血透内瘘护理查房范文模板

血透内瘘护理查房范文模板一、查房基本信息查房时间：2024年5月20日09:00-10:30查房地点：肾内科血液透析区示教室+3床病房主查人：肾内科副主任护师张XX（血管通路专科护士，从事血透护理18年，国家级血管通路培训证书持有者）参加人员：肾内科护士长李XX、血透责任护士4名、规培护士6名、进修护士3名查房主题：维持性血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的预防与规范化护理患者基本信息：患者王XX，男，58岁，因“慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病5期”维持性血液透析治疗4年，本次因“内瘘静脉端狭窄伴流量不足”入院调整通路，身高168cm，体重65kg，干体重63.5kg，透析频率每周3次，每次4小时，既往有高血压病史12年，规律服用氨氯地平控制血压，血糖、血脂控制达标，无吸烟史，无手术外伤史，无药物过敏史。二、责任护士汇报病例（一）内瘘基础情况患者为左前臂腕部自体桡动脉-头静脉端端吻合内瘘，2020年3月成型，使用4年，本次入院前常规内瘘评估：吻合口杂音减弱，触诊震颤减弱，透析时动脉端血流量仅能维持180-200ml/min，无法满足目标流量250ml/min的要求，静脉压升高至180-220mmHg（正常范围<150mmHg），透析后穿刺点压迫止血时间延长至25-30分钟（正常范围10-15分钟）。2024年5月18日行彩色多普勒超声评估：吻合口后头静脉内径2.1mm，狭窄段峰值流速320cm/s，狭窄近端流速110cm/s，狭窄率＞60%，肱动脉流量410ml/min（自体动静脉内瘘功能正常要求流量≥500ml/min，内径≥2.5mm），符合“自体动静脉内瘘流出道狭窄伴功能不良”诊断。（二）当前护理问题1.内瘘功能受损：血流量不足，影响透析充分性，患者近1个月尿素清除指数Kt/V值为1.12，低于达标值1.2，存在透析不充分风险。2.知识缺乏：患者对穿刺后压迫止血的方法、内瘘日常监测要点掌握不规范，既往自行增加压迫力度，存在内瘘受压闭塞风险。3.水肿风险：患者透析间期体重增长平均为3.2kg，占干体重的5.04%，超过干体重5%的限值，透析后脱水过多易导致内瘘低灌注，加重内瘘狭窄进展。4.焦虑情绪：患者担心内瘘闭塞后需要中心静脉置管或新建内瘘，对后续透析治疗存在顾虑，焦虑自评量表（SAS）评分56分，为轻度焦虑。（三）当前护理措施落实1.穿刺方案调整：采用区域穿刺法替代既往的定点穿刺，避开狭窄段，动脉穿刺点距离吻合口≥6cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点≥8cm，避免同一部位反复穿刺损伤血管壁，每次透析更换穿刺部位。2.血压管理：监测每日早中晚血压，控制收缩压在130-140mmHg，避免血压低于120/80mmHg导致内瘘低灌注，禁止在内瘘侧肢体测量血压。3.体重管理：指导患者控制透析间期体重增长不超过干体重的5%，本次住院后近两次透析间期体重增长分别为2.4kg、2.1kg，占干体重3.7%、3.3%，体重控制达标。4.健康宣教：每日指导患者触诊内瘘震颤3次，告知如果震颤消失、局部红肿疼痛立即就诊，指导患者进行内瘘侧肢体功能锻炼，每日握拳运动3组，每次10-15分钟。三、主查人专科体格检查与评估主查人带领全体护士到病房进行体格检查，按照规范流程评估内瘘：1.视诊：左前臂内瘘侧无红肿、破溃、静脉曲张，无明显肢端水肿，吻合口位于腕横纹上方2cm，头静脉走行清晰，皮肤无色素沉着与硬结，提示无反复穿刺导致的皮肤损伤。2.触诊：沿内瘘血管走行触摸震颤，吻合口处震颤弱，狭窄段（吻合口后3cm处）震颤增强，狭窄段远端震颤明显减弱，内瘘侧上肢肱动脉搏动正常，桡动脉搏动可，肢端血运良好，无发凉麻木表现，提示未出现远端肢体缺血。3.听诊：用听诊器沿血管走行听诊，吻合口处杂音低钝，狭窄段可闻及高调吹风样杂音，远端杂音减弱，符合超声提示的狭窄表现。4.流量复测：采用彩色多普勒超声现场复测肱动脉流量为420ml/min，仍低于功能达标值，确认内瘘功能不良诊断。体格检查后回到示教室，主查人结合患者情况，讲解自体动静脉内瘘的规范化评估要点：自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，我国维持性血液透析患者中，自体动静脉内瘘使用率约为87.6%，通畅率1年为80%-90%，5年为50%-60%，狭窄是最常见的并发症，占所有内瘘并发症的60%以上，早期评估、早期干预是维持内瘘通畅的核心。规范的内瘘评估要遵循“一看二摸三听四测”的流程：一看：看内瘘侧肢体有无水肿、皮肤发红、破溃、动脉瘤形成；二摸：沿血管走行触摸震颤，正常震颤为持续性，用力按压后震颤减弱，松开后立即恢复，若震颤消失提示血栓形成；三听：用听诊器听诊杂音，正常杂音为持续低调吹风样，狭窄处杂音高调，血栓形成后杂音消失；四测：测量肱动脉流量，结合超声测量血管内径，明确狭窄程度。四、专科护理知识点讲解（一）自体动静脉内瘘围透析期规范化护理1.透析前评估护理每次透析前必须完成内瘘评估，禁止直接穿刺未评估的内瘘。评估内容包括：询问患者近期内瘘有无异常、震颤是否正常，完成视触听体格检查，若发现异常及时通知医生行超声检查。对于合并高血压的患者，透析前收缩压低于130mmHg时要警惕低灌注，必要时调整透析间期降压药服用时间，避免透析前血压过低。本案例中患者既往习惯晨起服用降压药，透析当日降压药服用后收缩压最低至115/70mmHg，调整为透析结束后服用降压药后，透析前血压稳定在130-140/80-90mmHg，降低了内瘘低灌注风险。透析前还要做好穿刺区域皮肤准备，要求患者每日清洗内瘘侧皮肤，穿刺前用碘伏消毒2次，消毒范围直径≥10cm，避免皮肤感染导致血管内膜炎，加重狭窄。2.穿刺操作护理正确的穿刺方法是减少内瘘损伤、延长内瘘使用寿命的关键。目前推荐绳梯穿刺法和区域穿刺法，禁止频繁定点穿刺，定点穿刺会导致血管壁反复损伤，形成瘢痕和狭窄，文献报道，定点穿刺患者内瘘狭窄发生率是绳梯穿刺法的2.3倍。穿刺要点：①动脉穿刺点距离吻合口至少3cm以上，优先选择距离吻合口5cm以上，避免损伤吻合口，本案例中患者狭窄位于吻合口后3cm，因此动脉穿刺点选择距离吻合口6cm以上，避开狭窄区域；②动静脉穿刺点之间的距离至少要达到5cm以上，优先选择8cm以上，减少透析过程中血液再循环，保证透析充分性，血液再循环率每升高10%，Kt/V值下降约0.1，会直接影响透析效果；③穿刺角度选择30°-40°，斜面朝上进针，穿入血管后调整角度，沿血管走行进针1.5-2cm，固定稳妥，避免穿刺过程中反复穿刺血管后壁，导致血肿形成；④对于新启用的内瘘，要求内瘘成型后至少等待4-6周，最好8-12周成熟后再穿刺，内瘘成熟的标准为：静脉内径≥5mm，皮下深度<6mm，血流量≥500ml/min，避免过早穿刺损伤血管导致狭窄。3.透析后压迫止血护理压迫止血不当是导致内瘘狭窄、血栓形成的常见诱因，占内瘘闭塞原因的20%左右。规范压迫要点：①穿刺完成后，拔针时用1cm×1cm的无菌棉球对准穿刺点皮肤进针点和血管壁穿刺点，顺着血管走行压迫，不要用力揉搓，对于动脉穿刺点和静脉穿刺点分别压迫，不要两个穿刺点一起压迫；②压迫力度以穿刺点不出血且能触及内瘘震颤为准，禁止为了止血过度用力压迫，本案例患者既往自行加压压迫，导致内瘘长时间血流中断，是诱发狭窄进展的重要诱因；③压迫时间：一般患者动脉穿刺点压迫15-20分钟，静脉穿刺点压迫10-15分钟，凝血功能异常的患者可适当延长，压迫30分钟后必须松开放松血管，避免长时间缺血；④止血后用弹力绷带轻轻固定，要求固定后仍能触及震颤，透析结束后2小时逐渐松开弹力绷带，4小时可完全去除，夜间休息要避免内瘘侧肢体受压。（二）内瘘常见并发症的识别与护理干预1.内瘘狭窄内瘘狭窄定义为血管内径狭窄超过正常管径的50%，伴随血流量降低、透析流量不足、静脉压升高等临床表现，是最常见的并发症，危险因素包括：反复穿刺损伤血管内膜、糖尿病、高血压、高脂血症、压迫止血不当、低血压低灌注、自身血管条件差等。识别要点：①透析时动脉血流量不足，无法达到目标流量，反复调整体位后仍无改善；②静脉压持续升高超过150mmHg；③透析后止血时间延长超过20分钟；④体格检查震颤减弱、杂音高调；⑤超声提示狭窄率＞50%，流量＜500ml/min。护理干预：①对于轻度狭窄（狭窄率50%-70%，流量400-500ml/min），加强监测，指导患者正确压迫，控制血压血糖血脂，适当增加功能锻炼，每2周超声复查一次；②对于狭窄率＞70%或流量＜400ml/min，配合医生行经皮腔内血管成形术（PTA），术后24小时观察内瘘震颤，避免穿刺手术部位，术后24小时即可使用内瘘透析；③本案例患者狭窄率约65%，流量410ml/min，目前拟定保守观察，调整护理方案后监测流量变化，若进行性狭窄则安排PTA治疗。2.内瘘血栓形成内瘘血栓是内瘘丧失功能的首要原因，多继发于狭窄，诱因包括透析后低血压、脱水过多、压迫过度、高凝状态等，急性血栓形成后6小时内是溶栓取栓的黄金时间，超过24小时通畅率显著下降。识别要点：原有震颤杂音完全消失，内瘘侧局部轻度疼痛，无法达到透析流量，超声提示血管内血栓形成，血流中断。护理干预：①教会患者每日自行监测震颤，早发现早就诊，对于高危患者每天监测至少2次；②一旦发现血栓形成，立即通知医生，做好急诊干预准备，避免局部按摩导致血栓脱落；③干预后监测内瘘通畅情况，观察有无出血，调整抗凝方案。3.内瘘感染内瘘感染发生率约为1%-5%，自体动静脉内瘘感染率低于移植血管内瘘，主要诱因包括穿刺皮肤消毒不严格、穿刺部位血肿、患者皮肤清洁不到位、免疫力低下等。识别要点：局部皮肤红肿热痛，有脓性分泌物，严重者出现发热、寒战，血培养阳性。护理干预：①轻度感染局部加强换药，遵医嘱使用抗生素，暂停使用该部位穿刺；②重度感染切开引流，控制感染后重建内瘘；③日常护理指导患者保持内瘘皮肤清洁，透析前清洗皮肤，穿刺后24小时避免沾水，预防感染。4.动脉瘤形成动脉瘤多因长期定点穿刺导致血管壁薄弱，局部膨出形成，发生率约为5%-15%，直径超过3cm的动脉瘤容易出现血栓、破裂出血风险。识别要点：内瘘血管走行局部呈瘤样膨出，触诊血管壁薄弱，可触及震颤，超声可见局部血管扩张。护理干预：①小动脉瘤采用弹力绷带保护，避免碰撞，更换穿刺部位，避开动脉瘤；②大动脉瘤密切观察皮肤张力，若出现皮肤变薄、血栓形成，择期手术修复，日常避免按压动脉瘤，防止破裂。（三）内瘘居家自我护理指导维持性血液透析患者内瘘的长期通畅，核心在于患者的自我管理，研究显示，规范自我管理的患者内瘘5年通畅率比不规范管理患者高28%，责任护士要将健康教育落实到位，保证患者掌握要点：1.日常自我监测：要求患者每日早、晚各1次触诊内瘘震颤，用指腹沿血管走行触摸，若发现震颤减弱、消失，或者局部出现红肿疼痛，立即前往医院就诊，不要自行处理。本案例中患者既往每周仅监测1次，调整为每日2次监测，提高了风险识别能力。2.日常行为禁忌：①禁止在内瘘侧肢体测量血压、输液、抽血，避免血管损伤；②禁止在内瘘侧肢体提重物，不要提超过5kg的物体，避免长时间压迫内瘘；③睡觉时不要压迫内瘘侧肢体，不要将内瘘侧肢体放在身体下方；④穿衣时选择宽松的袖子，不要穿紧袖口的衣服，避免长时间压迫血管；⑤不要在内瘘侧肢体佩戴首饰、手表，减少局部压迫。3.体重与血压管理：指导患者控制透析间期体重增长不超过干体重的5%，最好控制在3%以内，避免透析过程中脱水过多导致低血压，诱发内瘘血栓形成。高血压患者合理调整降压药服用时间，透析当日避免透析前服用大剂量降压药，防止血压过低，一般建议收缩压控制在130-150mmHg区间，避免低于120mmHg。4.功能锻炼：内瘘成型后以及日常维持阶段，都要坚持功能锻炼，促进血管扩张，增厚血管壁，提高内瘘通畅率。具体方法：①术后1周伤口愈合后，开始进行握拳锻炼，每次握拳坚持10秒，然后放松10秒，重复10-15次为一组，每日3-4组；②日常可进行握力球锻炼，从1kg握力球开始，逐渐增加，每次15分钟，每日3次；③注意锻炼要循序渐进，不要过度劳累，不要用力过猛导致伤口撕裂。本案例患者既往未规律进行功能锻炼，目前已经开始每日3组握拳锻炼，每次15分钟，坚持锻炼可以促进侧支循环建立，改善内瘘流量。5.皮肤护理：保持内瘘侧皮肤清洁干燥，每次透析前用肥皂水清洗内瘘侧皮肤，减少皮肤表面细菌数量，降低感染风险。透析后穿刺部位压迫止血解除后，24小时内避免沾水，不要洗澡，防止穿刺点感染，如果局部出现瘙痒，不要用手抓挠，防止皮肤破溃感染，可以用碘伏轻轻擦拭止痒。五、针对本案例的护理问题讨论与方案调整全体参加查房人员针对本案例的护理问题进行讨论，规培护士提出：“患者目前内瘘流量不足，透析时动脉端负压高，容易出现抽吸导致内膜损伤，该怎么调整穿刺？”主查人解答：“首先要选择合适的穿刺针，对于流量不足的内瘘，选择16G穿刺针，不要使用15G大穿刺针，减少对流量的需求；其次穿刺的时候选择顺血流方向穿刺还是逆血流方向穿刺？其实两种方向都可以，只要穿刺点避开狭窄，保证血流量即可，本案例我们选择逆血流方向穿刺动脉端，有助于减少抽吸负压；另外透析过程中如果流量波动，不要频繁调整穿刺针位置，反复调整会增加血管内膜损伤，轻微流量不足可以适当降低透析目标流量至220-230ml/min，保证透析时间足够，Kt/V依然可以达标，后续择期干预狭窄后再恢复目标流量。”进修护士提出：“患者压迫止血时间延长，怎么平衡止血和内瘘压迫的问题？”主查人解答：“对于出血风险高、压迫时间长的患者，可以采用分次减压的方法，先压迫15分钟，然后稍微松开绷带减少压力，只要不出血就保持可以触及震颤的压力，再过10分钟再减压，既可以保证止血，又避免长时间完全压迫阻断血流；另外对于凝血功能正常的患者，不要用太长时间压迫，30分钟必须减压，即使少量渗血，也比内瘘闭塞的风险小，少量渗血可以用无菌纱布按压，调整压力即可，我们科室目前采用的明胶海绵压迫止血，对于止血困难的患者，明胶海绵可以减少压迫力度，降低内瘘闭塞风险，本案例我们已经给患者更换为明胶海绵压迫，目前止血时间缩短至18分钟，压力也可以维持在可触及震颤的水平。”讨论后，主查人带领全体护士针对本案例的护理方案进行优化调整，调整后护理方案如下：1.穿刺方案：采用绳梯式区域穿刺，每次更换穿刺点，动脉穿刺点距离吻合口≥6cm，避开狭窄段，选用16G穿刺针，目标透析流量调整为220ml/min，保证透析4小时，每周3次，监测Kt/V值，维持在1.2以上，每月复查超声评估狭窄变化。2.止血方案：采用明胶海绵定点压迫，压迫力度维持可触及内瘘震颤，压迫20分钟后第一次减压，30分钟后第二次减压，透析结束后3小时完全去除弹力绷带，指导患者压迫后不要自行增加压力，若有少量渗血及时告知护士处理。3.**血压体重管理：调整降压药服用时间为透析当日透析结束后服用，非透析日晨起服用，监测每日血压，维持收缩压130-140mmHg，指导患者低盐饮食，每日盐摄入量不超过3g，控制饮水，每日水分摄入量为前一日尿量加500m