降，无改善或加重，计2分。（四）输注过程评估决策每次监测后计算总分，根据总分调整输注方案：1.总分＜5分：无明显不良反应与风险，继续按原计划输注，常规完成监测即可；2.5分≤总分≤10分：存在轻度不良反应或容量负荷风险，立即减慢输注速度，每10分钟重复评估1次，若总分下降可继续输注，若总分持续升高立即停止输注；3.总分＞10分：存在严重不良反应或严重容量负荷过重，立即停止输注，保留静脉通路，予以对症处理（过敏予以肾上腺素、糖皮质激素，容量过负荷予以利尿、氧疗等），后续重新评估是否需要继续输注。三、输血后疗效与安全性再评估量表血浆输注完成后24~48h需要完成近期疗效评估，输后3个月、6个月、12个月完成远期安全性评估，用于评估输注效果，指导后续治疗决策，具体评分标准如下：（一）近期疗效评估（总分满分12分）1.出血控制情况：①活动性出血完全停止，生命体征平稳，24h内未再发出血，计4分；②出血较输注前明显减少，生命体征平稳，无需追加红细胞输注，计3分；③出血无明显变化，生命体征存在轻度波动，需要追加红细胞输注，计1分；④出血较输注前加重，生命体征不稳定，计0分；2.凝血功能改善情况：①所有凝血指标达到目标值（INR≤1.5，APTT延长＜10s，FIB≥1.5g/L），计4分；②仅一项凝血指标未达到目标值，计2分；③两项及以上凝血指标未达到目标值，计0分；3.安全性评估（输后24h内）：①无任何不良反应，或轻度不良反应（仅轻度发热、局限性皮疹）完全缓解，无后遗症，计2分；②中度不良反应（如全身皮疹、一过性血压下降）经处理后好转，无后遗症，计1分；③重度不良反应（过敏性休克、溶血反应、严重容量负荷过重）未完全缓解，或存在器官损伤，计0分；4.容量负荷评估：①无容量负荷过重临床表现，中心静脉压恢复至基线水平，计2分；②轻度容量负荷过重，经利尿后完全恢复，计1分；③重度容量负荷过重需要呼吸支持或血流动力学支持，计0分。（二）近期疗效分级1.10~12分：疗效优，凝血功能完全纠正，出血得到控制，无不良反应，无需再次输注血浆，继续针对病因治疗即可；2.6~9分：疗效良，出血得到部分控制，凝血功能部分改善，轻度不良反应已缓解，若后续仍有操作需求或出血风险，可再次评估后输注；3.＜6分：疗效差，出血未控制，凝血功能未改善，或发生严重不良反应，需重新完善病因检查，调整治疗方案，可选择凝血酶原复合物、冷沉淀、重组凝血因子等替代治疗，再次评估后决定是否输注血浆。（三）远期安全性评估（总分满分4分，输后3个月、6个月、12个月各评估1次）1.输血传播病原体检测：输后12个月检测乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷